曾 芳，孫 偉，何繼苗，趙 偉

(新沂市人民醫(yī)院 江蘇新沂221400)

體位擺放不當(dāng)會降低婦科腹腔鏡下手術(shù)治療效果，影響患者預(yù)后。目前，截石位是婦科腹腔鏡手術(shù)較普遍體位，為擴(kuò)大手術(shù)視野、便于手術(shù)操作，常將患者置于頭低足高截石位。腹腔鏡下子宮切除術(shù)時(shí)間長、支腿架使用不當(dāng)?shù)?，易引發(fā)患者腿部神經(jīng)、肌肉發(fā)生牽拉而致機(jī)體疼痛或麻木，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者下肢深靜脈血栓形成(DVT)、惡心嘔吐、眼瞼水腫、腿部筋膜及神經(jīng)損傷等，且該癥狀會隨手術(shù)時(shí)間延長而加重[1-2]。腹腔鏡子宮切除術(shù)作為侵入式手術(shù)方式，可引起機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)部分患者對腹腔鏡手術(shù)治療相關(guān)知識認(rèn)知度不高，在術(shù)前易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，若不能提供針對性護(hù)理干預(yù)措施,將降低患者治療期間的配合度，影響預(yù)后效果。本研究對循證護(hù)理聯(lián)合改良體位在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的臨床療效進(jìn)行研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年10月31日我院80例行腹腔鏡下子宮切除術(shù)治療的患者作為研究對象。隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。觀察組年齡41～75(55.2±15.6)歲；對照組年齡45～78(57.5±17.1)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前均知情同意，已簽署手術(shù)知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。包括健康教育、圍術(shù)期生命體征監(jiān)測等。

1.2.2 觀察組 采用循證護(hù)理聯(lián)合改良體位干預(yù)措施。具體方法如下：①組建循證護(hù)理小組。組員由1名主任護(hù)師、2名主管護(hù)師及4名護(hù)士組成，婦科護(hù)理工作年限均>4年，具備扎實(shí)的臨床護(hù)理技能和理論知識。②確定臨床循證護(hù)理問題。婦科腹腔鏡手術(shù)截石位術(shù)后常見并發(fā)癥(如DVT、惡心嘔吐、眼瞼水腫等)及圍術(shù)期接受婦科腹腔鏡手術(shù)患者的負(fù)性情緒，采取針對性的護(hù)理措施。③尋找循證理論支持。文獻(xiàn)檢索“婦科腹腔鏡”“子宮切除術(shù)”“并發(fā)癥”“護(hù)理”“焦慮抑郁”“心理護(hù)理”等關(guān)鍵詞，獲得外部科研證據(jù)支持。④制定護(hù)理計(jì)劃。依據(jù)科研證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)根據(jù)患者個(gè)體需求制定詳細(xì)的護(hù)理方案。⑤具體護(hù)理方案實(shí)施。a.DVT：術(shù)后DVT因素較多，CO2人工氣腹、麻醉藥物作用時(shí)間均可導(dǎo)致其發(fā)生，故術(shù)后應(yīng)立即移除下肢托架，囑患者1～2 h更換體位，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對無法完成體位更換的患者，由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行以確保下肢靜脈血液回流正常。飲食主要以清淡、低脂為主，防止便秘、久蹲引起血液回流障礙。b.尿潴留：術(shù)后合理使用鎮(zhèn)痛泵，加強(qiáng)訓(xùn)練膀胱排尿反射，同時(shí)訓(xùn)練盆底肌肉，以防拔除導(dǎo)尿管后發(fā)生尿潴留和尿路感染。c.惡心嘔吐：藥物、吸氧、焦慮等均會導(dǎo)致患者惡心嘔吐，術(shù)中麻醉藥物的合理應(yīng)用、減少患者負(fù)性情緒發(fā)生、適當(dāng)吸氧，以預(yù)防患者惡心嘔吐的發(fā)生。d.眼瞼水腫：頭低足高位增加了頭部靜脈回流阻力，眼部處于低水平位置，易形成結(jié)膜水腫，術(shù)中予患者貼眼貼，術(shù)后及時(shí)調(diào)整其體位，改善血流狀況，涂抹紅霉素眼膏緩解眼部水腫。e.血壓下降：術(shù)后及時(shí)改變患者體位，注意在改變雙腳體位時(shí)，應(yīng)緩慢進(jìn)行，以防體位變化過快導(dǎo)致患者血壓下降。f.壓力性損傷：截石位支架上附著保護(hù)層，增加患者的舒適度，減少醫(yī)療器械直接接觸而引起的壓力損害。心理護(hù)理：a.增進(jìn)交流，增強(qiáng)患者對醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)性。b.及時(shí)與患者及家屬溝通，結(jié)合患者家庭和社會背景實(shí)施個(gè)性化心理干預(yù)，術(shù)前對患者和家屬進(jìn)行細(xì)致的健康教育(疾病、手術(shù)過程、術(shù)后療效、存在的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥等情況)耐心解答患者及家屬的疑惑，講述成功案例，增強(qiáng)患者對治療的信心。c.可通過心理學(xué)方法對患者進(jìn)行心理正向干預(yù)(傾訴法、情緒轉(zhuǎn)移法)進(jìn)行圍術(shù)期心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)。d.幫助患者樹立積極的治療觀念。改良體位：在手術(shù)床上鋪海綿墊，拆除截石位兩側(cè)支架，患者取平臥位，雙腿叉開，呈“人”字，將自制的體位墊放置于患者大腿中下1/3處并固定，兩側(cè)腘窩墊海綿墊，膝關(guān)節(jié)屈曲呈150°，并抬高下肢15°，手術(shù)床取頭低足高位。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間。②比較兩組壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)：采用我院自制的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表對患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估,評估項(xiàng)目共6項(xiàng)，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、皮膚情況、手術(shù)體位、預(yù)計(jì)術(shù)中施加外力、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間，每項(xiàng)1～4分。特殊手術(shù)因素共3點(diǎn)，患者皮膚過敏、負(fù)重、消瘦加3分；控制性降壓、低溫麻醉加3分，其他每項(xiàng)加1分。評分10～11分為高危危險(xiǎn)，≥12分為非常危險(xiǎn)，分?jǐn)?shù)越高表明患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越高。③比較兩組術(shù)前2 d及術(shù)后2 d的焦慮及抑郁狀況：采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)對患者圍術(shù)期術(shù)前、術(shù)后心理狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)，評分越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：包括DVT、血壓下降、尿潴留、惡心嘔吐、眼瞼水腫；患者出現(xiàn)上述任意一種癥狀即計(jì)為1例并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生率(%)=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間比較

2.2 兩組壓力損傷風(fēng)險(xiǎn)評分比較 見表2。

表2 兩組壓力損傷風(fēng)險(xiǎn)評分比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)前2 d及術(shù)后2 d SAS、SDS評分比較 見表3。

表3 兩組術(shù)前2 d及術(shù)后2 d SAS、SDS評分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)是婦產(chǎn)科常見的手術(shù)方式之一，與傳統(tǒng)婦科手術(shù)方式相比，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)中出血量少及預(yù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，受婦科醫(yī)生及患者的認(rèn)可,逐漸成為婦科手術(shù)的主要方式[3]。但在腹腔鏡手術(shù)過程中，尤其是體位因素誘發(fā)的并發(fā)癥如DVT、尿潴留、眼部水腫、體位性血壓下降等，仍為婦科腹腔鏡手術(shù)無法避免的問題。因此，探討更為科學(xué)合理的腹腔鏡下子宮切除術(shù)護(hù)理干預(yù)措施仍是護(hù)理工作的重點(diǎn)。

循證護(hù)理措施是以科學(xué)、可信且具有價(jià)值的研究結(jié)果作為臨床護(hù)理實(shí)踐的依據(jù)，結(jié)合豐富的經(jīng)驗(yàn)開展相關(guān)護(hù)理工作；臨床上常根據(jù)患者的需求及臨床癥狀提出護(hù)理問題，通過收集權(quán)威資料，討論實(shí)施的可行性探索最佳護(hù)理方法。奚蘭花等[4]研究表明，循證護(hù)理能提高患者入院手術(shù)治療效果，保證患者生命質(zhì)量。本研究觀察組住院時(shí)間短于對照組(P<0.01)，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.01)，且術(shù)后排氣時(shí)間早于對照組(P<0.01)，與馬志敏等[5]研究結(jié)果相符。針對性的護(hù)理干預(yù)模式能有效縮短患者住院時(shí)間，降低就醫(yī)成本，節(jié)約醫(yī)療資源，提高術(shù)中及術(shù)后的治療效果?；颊叱Ｒ蜷L時(shí)間保持截石位而發(fā)生術(shù)后不良癥狀，萬方香[6]研究顯示，在婦科腹腔手術(shù)中，手術(shù)床骶骨的壓迫、醫(yī)療器械使用不規(guī)范、體位擺放不當(dāng)易引發(fā)患者壓力性損傷，針對其成因采取相應(yīng)護(hù)理措施,有助于患者預(yù)后。本研究兩組患者均未出現(xiàn)壓力損傷極高風(fēng)險(xiǎn)病例；觀察組壓力損傷危險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)小于對照組(P<0.05)，即循證護(hù)理能有效降低因體位導(dǎo)致的壓力性損傷。與張艷、曾燕等[7-8]研究結(jié)果相符，通過循證護(hù)理干預(yù)對患者接觸的醫(yī)療器械進(jìn)行適度處理及消毒，能有效降低醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷的風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)治療效果。接受婦科手術(shù)患者易產(chǎn)生生理和心理的不適，有研究表明，婦科手術(shù)中女性特征性器官受侵害或切除時(shí)，患者生理上常對手術(shù)表現(xiàn)出較差的耐受性,在受到創(chuàng)傷的同時(shí),會發(fā)生明顯的心理改變，易產(chǎn)生恐懼、懷疑、回避、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,有甚者抗拒治療以致無法完成后續(xù)治療[9]。本研究對觀察組術(shù)前2 d采取循證護(hù)理心理干預(yù)，對照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 d兩組患者SAS、SDS評分均下降，且術(shù)后2 d觀察組SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01)，與于美玲等[10]研究結(jié)果相符。根據(jù)患者的受教育及社會背景制定符合患者個(gè)性化的心理干預(yù)方案，在患者圍術(shù)期降低其對治療的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，患者的情感獲得認(rèn)同,醫(yī)護(hù)和家庭的支持使患者樹立康復(fù)信心，提高主動(dòng)治療的意愿，對預(yù)后起積極作用。婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥是護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，即循證護(hù)理能有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，在腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)中采用循證護(hù)理干預(yù)聯(lián)合改良體位，能對潛在問題進(jìn)行預(yù)防性處理，縮短患者住院時(shí)間，提高手術(shù)臨床效果，較好地降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者不良情緒，值得臨床推廣。