徐 艷，吳 靜，王雪靜，蔡 娟

(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇揚州225001)

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)性治療，是肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)粘連、凍結(jié)肩等肩部疾病的主要治療方式，治療具有易恢復(fù)、創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)點，備受臨床醫(yī)生以及患者的青睞[1]。但手術(shù)過程中由于呼吸受到麻醉抑制，且側(cè)臥位時間過長，患者胸廓活動受限，導(dǎo)致呼吸運動減弱，增加血壓以及血氧的波動幅度，使腦組織受到損害，患者術(shù)后易發(fā)生認知功能障礙[2]。此外，手術(shù)麻醉降低患者基礎(chǔ)代謝功能，體溫出現(xiàn)異常，患者易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。且低溫時，患者麻醉藥物代謝時間、蘇醒時間延長，易加重術(shù)后認知功能障礙[3]。因此，肩關(guān)節(jié)手術(shù)中采取積極有效的體位管理以及保溫措施緩解患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、保持其正常的呼吸功能，對促進術(shù)后認知功能的恢復(fù)尤為重要[4]。沙灘椅體位是指患者上半身體位高于手術(shù)臺，為術(shù)者提供清晰視野，易于術(shù)者操作的仰臥體位，該體位能夠保持頭部不過度伸展以及扭曲，不僅滿足手術(shù)要求，且利于呼吸循環(huán)[5]。復(fù)合保溫護理沖氣式加溫毯、輸液加溫儀等一系列護理措施，可有效縮短患者蘇醒時間，減輕應(yīng)激反應(yīng)。為此，本文就應(yīng)用沙灘椅體位與復(fù)合保溫護理對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后認知的影響進行深入探究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年10月31日我院肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者80例作為研究對象。納入標準：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)CT或X線檢查及臨床診斷確診；擇期行單側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者；年齡40～70歲；患者知情同意并獲得醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：神經(jīng)血管損傷；存在骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)缺損；先天性肩關(guān)節(jié)畸形；肩關(guān)節(jié)血管及周圍皮膚破潰；肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮；合并其他部位骨折；存在嚴重并發(fā)癥；認知功能不全、溝通障礙；合并全身惡性腫瘤；凝血功能障礙。根據(jù)患者入院順序分為對照組和觀察組各40例。對照組男15例、女25例，年齡40～68(61.21±4.26)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～26(23.52±1.54)；血紅蛋白110～149(129.36±9.36)g/L；肩袖損傷12例，肩關(guān)節(jié)粘連14例，凍結(jié)肩9例，肩峰撞擊綜合征5例；手術(shù)時長120～180(149.36±7.32)min。觀察組男15例、女25例，年齡41～70(61.54±4.33)歲；BMI 19～25(22.87±1.24)；血紅蛋白108～142(127.23±8.07)g/L；肩袖損傷10例，肩關(guān)節(jié)粘連11例，凍結(jié)肩12例，肩峰撞擊綜合征57例；手術(shù)時長125～175(146.32±7.14)min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施沙灘椅體位干預(yù)。患者平臥，手術(shù)床上1/3處向上傾斜45°，下至足底抬高15°～20°，協(xié)助患者坐于手術(shù)床上1/3交界處，臀部保持臥位最低點，髖部屈曲80°～100°，屈膝20°～30°，并在腘窩處墊一軟枕，足部放置擋腳板穩(wěn)定身體，使患者肩部完全暴露在術(shù)者視線范圍內(nèi)[6]。用約束帶固定好患者下頜、額頭、腹部、膝蓋，患者頭部呈中立位，保持患側(cè)肢體呈游離狀態(tài)，健側(cè)上肢自然屈曲放置在腹部[7-8]。

1.2.2 觀察組 給予沙灘椅體位干預(yù)聯(lián)合復(fù)合保溫護理。①術(shù)前1 h用水暖毯對手術(shù)臺進行加溫預(yù)處理，密切監(jiān)測患者體溫，當體溫超過37.2 ℃，立即停止加熱[9-10]。②術(shù)中：患者入手術(shù)室后蓋好被子，保持體溫恒定并吸入升溫后的氧氣；將充氣升溫毯加熱至37～44 ℃，覆蓋至患者下肢，再用手術(shù)單做好全身覆蓋，啟動電源，調(diào)節(jié)恒溫42 ℃；利用多功能監(jiān)護儀溫度探頭持續(xù)測量患者鼻咽部，當鼻咽溫度>38 ℃時迅速將恒定溫度調(diào)整為39 ℃[11-12]；術(shù)中輸注的液體血制品等均放置在輸液加溫儀器內(nèi)升溫預(yù)處理，溫度設(shè)定37～38 ℃，并將沖洗液放置恒溫箱內(nèi)，溫度設(shè)定42～43 ℃，保證輸注液體及沖洗液與患者體溫一致[13]。③術(shù)后：全麻蘇醒期時患者平躺在平鋪棉質(zhì)床單的升溫毯上，溫度調(diào)節(jié)38～42 ℃，并密切監(jiān)測患者血氧飽和度[14]。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)激指標水平、呼吸力學(xué)指標及術(shù)后認知功能評分。手術(shù)應(yīng)激：采集患者靜脈血5 ml,檢測去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素水平(E)。呼吸力學(xué)：在體位擺放后，經(jīng)氣道旁路監(jiān)測氣道峰壓、胸肺順應(yīng)性以及氣道阻力，通氣10 min采集數(shù)據(jù)[15]，包括氣道峰壓(Peak)、胸肺順應(yīng)性(CT)、氣道阻力(Raw)。認知功能：采用簡易版精神狀態(tài)評價量表(MMSE)進行評價，由護士填寫。該量表包括定向力(10分)、注意力和計算力(5分)、記憶力(3分)、回憶能力(3分)、語言能力(9分)，總分0～30分，27～30分為認知功能正常，<27分表示存在認知功能障礙[16-17]。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激指標水平比較 見表1。

表1 兩組應(yīng)激指標水平比較

2.2 兩組呼吸力學(xué)指標比較 見表2。

表2 兩組呼吸力學(xué)指標比較

2.3 兩組術(shù)后認知功能評分比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后認知功能評分比較(分，

3 討論

術(shù)后認知功能障礙是指患者術(shù)前無精神異常，但在術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙的麻醉手術(shù)并發(fā)癥[18]。隨著微創(chuàng)技術(shù)水平的提高，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展，被廣泛應(yīng)用于肩部疾病診斷與治療中。該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點。但由于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者高齡、手術(shù)操作難度大、手術(shù)時間較長，患者易出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙等并發(fā)癥[19]。同時，全身麻醉作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響機體體溫的調(diào)節(jié)能力，且全身麻醉狀態(tài)下丘腦體溫冷反應(yīng)閾值迅速下降至34.5 ℃。導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫，機體對外界刺激更加敏感，延長術(shù)后蘇醒時間，加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。而應(yīng)激反應(yīng)是神經(jīng)分泌異常中的一種，當機體遭受外界刺激后，促使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素分泌增加，影響患者的代謝功能，導(dǎo)致蘇醒麻醉時間延長，加重術(shù)后知功能障礙程度，嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[20]。常規(guī)干預(yù)中沙灘椅體位雖然能夠滿足術(shù)后患側(cè)肢體自由活動的需求，避免由于重力作用促使上側(cè)肺部以及縱膈壓迫下側(cè)肺促使腹腔內(nèi)部容物上移，緩解活動受限的胸廓，提高胸肺順應(yīng)性，降低氣道阻力以及氣道峰壓，保證機體正常呼吸和循環(huán)。沙灘椅位肩關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后由仰臥位變?yōu)樽辉? min內(nèi)，因此實施有效的補救措施對提高患者術(shù)后認知具有積極意義。

復(fù)合保溫護理是從多角度采用多種保溫方式對手術(shù)患者實施保溫護理。復(fù)合保溫護理干預(yù)中充氣升溫能夠為患者營造熱環(huán)境，可通過高速熱風系統(tǒng)，迅速提高機體溫度，身體與充氣升溫毯之間形成熱空氣層，促進機體表面溫度向深層轉(zhuǎn)移，減少皮膚熱量的散失。術(shù)中輸入升溫處理的液體可防止機體熱量散失，避免發(fā)生低體溫。研究表明，室溫下大量沖洗液可迅速降低患者中心體溫，繼而引起寒戰(zhàn)、心率加快、耗氧量增加，導(dǎo)致肝臟功能代謝異常，機體對麻醉與鎮(zhèn)靜藥物的代謝減慢，增加麻醉風險。而沖洗液經(jīng)過輸液加溫儀器處理后使用，加溫后的沖洗液與患者體溫相差較小?？杀３謾C體散熱與產(chǎn)熱的動態(tài)平衡，穩(wěn)定其中心體溫。復(fù)合保溫措施可維持患者生理體溫，提高機體細胞活性，促進酶與蛋白相集合，加速麻醉藥物在體內(nèi)的代謝，縮減麻醉蘇醒時間，促進患者意識恢復(fù)，避免發(fā)生術(shù)后認知功能障礙。此外，復(fù)合保溫干預(yù)能夠減輕機體不良反應(yīng)和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)激指標水平、呼吸力學(xué)指標、術(shù)后認知功能評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明沙灘椅體位干預(yù)聯(lián)合復(fù)合保溫護理能夠降低手術(shù)應(yīng)激，改善呼吸指標，提高患者術(shù)后認知功能，值得臨床借鑒。