羅銀珍,李 青,郭偉偉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇昆山215300)

髖部骨折常見于65歲以上老年人群，發(fā)病率約為60%。術(shù)后譫妄(POD)是急性精神錯亂伴有認(rèn)知功能減退、注意力不集中、睡眠周期紊亂的短暫性腦綜合征，是老年髖部骨折術(shù)后常見并發(fā)癥之一，與手術(shù)創(chuàng)傷造成術(shù)后疼痛加重、低氧血癥、睡眠障礙或機(jī)體內(nèi)環(huán)境損傷等因素相關(guān)[1]。中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后譫妄因肝腎衰弱、精血虧盈，合并骨髓空虛、筋骨失氧所致，患者發(fā)病后久臥傷氣，久之元?dú)獯筇?，氣虛無力推至血液，血脈淤積，局部骨折疼痛致氣滯血瘀，二者交織引發(fā)情志異常。集束化護(hù)理干預(yù)是將一系列通過循證理論證實(shí)的護(hù)理措施歸納為集合體，以護(hù)理工作中的某一問題為依據(jù)，利用實(shí)證為患者提供最佳護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理措施的安全、高效[2]。將中醫(yī)護(hù)理理念與集束化護(hù)理干預(yù)相結(jié)合，可在預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后譫妄等并發(fā)癥方面發(fā)揮更好的效果。本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合集束化護(hù)理干預(yù)在老年髖部骨折術(shù)后譫妄中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年11月1日～2019年11月30日行髖部骨折手術(shù)的60例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為髖部骨折，且符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥65歲；③患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器官功能障礙者；②病理性骨折者；③精神異常或意識模糊者；④術(shù)前發(fā)生譫妄或存在精神系統(tǒng)疾?。虎菔中g(shù)時間>3 h；⑥長期服用鎮(zhèn)靜藥物者；⑦既往有異常麻醉手術(shù)恢復(fù)史者。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①入組后存在不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未根據(jù)研究方案進(jìn)行研究的病例；②入組后出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，無法繼續(xù)參與研究者；③受試者失訪、自行退出或未完成所有試驗(yàn)過程，影響療效判定結(jié)果。隨機(jī)分為研究組和對照組各30例。研究組男16例(53.33%)、女14例(46.67%)，年齡(69.72±7.01)歲；骨折部位：股骨粗隆15例(50.00%)，股骨頸15例(50.00%)；手術(shù)方法：內(nèi)固定14例(46.67%)，髖關(guān)節(jié)置換16例(53.33%)。對照組男15例(50.00%)、女15例(50.00%)，年齡(70.25±6.95)歲；骨折部位：股骨粗隆14例(46.67%)，股骨頸16例(53.33%)；手術(shù)方法：內(nèi)固定13例(43.33%)，髖關(guān)節(jié)置換17例(56.67%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理干預(yù)。包括術(shù)后生命體征監(jiān)測、手術(shù)環(huán)節(jié)管理、睡眠管理、病房環(huán)境管理、精神管理及譫妄藥物治療。采取常規(guī)全身麻醉方式，術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況適時給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，術(shù)后患者若發(fā)生譫妄，及時給予對癥治療。對活躍型譫妄患者，遵醫(yī)囑予患者基礎(chǔ)量2.5 mg奧氮平片，每日口服治療1次，根據(jù)實(shí)際用藥療效逐步加量，必要時遵醫(yī)囑加用錐體外系拮抗劑鹽酸苯海索片2 mg口服，每晚口服鎮(zhèn)靜劑阿普唑侖片0.4 mg或氯硝安定片0.5 mg。

1.2.2 研究組 采用中西醫(yī)結(jié)合集束化護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：①成立集束化護(hù)理干預(yù)小組。由西醫(yī)醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士組成干預(yù)小組，對組內(nèi)成員進(jìn)行疾病圍術(shù)期相關(guān)知識培訓(xùn)，了解術(shù)后譫妄發(fā)生危險因素，評估患者心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣、睡眠質(zhì)量及術(shù)后疼痛情況。②低氧血癥管理。術(shù)前根據(jù)患者貧血具體情況，遵醫(yī)囑給予患者輸注新鮮血漿或紅細(xì)胞，維持血紅蛋白值>80 g/L，對預(yù)計術(shù)中出血較多的患者加以相應(yīng)輸血治療，術(shù)后盡早復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果判斷是否需要輸血；采用祛痰藥物、霧化吸入及吸氧等方式，將患者術(shù)前血氧飽和度維持至> 95%。③手術(shù)環(huán)節(jié)管理?；颊呷朐?～3 d內(nèi)快速完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括影像學(xué)檢查、血糖與血壓控制，邀請相關(guān)科室會診評估手術(shù)風(fēng)險；采用微創(chuàng)術(shù)式，減少患者手術(shù)創(chuàng)傷；根據(jù)患者年齡、骨折部位及分型等確定術(shù)式，股骨頸骨折患者：年齡≤80歲，具有生活自理能力且能維持部分日常生活，采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡>80歲，采用雙極人工股骨頭置換術(shù)；股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用標(biāo)準(zhǔn)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療；股骨轉(zhuǎn)子下骨折采用加長PFNA治療。④西醫(yī)疼痛護(hù)理。采用以護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)生為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系(NBAS-APS)。具體方法如下：由麻醉醫(yī)生向護(hù)士培訓(xùn)講解疼痛相關(guān)知識，了解術(shù)后鎮(zhèn)痛的3個階段措施，責(zé)任護(hù)士評估患者術(shù)后疼痛情況，在手術(shù)結(jié)束后1、3、6、12、24 h，根據(jù)患者疼痛評估結(jié)果，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛護(hù)理措施，評價鎮(zhèn)痛效果及藥物反應(yīng)，針對術(shù)后疼痛情況進(jìn)行相關(guān)知識健康教育。⑤中醫(yī)疼痛護(hù)理。采用耳穴貼壓法，具體方法為：選取1～2組耳穴進(jìn)行探查，找出陽性反應(yīng)點(diǎn)，確定主輔穴位，耳部穴位取交感穴、神門穴、皮質(zhì)下穴，配穴選擇髖穴，使用75%乙醇棉球消毒，選用王不留行耳穴貼，左手手指托住耳廓，右手拿鑷子夾取耳穴貼，對準(zhǔn)穴位處緊貼壓住，并按揉1～2 min，力度由輕到重，患者感酸、麻、脹、痛、熱為宜，每日按壓3～5次，隔1～3 d更換1次，兩耳交替或同時貼壓。⑥功能鍛煉。鼓勵患者早期行股四頭肌收縮配合踝關(guān)節(jié)、足趾屈伸運(yùn)動，運(yùn)動幅度循序漸進(jìn)，每天2～3 h，時間可根據(jù)患者自身情況調(diào)整；予以患者彈性繃帶包扎，抬高患肢，防止下肢腫脹。⑦飲食護(hù)理。囑患者飲食以清淡、易消化為主，如粥、面條、牛奶、魚湯等，多進(jìn)含鈣豐富食物及維生素含量較高的蔬菜及水果，鼓勵患者多飲水，每日飲水量需保持>1500 ml；若患者食欲不振，輕者以山楂糕10～12 g與米100 g煮粥進(jìn)食，重者口服十一味保和丸、香砂養(yǎng)胃丸等；對進(jìn)食量少者需邀請營養(yǎng)科會診，根據(jù)患者每日需要量，采用口服方式進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。⑧睡眠護(hù)理。保證患者晝夜活動與規(guī)律休息，對白天與夜間睡眠紊亂者，實(shí)行睡眠限制措施，以促進(jìn)其睡眠與覺醒正常周期化，降低病室環(huán)境噪音，夜晚盡量熄燈，并將聲音控制在40 dB以下；每晚20:00給予雙足涌泉穴吳茱萸貼敷，以促進(jìn)患者睡眠。⑨心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，了解其煩躁、焦慮、悲觀或失眠等負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因，輕者可通過護(hù)理人員予患者開導(dǎo)進(jìn)行心理安慰；責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時與患者家屬溝通，使老年患者獲得來自家庭的支持與鼓勵。⑩中醫(yī)特色情志療法。采用“一對一”形式，雅樂應(yīng)臟：根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對五音及五臟的對應(yīng)關(guān)系，采用五行克規(guī)律選取音樂，每天定時播放，時間為30 min；健手經(jīng)絡(luò)拍打操：責(zé)任護(hù)士通過指導(dǎo)患者觀看視頻，學(xué)會健手經(jīng)絡(luò)拍打操，在護(hù)士或家屬督導(dǎo)下進(jìn)行每日的手部運(yùn)動。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后中醫(yī)癥狀積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中涉及氣滯血瘀、憂郁傷神相關(guān)中醫(yī)癥狀，對患者疼痛、腫脹、肢體萎軟、神志恍惚不安、悲憂善哭5類癥狀進(jìn)行評價。0分為無癥狀，1分為輕度癥狀，2分為中度癥狀,3分為重度癥狀。②比較兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)：采用癥狀自評量表(SCL-90)[4]對患者進(jìn)行評估，包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性9個方面，各項(xiàng)分值為1～5分，得分越高說明患者心理狀態(tài)越差。③比較兩組術(shù)后譫妄發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀積分評分比較 見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀積分評分比較(分，

2.2 兩組SCL-90評分比較 見表2。

表2 兩組SCL-90評分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1個月內(nèi)，研究組發(fā)生譫妄2例，發(fā)生率為6.67%；對照組發(fā)生譫妄8例，發(fā)生率為26.67%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

術(shù)后譫妄是一種急性腦綜合征，也是急性可逆性精神狀態(tài)改變，患者主要表現(xiàn)為注意力不集中、認(rèn)知功能減退、精神活動障礙、睡眠紊亂等癥狀。臨床研究表明，骨科術(shù)后發(fā)生術(shù)后譫妄風(fēng)險較大，尤其是老年髖部骨折術(shù)后患者[5]。術(shù)后譫妄不僅會對術(shù)后機(jī)體恢復(fù)造成負(fù)面影響，且加重患者不良情緒，提高并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，譫妄屬“顛狂癥”范疇，該癥元?dú)庖粫r無法上轉(zhuǎn)于腦髓，乃氣血凝滯腦氣，不接于臟腑氣所致。對此，本研究治療初期治療以活血化瘀、行氣止痛為主；治療中期，以和營生新、接骨續(xù)筋為原則，骨折后期因氣血耗損，常出現(xiàn)虛象，則以養(yǎng)血補(bǔ)氣、補(bǔ)益肝腎及續(xù)筋接骨之法為主。有研究指出，疼痛是導(dǎo)致術(shù)后譫妄產(chǎn)生的重要因素之一，及時有效干預(yù)患者疼痛能降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險[5]。集束化護(hù)理干預(yù)是集合一系列具有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理方法，處理臨床中面臨的難治疾患，主要目的為提高臨床醫(yī)療質(zhì)量，改善患者結(jié)局，為患者提供更有效護(hù)理服務(wù)。本研究采用集束化護(hù)理干預(yù)，以護(hù)理人員為先導(dǎo)，術(shù)前對患者予以早期篩查，對術(shù)后譫妄潛在風(fēng)險進(jìn)行準(zhǔn)確評估，針對患者存在的基礎(chǔ)疾病，及時通知醫(yī)生、麻醉醫(yī)生盡早介入，降低患者手術(shù)及麻醉風(fēng)險；另外，術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，實(shí)行多種護(hù)理措施直接干預(yù)譫妄發(fā)生發(fā)展過程。中醫(yī)指出，耳穴屬于耳部反應(yīng)點(diǎn)與刺激點(diǎn)，是耳廓附近分布的腧穴，當(dāng)軀體或內(nèi)臟發(fā)生疼痛時，耳廓局部會產(chǎn)生壓痛、結(jié)節(jié)等反應(yīng)，能通過經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)體液等直接反映至耳廓相應(yīng)穴位上，耳穴貼壓法可發(fā)揮疏通氣血、改善局部血供狀態(tài)等作用，且一定程度上起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與催眠效果。研究組患者在干預(yù)后1周時的疼痛、腫脹、肢體萎軟中醫(yī)癥狀積分低于同期對照組(P<0.05)，與汪財霞等[7]研究結(jié)果相符。

髖部骨折術(shù)后老年患者在POD狀態(tài)下，存在定向力、認(rèn)知、注意力與感知障礙，因此在開展心理干預(yù)時應(yīng)與患者積極溝通，偏向于對其所處環(huán)境與軀體因素的干預(yù)，對精神及心理因素給予重視，同時提升心理健康程度也是預(yù)防POD發(fā)生的重要因素[8]。另一方面，中醫(yī)認(rèn)為骨折常發(fā)生突然，患者無心理準(zhǔn)備，因此強(qiáng)烈的情感刺激使患者體內(nèi)氣血紊亂，臟腑氣機(jī)升降失常，引發(fā)氣滯血瘀，筋脈失于濡養(yǎng)，不利于筋骨愈合，加上術(shù)后長期臥床，合并功能障礙，易引發(fā)患者抑郁、失眠等負(fù)性情緒。本研究患者干預(yù)1周后SCL-90評分低于干預(yù)前，且研究組低于對照組(P<0.05)，與陳雪梅等[9]研究結(jié)果相符。西醫(yī)心理護(hù)理通過開展個體化心理干預(yù)，采用自我激勵等方式，幫助老年患者樹立疾病治療信心；中醫(yī)采用情志護(hù)理，借助語言開導(dǎo)、移情移性、情志制約等方式緩解患者負(fù)性情緒，其中健手經(jīng)絡(luò)拍打操、五行音樂療法無須借助儀器，簡單易學(xué)，患者更易接受并長期堅持，能有效緩解患者肝郁氣滯等癥狀。

綜上所述，老年髖部骨折術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合集束化護(hù)理干預(yù)，可有效緩解患者疾病癥狀，優(yōu)化其生活質(zhì)量與心理狀態(tài)，減少POD等多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。