周 陶，丁小容，李九群，楊宏宇，雷 靜，王雪嬌

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東深圳518036)

舌癌是臨床較常見的口腔頜面部惡性腫瘤之一，近年來由于人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，該病也呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)社會(huì)公共衛(wèi)生造成不利影響。目前，臨床治療舌癌的主要方法為舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)、同期舌缺損皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)等，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，患者需要較長的恢復(fù)時(shí)間，且會(huì)在不同程度上影響頭頸運(yùn)動(dòng)、吞咽及語言功能等，尤其以吞咽障礙為主，影響了患者的身心健康?？焖倏祻?fù)外科(Fast Track Sugery，F(xiàn)TS)理念目前已在多個(gè)國家臨床推廣使用，可實(shí)現(xiàn)加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要應(yīng)用于合并吞咽障礙的患者。為了使舌癌術(shù)后患者機(jī)體功能更快康復(fù)及改善預(yù)后，本研究將FTS理念聯(lián)合吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于舌癌術(shù)后患者，探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年6月30日我院收治的174例舌癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)、同期舌缺損皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)；術(shù)后無皮瓣危象表現(xiàn)且存活良好；年齡>18周歲；神志清楚，能理解和執(zhí)行研究者的簡單指令；患者及家屬知情同意本研究并簽署知情同意書；已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾病、頸椎病史；存在其他部位惡性腫瘤；合并重要臟器功能嚴(yán)重不全者；存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神疾?。恢型就顺黾芭R床資料不完整者。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各87例。實(shí)驗(yàn)組男52例(59.77%)、女35例(40.23%)，年齡(49.23±2.51)歲；受教育程度：小學(xué)及初中34例(39.08%)，高中及中專37例(42.53%)，大專及以上16例(18.39%)。對(duì)照組男50例(57.47%)、女37例(42.53%)，年齡(49.41±2.39)歲；受教育程度：小學(xué)及初中33例(37.93%)，高中及中專35例(40.23%)，大專及以上19例(21.84%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療及護(hù)理干預(yù)。術(shù)后1、3、7 d分別給予患者飲水試驗(yàn)，評(píng)估患者吞咽情況，若>3級(jí)者需遵醫(yī)囑留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食，若≥2級(jí)可指導(dǎo)患者屏住呼吸飲水，主動(dòng)指導(dǎo)患者服用少量溫水進(jìn)行吞咽動(dòng)作練習(xí)，具體措施為：頭后仰，將水倒入喉嚨，屏住呼吸，將水連續(xù)吞咽下去，直到吞完，并指導(dǎo)患者正確咳嗽，完成后再進(jìn)行1次吞咽訓(xùn)練，5次/d。給予患者常規(guī)營養(yǎng)支持、觀察病情、檢查口腔情況、基礎(chǔ)護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 采用FTS理念聯(lián)合吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)。

1.2.2.1 創(chuàng)建FTS干預(yù)團(tuán)隊(duì) 由經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)性強(qiáng)的口腔頜面外科護(hù)理人員、營養(yǎng)師及心理咨詢師成立團(tuán)隊(duì)，由研究者通過互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)患者情況及醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)與統(tǒng)籌、實(shí)施與統(tǒng)計(jì)；口腔頜面外科護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)術(shù)后氣道管理、康復(fù)訓(xùn)練等，心理咨詢師負(fù)責(zé)患者術(shù)后心理干預(yù)與疏導(dǎo)，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者術(shù)后營養(yǎng)健康管理。

1.2.2.2 培訓(xùn)及落實(shí)舌癌術(shù)后康復(fù)方案 團(tuán)隊(duì)成員均給予為期2周的FTS理念、吞咽運(yùn)動(dòng)等培訓(xùn)，共同收集臨床經(jīng)驗(yàn)、實(shí)際操作及注意事項(xiàng)等資料，討論與制定后續(xù)具體干預(yù)步驟，各司其職，按照康復(fù)任務(wù)要求互相指導(dǎo)，培訓(xùn)1周后開展座談會(huì)，共同討論自身心得，改正不正確的步驟措施，減少不必要環(huán)節(jié)的時(shí)間浪費(fèi)，培訓(xùn)結(jié)束后需進(jìn)行考核，不斷提升組員操作能力，以適應(yīng)后續(xù)康復(fù)方案的開展。

1.2.2.3 實(shí)施舌癌術(shù)后康復(fù)方案 ①心理疏導(dǎo)。術(shù)后主動(dòng)與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，并根據(jù)舌癌患者主要心理問題，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)、支持及鼓勵(lì)，對(duì)患者家屬進(jìn)行單獨(dú)心理輔導(dǎo)，告知家屬術(shù)后患者語言、吞咽障礙屬正常現(xiàn)象，經(jīng)術(shù)后干預(yù)可逐漸改善。②氣道管理。術(shù)后需保持患者氣管通暢，采用一次性氣管導(dǎo)管，并給予沐舒坦與生理鹽水混合，每2 h進(jìn)行1次氣管內(nèi)微量泵入，根據(jù)患者具體情況給予吸痰處理，盡可能減輕患者的痛苦。③吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。由口腔頜面外科護(hù)理人員為患者提供康復(fù)訓(xùn)練。a.氣道保護(hù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者掌握門德爾松吞咽法，由患者主動(dòng)或被動(dòng)保持喉部上抬數(shù)秒，并練習(xí)聲門上吞咽訓(xùn)練，指導(dǎo)患者深吸氣并屏住，飲入少量生理鹽水，吞咽2次左右，完成后由患者自主咳嗽，使其咽部滯留物清除干凈。b.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日3次，每次25下。下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：使患者盡量張口，后松弛；雙唇運(yùn)動(dòng)：圓唇、展唇、親嘴作響動(dòng)；頰部運(yùn)動(dòng)：囑鼓腮1 s，放松1 s，交替進(jìn)行；或鼓腮后用雙手輕拍頰部；舌主動(dòng)運(yùn)動(dòng):舌主動(dòng)前伸、后縮、上提、下壓、側(cè)送、輕掃口腔里外或吸吮棒棒糖。c.抗阻運(yùn)動(dòng)：每日2次，每次25下。吸管運(yùn)動(dòng)：適用于唇部閉合不全者；即患者用吸管進(jìn)行吸氣，堵住吸管的另一端，以增加吸氣阻力；唇部壓舌板運(yùn)動(dòng)：在雙唇間放置壓舌板，囑患者用力含住，護(hù)士用手外拉壓舌板，患者盡量含住壓舌板使其不被拉出，每次25組。d.語音功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者張口練輔音、元音，逐漸由單音節(jié)過渡到字、詞語短句。④營養(yǎng)管理。由組內(nèi)營養(yǎng)師對(duì)患者術(shù)后機(jī)體營養(yǎng)進(jìn)行管理，術(shù)后每日給予患者2次營養(yǎng)監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果給予其個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，包括每日所需蛋白質(zhì)、碳水化合物、微量元素及熱量等；采用MMASA評(píng)分量表評(píng)估患者吞咽情況，總分≥95分提示患者可經(jīng)口進(jìn)食，觀察患者第1次進(jìn)食情況；總分≤94分，囑患者暫禁飲食；配置袋裝增稠劑評(píng)估患者術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食吞咽反應(yīng)，分別用注射器抽取47、31、23 ml,放入3個(gè)杯子中，分別配制成糖漿、蛋羹、布丁3種不同稠度，觀察記錄患者反應(yīng)，包括嗆咳誤吸、有殘余及其他特殊情況，詳細(xì)情況記錄在?？圃u(píng)估表；根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者在不同時(shí)期提供營養(yǎng)充足的全流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食及咀嚼軟食，并在患者進(jìn)食期間密切關(guān)注患者情況，若有不良表現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行有效處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)效果[1]：采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估兩組干預(yù)7 d后的干預(yù)效果，其中洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果包括1級(jí)(飲溫水30 ml在5 s內(nèi)1次飲完，未出現(xiàn)嗆咳)，2級(jí)(1次飲完但>5 s或2次飲完，未出現(xiàn)嗆咳)，3級(jí)(1次飲完，明顯嗆咳)，4級(jí)(2次飲完，多次嗆咳)，5級(jí)(無法將水飲完，多次嗆咳)，1級(jí)表明顯效，2級(jí)表明好轉(zhuǎn)，3～5級(jí)表明無效。總有效率(%)=(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。②比較兩組吞咽功能情況：采用改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表(MMASA)評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前及隨訪干預(yù)后6個(gè)月吞咽功能恢復(fù)情況，包括表達(dá)性言語障礙、意識(shí)、呼吸、合作度、聽理解力及構(gòu)音障礙等12個(gè)項(xiàng)目，滿分為100分，得分越高表示患者吞咽功能越好。③比較兩組語音清晰度：在干預(yù)前及隨訪干預(yù)后6個(gè)月，按照“漢語語音清晰度測試表”語音清晰度主觀評(píng)價(jià)法，在其內(nèi)選擇30個(gè)漢字，由2名專業(yè)人員評(píng)聽患者發(fā)音情況，對(duì)清晰度平均值進(jìn)行計(jì)算，語音清晰度(%)=(念對(duì)字?jǐn)?shù)/字表總字?jǐn)?shù))×100.0%。④比較兩組生活質(zhì)量[2]：采用生活質(zhì)量臨床問卷(SF-36)比較干預(yù)前與干預(yù)后6個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括心理健康、生理職能、活力、情感職能、總體健康、社會(huì)功能、軀體疼痛等8個(gè)項(xiàng)目，滿分為100分，得分越高表示患者生活狀態(tài)越好。同時(shí)比較兩組患者干預(yù)前與干預(yù)后6個(gè)月體重。⑤比較兩組不良事件發(fā)生情況：包括誤吸、吸入性肺炎、惡心嘔吐、營養(yǎng)不良、傷口感染等。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后7 d洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后7 d洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后吞咽功能、語音清晰度比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后吞咽功能、語音清晰度比較

2.3 兩組干預(yù)前后體重、SF-36評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后體重、SF-36評(píng)分比較

2.4 兩組住院期間不良事件發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組住院期間不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 改善患者吞咽功能及語言功能 舌癌手術(shù)會(huì)使患者口腔正常吞咽結(jié)構(gòu)喪失，引發(fā)口腔運(yùn)動(dòng)、感覺功能減退。相關(guān)研究指出，舌癌手術(shù)切除是引起吞咽障礙的重要原因[3]。FTS理念是在2001年由國外外科醫(yī)生Kehlet提出，指在手術(shù)期間采用各種有效措施，減少患者身心痛苦及并發(fā)癥，以縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。本研究實(shí)驗(yàn)組治療總有效率、干預(yù)后MMASA評(píng)分、語音清晰度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明FTS理念聯(lián)合吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效改善患者術(shù)后吞咽及語言功能。吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種幫助或預(yù)防吞咽功能障礙現(xiàn)象的有效康復(fù)手段，通過在FTS理念上加強(qiáng)吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可提高干預(yù)措施的專業(yè)性與有序性，分階段對(duì)患者進(jìn)行吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，為其提供氣道保護(hù)訓(xùn)練、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及語言訓(xùn)練等，可有效增強(qiáng)患者舌體運(yùn)動(dòng)靈活性，重建患者的吞咽功能，加快其語言功能的恢復(fù)[4]。

3.2 提高舌癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)及生存質(zhì)量 Nobuhide等[5]研究證明，舌癌患者術(shù)后吞咽障礙會(huì)影響其經(jīng)口進(jìn)食與營養(yǎng)狀況。黃卓珊等[6]研究發(fā)現(xiàn)，早期吞咽訓(xùn)練可改善舌癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。舌癌患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙主要是由于手術(shù)涉及口底、頜骨及牙齦等結(jié)構(gòu)，會(huì)改變舌體寬度與長度，加上術(shù)后傷口疼痛、皮瓣活動(dòng)度受限等因素，會(huì)造成舌體運(yùn)動(dòng)受限，導(dǎo)致患者無法經(jīng)口進(jìn)食，而影響術(shù)后機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后體重、SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，與石志堅(jiān)等[9]研究結(jié)果相符。原因可能為：早期吞咽功能訓(xùn)練可提高患者吞咽反射靈活性，預(yù)防咽下肌群萎縮，并在FTS理念干預(yù)營養(yǎng)管理中，配置增稠劑評(píng)估患者吞咽狀態(tài)，為其提供個(gè)體化進(jìn)食食物選擇，保證患者活動(dòng)充足，改善其機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可增強(qiáng)患者配合度，有助于生活質(zhì)量的提升。

3.3 有效預(yù)防舌癌術(shù)后住院期間不良事件發(fā)生 有研究指出，舌癌術(shù)后患者由于受手術(shù)、心理等各種因素影響，引起吞咽功能障礙，會(huì)無法將食物安全有效地輸送到胃內(nèi)，使其無法經(jīng)口進(jìn)食，易引發(fā)吸入性肺炎、脫水及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[10]。因此，術(shù)后需及時(shí)給予舌癌患者安全有效的干預(yù)措施，以防止不良事件的發(fā)生，確保治療的安全性。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組住院期間不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說明FTS理念聯(lián)合吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效降低舌癌患者術(shù)后不良事件的發(fā)生。將FTS理念與吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，可為患者提供氣道管理、營養(yǎng)管理及康復(fù)訓(xùn)練，加上吞咽運(yùn)動(dòng)可改善舌癌患者術(shù)后吞咽功能，控制頸部水腫情況，預(yù)防血液及分泌物等進(jìn)入下呼吸道引發(fā)吸入性肺炎、窒息，且營養(yǎng)管理提供的飲食能完全滿足患者日常所需，可避免嗆咳情況發(fā)生；同時(shí)采用一次性氣管套管，可避免食物、胃液反流誤吸，避免住院期間發(fā)生不良事件，有效改善患者預(yù)后。

綜上所述，針對(duì)舌癌術(shù)后患者實(shí)施FTS理念聯(lián)合吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)措施效果滿意，值得臨床推廣及應(yīng)用。