李晨陽(yáng)，高麗娜，丁雪彬，張麗麗

(鹽城市大豐人民醫(yī)院 江蘇鹽城 224100)

老年人是骨折的好發(fā)群體，骨折的發(fā)生嚴(yán)重影響其健康水平和生活質(zhì)量，臨床多采取手術(shù)復(fù)位治療骨折，以促進(jìn)其恢復(fù)肢體功能[1]。老年群體普遍身體素質(zhì)差，且大部分存在骨質(zhì)疏松癥，器官功能存在退行性病變趨勢(shì)，因此骨折復(fù)位術(shù)中易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、低體溫等并發(fā)癥[2]。術(shù)中低體溫的發(fā)生增加了切口感染、凝血功能障礙、心血管不良事件、延遲蘇醒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加之老年人自身體溫調(diào)節(jié)能力下降，極易受環(huán)境影響發(fā)生低體溫[3]。為減少老年骨折患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，本研究對(duì)老年骨折手術(shù)患者開展麻醉前預(yù)加溫聯(lián)合健肢保溫，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月1日～2020年7月31日我院80例擬行手術(shù)治療的老年骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為四肢骨折，具備骨折復(fù)位治療手術(shù)指征及麻醉指征且無(wú)禁忌證，對(duì)本研究知情同意并簽字確認(rèn)。按手術(shù)先后順序分為對(duì)照組和研究組各40例。對(duì)照組男22例、女18例，年齡60～79(68.71±2.46)歲；體重47～82(60.42±2.56)kg；體溫(36.48±0.46)℃。研究組男23例、女17例，年齡61～80(68.54±2.39)歲；體重48～80(60.93±2.64)kg；體溫(36.57±0.53)℃。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行麻醉訪視，了解其一般資料和病情，告知患者手術(shù)安排時(shí)間和手術(shù)流程，教會(huì)其術(shù)中配合方法，講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，以取得患者配合[4]；術(shù)中加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)及疼痛、不適的護(hù)理，患者入手術(shù)室前1 h，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度22～25 ℃，調(diào)節(jié)濕度45%～60%；入手術(shù)室后為患者連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)術(shù)中脈搏、無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等生命體征，麻醉誘導(dǎo)前20 min非術(shù)區(qū)持續(xù)覆蓋棉被保溫，術(shù)區(qū)常規(guī)覆蓋雙層手術(shù)單[5]。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開展麻醉前預(yù)加溫聯(lián)合健肢保溫。①麻醉前預(yù)加溫：術(shù)中需要的所有液體(包括靜脈輸入液體、術(shù)中沖洗液等)均于術(shù)前備齊，并采用恒溫箱加溫至37 ℃，以減少術(shù)中靜脈輸注或術(shù)區(qū)沖洗對(duì)患者的刺激，同時(shí)術(shù)中使用HOT LINE輸液加溫儀器對(duì)輸注液體加溫。②健肢保溫：麻醉誘導(dǎo)前20 min非術(shù)區(qū)覆蓋棉被，術(shù)區(qū)覆蓋雙層手術(shù)單外，同時(shí)應(yīng)用護(hù)臂墊包裹健側(cè)肢體(肩部使用肩墊)，術(shù)中應(yīng)用耳膜溫度計(jì)測(cè)量機(jī)體核心溫度。

1.3 觀察指標(biāo) ①定期采集患者的體溫?cái)?shù)據(jù)并記錄，觀察對(duì)比兩組患者手術(shù)30 min、手術(shù)60 min、術(shù)畢、術(shù)后30 min、術(shù)后60 min的體溫。②比較兩組患者手術(shù)前后血糖、皮質(zhì)醇差值[6]。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括寒戰(zhàn)、切口感染、凝血功能障礙、心血管不良事件、血液灌注不足、延遲蘇醒等。④比較兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分。采用生活質(zhì)量評(píng)估量表(SF-36)從心理、生理、社會(huì)功能3個(gè)維度評(píng)估患者的生活質(zhì)量，各維度滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后體溫比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后體溫比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后血糖、皮質(zhì)醇差值比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血糖、皮質(zhì)醇差值比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 老年骨折患者的生理學(xué)特點(diǎn) 老年人群常在跌倒、肢體突然扭轉(zhuǎn)等間接外力作用下，發(fā)生骨關(guān)節(jié)的強(qiáng)力外展或內(nèi)收，進(jìn)而引發(fā)骨折，表現(xiàn)為局部骨折部位的壓痛、疼痛、腫脹、肢體功能受限等情況，嚴(yán)重阻礙了患者的正常站立、行走等活動(dòng)[7-8]。老年人多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，因此患骨折的風(fēng)險(xiǎn)性也明顯升高。手術(shù)治療為老年骨折最主要的治療方法，但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作。老年骨折患者機(jī)體各項(xiàng)功能均存在下降趨勢(shì)，神經(jīng)、肌肉等組織活動(dòng)性也明顯降低，加之術(shù)前需禁飲食，術(shù)中維持動(dòng)態(tài)的體溫平衡對(duì)于維持機(jī)體穩(wěn)定性、促進(jìn)各項(xiàng)生理功能發(fā)揮正常作用具有十分重要的意義。而老年骨折患者由于機(jī)體對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受程度下降，在術(shù)中操作的影響下，極易出現(xiàn)呼吸淺慢、體溫下降等生理性變化[9-11]。

3.2 低體溫的發(fā)生機(jī)制及對(duì)手術(shù)安全性的影響 創(chuàng)傷所致低體溫的發(fā)生機(jī)制尚未研究明確，目前主要有“代謝衰竭假說(shuō)”和“休克代償假說(shuō)”兩種假說(shuō)，對(duì)低體溫的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了詮釋。其中代謝衰竭假說(shuō)認(rèn)為，創(chuàng)傷抑制階段機(jī)體的耗氧量明顯減少，體溫呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，在進(jìn)入反應(yīng)期后，機(jī)體代謝速度加快，產(chǎn)熱量進(jìn)一步增加，組織氧合也更充分，隨著組織氧傳遞能力的下降，一旦超過最大耐受范圍，則會(huì)迅速出現(xiàn)氧耗與產(chǎn)熱能力的下降，進(jìn)而導(dǎo)致低體溫[12]。休克代償假說(shuō)認(rèn)為，機(jī)體在低氧血癥或低血壓狀態(tài)下，下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞會(huì)代償性調(diào)節(jié)熱反應(yīng)閾值，導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法主動(dòng)激發(fā)自主性體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，引發(fā)低體溫。手術(shù)過程中無(wú)論是全身麻醉還是椎管內(nèi)麻醉，均可通過中樞與外周作用影響體溫調(diào)節(jié)，同時(shí)麻醉藥物的使用還會(huì)對(duì)血管收縮產(chǎn)生抑制作用，一旦遭受外界寒冷刺激、術(shù)中未加溫的沖洗液刺激或靜脈輸入低溫液體刺激時(shí)，血管無(wú)法反饋性收縮，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)熱量逐漸喪失[13]。此外麻醉藥物的使用對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，導(dǎo)致肌肉運(yùn)動(dòng)和張力降低，減少寒戰(zhàn)產(chǎn)生的熱量，對(duì)溫度感覺神經(jīng)傳入的阻滯作用，進(jìn)一步抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，機(jī)體對(duì)外界刺激的調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率達(dá)70%以上，手術(shù)類型、補(bǔ)液溫度、室溫、麻醉藥物對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制作用、暴露散熱等均為引起低體溫的重要因素[14]。老年骨折患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫，嚴(yán)重干擾手術(shù)正常運(yùn)行，且增加了寒戰(zhàn)、延遲蘇醒等諸多并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，采取有效措施預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，對(duì)于維持患者術(shù)中平穩(wěn)狀態(tài)，改善術(shù)中低體溫，保障手術(shù)安全具有重要作用。

3.3 麻醉前預(yù)加溫聯(lián)合健肢保溫在老年骨折患者中的應(yīng)用效果 棉被覆蓋為各類型手術(shù)中低體溫預(yù)防最主要的措施，在維持患者術(shù)中體溫恒定方面發(fā)揮了重要作用。但對(duì)于老年骨折患者而言，術(shù)中輸注液體、健側(cè)肢體保溫不到位，均可能增加低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。為進(jìn)一步提高老年骨折患者低體溫干預(yù)的有效性，本研究遵從循證護(hù)理理念，結(jié)合以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，將麻醉前預(yù)加溫聯(lián)合健肢保溫應(yīng)用于老年骨折患者中。老年患者身體機(jī)能逐步退化，神經(jīng)與肌肉的活動(dòng)性明顯減弱，在低代謝水平及麻醉影響下，機(jī)體產(chǎn)熱與能量分解過程極易受到影響，機(jī)體產(chǎn)熱能力與血液氧分壓均明顯降低，導(dǎo)致體溫呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。老年骨折患者術(shù)中無(wú)法避免肢體暴露，以往保溫意識(shí)不足，消毒術(shù)野范圍后，健側(cè)肢體僅覆蓋雙層手術(shù)單，難以達(dá)到保溫效果，采取科學(xué)有效措施加強(qiáng)術(shù)中保溫管理具有重要意義。本研究護(hù)理人員從兩個(gè)方面開展低體溫護(hù)理，包括麻醉前對(duì)靜脈輸入液體及術(shù)中沖洗液的加溫，術(shù)中輸液加溫儀器的使用等，以達(dá)到減少術(shù)中靜脈輸注或術(shù)區(qū)沖洗對(duì)患者的刺激作用。此外，術(shù)中還應(yīng)用了護(hù)臂墊，患者于麻醉誘導(dǎo)前20 min非術(shù)區(qū)覆蓋棉被保溫，術(shù)區(qū)覆蓋雙層手術(shù)單，并于術(shù)野消毒后用護(hù)臂墊充分包裹健側(cè)肢體，可以有效預(yù)防患者機(jī)體能量的喪失，術(shù)野消毒后對(duì)健側(cè)肢體的包裹不會(huì)對(duì)常規(guī)消毒、麻醉、手術(shù)過程產(chǎn)生影響，還在一定程度上避免了健側(cè)肢體體溫下降，有助于將體溫控制在正常、穩(wěn)定的水平。本研究結(jié)果表明，研究組患者手術(shù)30 min、手術(shù)60 min、術(shù)畢、術(shù)后30 min體溫水平高于對(duì)照組(P<0.05)，提示麻醉前預(yù)加溫聯(lián)合健肢保溫可有效保障老年骨折手術(shù)患者的體溫穩(wěn)定性，預(yù)防低體溫發(fā)生。研究組手術(shù)前后血糖、皮質(zhì)醇差值低于對(duì)照組(P<0.01)，提示聯(lián)合低體溫預(yù)防措施合理調(diào)控了術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，降低了溫度變化對(duì)患者產(chǎn)生的刺激作用，為保障手術(shù)安全打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。研究組并發(fā)癥率發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，提示聯(lián)合低體溫預(yù)防措施有效預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生的同時(shí)，進(jìn)一步降低了切口感染、寒戰(zhàn)、延遲蘇醒等低體溫所致并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極影響。分析原因：以往臨床多采用常溫液體進(jìn)行術(shù)中靜脈輸注、術(shù)區(qū)沖洗等操作，由于室溫明顯低于機(jī)體正常溫度，在其刺激下體內(nèi)酶類活性降低，細(xì)胞生理功能受到影響，機(jī)體免疫系統(tǒng)受到抑制，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，因此術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，不利于術(shù)后康復(fù)。由此可見，麻醉前預(yù)加溫聯(lián)合健肢保溫有利于維持術(shù)中體溫處于正常水平，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，將麻醉前預(yù)加溫聯(lián)合健肢保溫應(yīng)用于老年骨折手術(shù)患者中，可以有效改善術(shù)中低體溫，促使老年骨折患者術(shù)中處于平穩(wěn)狀態(tài)，減少手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)，保障手術(shù)安全。