劉 芳，肖 菲，陳 嬌

(棗莊市婦幼保健院 山東棗莊277102)

隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒尤其是低出生體重兒的存活率呈上升趨勢。而在早產(chǎn)兒救治期間，建立靜脈通路是救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，亦是新生兒重癥監(jiān)護病房的護理難點[1]。當前臍靜脈置管(UVC)[2]和經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)[3]的開展為低出生體重早產(chǎn)兒靜脈通路建立提供重要保障。PICC技術(shù)為低出生體重早產(chǎn)兒救治提供快速靜脈通路，但因患兒出生時血管隱匿、皮膚薄嫩等因素影響極易導致穿刺失敗，加上PICC長時間留置極易出現(xiàn)膿毒血癥、感染等不良事件，影響治療效果。低出生體重早產(chǎn)兒出生早期其臍靜脈管口直徑較大，可降低置管難度，且UVC技術(shù)臨床推薦其使用時限只有14 d，故UVC技術(shù)在患兒出生早期應(yīng)用效果較好。本研究探究UVC聯(lián)合PICC在低出生體重早產(chǎn)兒中的應(yīng)用效果，旨在為臨床低出生體重早產(chǎn)兒治療、護理提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日我院收治的低出生體重早產(chǎn)兒84例。納入標準：出生胎齡28～35周，且出生體重<2000 g；符合UVC和PICC置管要求；凝血功能正常；患兒家屬知情同意。排除標準：合并腹膜炎、菌血癥、臍炎等；需行外科手術(shù)；先天性心臟?。粐乐馗腥?。入院當天由責任醫(yī)生評估，無臍靜脈置管禁忌癥，適宜行臍靜脈置管43例納入觀察組，男23例、女20例，胎齡28～35(31.06±0.79)周，體重1027～1750(1381.27±36.15)g。因臍靜脈結(jié)扎位置過低、臍帶干結(jié)及先天性畸形等原因不宜行臍靜脈置管41例納入對照組，男21例、女20例，胎齡28～35(31.18±0.82)周；體重1035～1754(1393.51±37.05)g。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取留置針聯(lián)合PICC置管。行外周靜脈留置針給予輸液治療，留置針選用24 G密閉式靜脈留置針，由專業(yè)護理人員進行操作。2～3 d后拔除留置針，行PICC。PICC導管選用1.9 Fr PICC穿刺包，由具有PICC操作資格證的護理人員操作。置管完成后行胸部X線片確保導管頭端處在第4～6胸椎，行靜脈治療。護理方法：病情觀察、家屬健康教育；置管前輻射臺和暖箱進行紫外線消毒，持續(xù)1 h，并用消毒液徹底清洗，穿刺處以外的部位完全無菌布覆蓋，保障最大限度無菌屏障，并且擴大消毒范圍至患兒整個上肢；PICC護理需嚴格遵守無菌操作原則，PICC導管需每天用肝素生理鹽水進行沖管，若患兒體溫在38 ℃以上或穿刺處有炎癥等情況需拔除導管；PICC置管時穿刺次數(shù)應(yīng)在3次及以下，妥善固定以防非計劃性拔管，護理人員需不定時檢查導管情況，發(fā)現(xiàn)穿刺處發(fā)紅、患兒發(fā)熱時給予綜合評估后再決定導管是否需要拔除。

1.2.2 觀察組 給予UVC聯(lián)合PICC。UVC：患兒出生后48 h內(nèi)進行，臍靜脈導管選擇3.5 Fr一次性硅膠管，由新生兒科專業(yè)置管醫(yī)師進行操作，置管完成后行胸部X線片確保導管頭端處在膈肌上0.5～1.0 cm位置，然后連接輸液管道。UVC置管7～10 d后拔除，改為PICC。PICC置管操作及護理方法與對照組相同。在對照組基礎(chǔ)上給予UVC護理：UVC置管成功后，需對臍周皮膚(比敷貼平面面積大)進行生理鹽水清洗，待干后將敷貼貼好開始靜脈輸液，速度<1 ml/h，間隔8 h需用1～2 ml 生理鹽水進行脈沖式?jīng)_管，且敷貼需在置管24 h內(nèi)更換1次，更換時注意嚴格無菌操作，先消毒再用滅菌生理鹽水擦拭，待干后粘貼敷貼。

1.3 評價指標 ①比較兩組PICC一次穿刺成功率、非計劃性拔管率、留置時間。②比較兩組住院時間、達到足量喂養(yǎng)時間、恢復出生體重時間、低血糖(靜脈血血糖值<2.2 mmol/L即為低血糖)發(fā)生率。③比較兩組導管相關(guān)不良事件發(fā)生率，包括導管堵管、導管異位、靜脈炎、感染等。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括壞死性小腸結(jié)腸炎、膽汁淤積、視網(wǎng)膜病變、動脈導管未閉、顱內(nèi)出血、支氣管發(fā)育不良等。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC一次穿刺成功率、非計劃性拔管率、留置時間比較 見表1。

表1 兩組PICC一次穿刺成功率、非計劃性拔管率、留置時間比較

2.2 兩組住院時間、達到足量喂養(yǎng)時間、恢復出生體重時間、低血糖發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組住院時間、達到足量喂養(yǎng)時間、恢復出生體重時間、低血糖發(fā)生率比較

2.3 兩組導管相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組導管相關(guān)不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

低出生體重及早產(chǎn)為新生兒常見的死亡原因[4]。隨著多胎妊娠率增加及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，臨床低出生體重兒發(fā)生率日益增加，此類患兒可能存在神經(jīng)、智力等發(fā)育障礙，給患兒家庭及社會帶來極大壓力。UVC技術(shù)是低出生體重早產(chǎn)兒的“生命通道”，能夠進行藥物輸注、營養(yǎng)支持等救治工作[5]。但UVC只適合出生短期內(nèi)使用，應(yīng)用時間過長可引發(fā)感染，故需要其他輔助措施。PICC技術(shù)應(yīng)用于低出生體重早產(chǎn)兒可以避免留置針反復穿刺帶來的靜脈刺激與痛苦，減少長期輸注高濃度營養(yǎng)物質(zhì)對靜脈的損傷，預防靜脈炎發(fā)生[6-7]。因此，對低出生體重早產(chǎn)兒先采取UVC輸液，待UVC拔除后采取PICC輸液，可保障患兒治療的連續(xù)性和有效性，促進其康復。

新生兒出生2～3 d內(nèi)臍靜脈血管清晰可見，與外周靜脈相比臍靜脈的管壁更厚、管徑更粗，易實施置管操作，避免患兒外周靜脈反復穿刺帶來的痛苦及血管損傷，有助于后期PICC置管與維護[8]；同時擇優(yōu)選擇穿刺靜脈、擴大消毒范圍、綜合評估是否需要拔管等針對性護理措施有助于保護置管部位，延長留置時間。朱愛武等[9]報道，對早產(chǎn)兒應(yīng)用UVC聯(lián)合PICC效果較好，可以明顯縮短患兒住院時間，降低低血糖發(fā)生率。UVC聯(lián)合PICC進行靜脈輸液可以更好保證營養(yǎng)液均勻持續(xù)輸入患兒體內(nèi)，滿足患兒所需營養(yǎng)物質(zhì)供給，加速恢復至出生體重，促進胃腸道功能發(fā)育，縮短達到足量喂養(yǎng)時間和住院時間[10]。UVC聯(lián)合PICC可以保證靜脈輸液持續(xù)不間斷，促使患兒輸液速度更加平穩(wěn)，同時根據(jù)患兒實際情況調(diào)節(jié)輸液速度，從而有效控制患兒血糖，降低低血糖發(fā)生風險。護理人員對UVC和PICC管道進行針對性護理，擇優(yōu)選擇PICC穿刺靜脈，首選貴要靜脈，其后依次為肘正中靜脈及頭靜脈，提升送導管成功率；同時針對置管的薄弱環(huán)節(jié)進行持續(xù)護理措施改進，加強護理人員無菌操作及沖管意識，通過最大無菌屏障的建立、穿刺次數(shù)的有效控制、消毒部位的擴大等護理方式強化患兒穿刺部位的消毒及無菌，從而減少導管堵塞及患兒感染等導管不良事件的發(fā)生[11-12]。本研究結(jié)果顯示，兩組留置時間、住院時間、達到足量喂養(yǎng)時間、恢復出生體重時間、低血糖發(fā)生率、導管相關(guān)不良事件發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。與于新穎等[13]報道一致，提示兩組置管及護理方法均具有一定安全性。

綜上所述，對低出生體重早產(chǎn)兒應(yīng)用UVC聯(lián)合PICC效果較好，同時給予針對性護理可有效延長留置時間，降低導管相關(guān)不良事件發(fā)生率，促進早產(chǎn)兒盡快恢復，值得臨床推廣。