龍艷玲，譚玲玲，靳晨曉，唐 雯，黃國容

(1.南華大學附屬第二醫(yī)院 湖南衡陽421001；2.南華大學護理學院)

糖尿病是以慢性高血糖為特征的一組代謝性、終身性疾病[1]，已成為21世紀最具有挑戰(zhàn)、最嚴重的公共健康問題之一[2]。目前我國的糖尿病人數(shù)為1.14億，其中2型糖尿病患者人數(shù)為90%～95%。糖尿病的治療控制效果除了與醫(yī)療技術(shù)、藥物應用相關外，還與患者的自我管理行為密切相關。行為改變模式(BCW)是Michie在2011年最先提出來的，指在全面系統(tǒng)回顧的基礎上采用分類法來描述和發(fā)展與健康有關的干預行為。該模型由COM-B[Capability(C)、Opportunity(O)、Motivation(M)、Behavior(B)]模型發(fā)展而來，旨在強調(diào)從行為入手，幫助分析問題，設計干預措施。在BCW理論模型中，行為的來源由能力、機會、動機三大模塊構(gòu)成；干預功能主要通過教育、說服、激勵、強制、培訓、限制、環(huán)境重建、建模、實現(xiàn)來完成。目前，基于BCW理論模型設計的健康干預已被廣泛應用。有研究表明，使用BCW理論模型設計開展干預措施，能有效提升個人的健康行為，提升生活質(zhì)量[3]。本研究將該理論應用于2型糖尿病患者的健康教育中，探討其對患者自我管理行為的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 嚴格按照納排標準選取2019年6月1日～8月31日衡陽市某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科80例2型糖尿病患者。納入標準：①符合2型糖尿病診斷標準；②無其他嚴重心、肺功能障礙者；③意識清楚，有理解能力，無溝通障礙者；④知情同意，自愿參加本研究，且能保證順利完成培訓者。排除標準：①精神障礙者；②不能如期參加培訓或中途退出者。根據(jù)入院時間順序?qū)⒒颊邚?～80編號，奇數(shù)納入對照組40例，偶數(shù)納入觀察組40例。對照組男16例、女24例，年齡(58.72±7.52)歲；病程(6.92±4.80)年。觀察組男23例、女17例，年齡(56.00±10.33)歲；病程(5.32±5.02)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施科室常規(guī)糖尿病健康教育。

1.2.2 觀察組 實施基于BCW理論的健康教育。①成立糖尿病健康教育小組：由1名內(nèi)分泌科專科醫(yī)生、2名內(nèi)分泌科?？谱o士、2名護師組成，小組成員對健康教育內(nèi)容均已熟練掌握。②制定干預方案：基于BCW理論三大行為影響來源(能力、機會、動機)選擇合適的九大干預功能(教育、說服、激勵、強制、培訓、限制、環(huán)境重建、建模、實現(xiàn))，具體見表1。③實施干預：a.入院第1天。建立患者檔案及微信交流群(患者及家屬均可)，發(fā)放問卷調(diào)查，了解其自我管理行為現(xiàn)狀，進行面對面溝通交流，分析其潛在的可改變行為，提供指導，并發(fā)放健康教育手冊，為其樹立信念與目標，形成自我管理行為改變的動機。b.住院期間(入院第2天～出院前1 d)。根據(jù)其自我管理行為現(xiàn)狀，提供相應知識指導(飲食、運動、用藥、足部觀察與護理、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥的預防)等，用于提升其自身能力，健康教育時邀請家屬一起參與，提供家庭支持，促進患者樹立信心，可有助于改善患者自我管理行為[4-5]。c.出院前1 d。評估健康教育效果，強化薄弱部分，進而增強自我管理行為能力與動機(C+M)。d.出院后第1、2、3周。定期通過微信群發(fā)放糖尿病相關知識或使用電話進行回訪，了解出院后自我管理行為狀態(tài)，給予電話或微信答疑。e.出院后第4周。舉辦糖尿病患者經(jīng)驗分享沙龍，邀請患者及家屬共同參與，由自我管理行為控制良好的患者進行經(jīng)驗分享，專家現(xiàn)場解疑，通過提供經(jīng)驗分享平臺，為患者實現(xiàn)良好的自我管理行為提供機會。

表1 基于BCW理論的糖尿病健康教育方案

1.3 評價指標 采用由Hurley等[6]編制,萬巧琴[7]修訂的2 型糖尿病自我管理行為量表。該量表包括飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵囑用藥、血糖監(jiān)測、足部護理、預防及處理高低血糖6個維度，26個條目，采用Likert 5級評分。此量表的 Cronbach's α系數(shù)為 0.87,結(jié)構(gòu)效度為 0.68，具有良好的信效度。由于各維度所包含的條目數(shù)不同，通過得分指標比較不同維度之間的得分，得分指標=(實際得分/此維度總分)×100，并規(guī)定得分指標<60分為差，60～80分為中等水平，>80分為良好。采用現(xiàn)場問卷調(diào)查、電話或門診回訪等形式，分別于干預前、干預后1個月、干預后3個月進行調(diào)查，比較兩組患者的自我管理行為評分。

2 結(jié)果

兩組患者干預前后自我管理行為評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后自我管理行為評分比較(分，

續(xù)表

3 討論

自我管理是指患者能夠長期有效地管理自己的行為來控制疾病的能力，強調(diào)發(fā)揮患者的主觀能動性，提高自身管理能力[8]。近年來，國內(nèi)外研究不斷探討優(yōu)化糖尿病的防治措施，也越來越重視自我管理在糖尿病防治中的作用，而糖尿病健康教育被證實是較有效提高自我管理能力的途徑[9-11]。目前，糖尿病健康教育方式多種多樣，但以BCW為理論框架的糖尿病健康教育報道較少。BCW理論強調(diào)從行為入手，分析影響因素，進行針對性干預。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后3個月自我管理行為評分從干預前的低水平(57.50±18.47)分提升到中等水平(72.85±5.54)分，且效果優(yōu)于對照組(P<0.01)，說明在2型糖尿病患者中應用基于BCW理論的健康教育效果優(yōu)于常規(guī)的健康教育，能有效提升患者的自我管理行為能力，可為糖尿病健康教育的新型方式提供依據(jù)。

研究結(jié)果顯示，干預前兩組患者的自我管理行為各維度中得分最高的是遵囑用藥，屬于中等水平，表明大部分患者在服藥依從性方面相對較好，與李毅琳等[12]研究結(jié)果一致。這與大部分患者缺乏系統(tǒng)糖尿病知識，對糖尿病控制水平評價主要依靠血糖監(jiān)測值有關，而服藥相對來說是見效快、方便易行的一項最有效措施。干預3個月，觀察組在遵囑用藥評分從干預前的中等水平(74.42±19.36)分提升到良好水平(82.37±12.35)分，且效果優(yōu)于對照組(P<0.01)，說明基于BCW理論的健康教育能進一步提升2型糖尿病患者的服藥依從性。經(jīng)過內(nèi)泌科醫(yī)護人員的一對一針對性行為干預與指導，讓患者與家屬對用藥知識有了更深的認識與了解，能更好預防或處理藥物的不良反應，減少了服藥恐懼與不安感，增強疾病治療信心。干預前兩組患者的自我管理行為各維度中得分最低的是血糖監(jiān)測，表明大部分患者在血糖監(jiān)測方面依從性差。這可能與血糖監(jiān)測技術(shù)的掌握程度、血糖儀及試紙的經(jīng)濟成本、長期監(jiān)測帶來的手指不適及血糖值不理想有關。本研究以BCW為理論框架構(gòu)建糖尿病健康教育，通過不斷引導、激勵，讓患者及家屬正確理解血糖監(jiān)測的意義，獲取家庭支持，糖尿病健康教育小組成員及時給予血糖監(jiān)測技術(shù)方法指導。干預后3個月觀察組血糖監(jiān)測評分從干預前的低水平(46.25±18.25)分提升到中等水平(66.25±9.18)分，且效果優(yōu)于對照組(P<0.01)，說明基于BCW理論的健康教育有能效提升2型糖尿病患者的血糖監(jiān)測依從性。

血糖管理在糖尿病管控效果中尤為重要，血糖過高、過低均會對機體產(chǎn)生一定的危害，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[13-14]。本研究通過以BCW為理論框架構(gòu)建的糖尿病健康教育，不斷強化患者和家屬對糖尿病并發(fā)癥的認識，了解并發(fā)癥的危害，適時給予案例引導，讓患者和家屬能夠更真切地意識到并發(fā)癥的不良影響，正確認識血糖變化對機體產(chǎn)生的預警作用，樹立自身積極預防的信心。觀察組干預后3個月的預防及處理高低血糖評分從干預前的低水平(57.50±18.47)分提升到中等水平(78.00±9.04)分，且效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明基于BCW理論的健康教育有能效改善2型糖尿病患者的并發(fā)癥預防管理能力，有助于提高患者的生活質(zhì)量，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

通過構(gòu)建以BCW為理論框架的糖尿病健康教育能有效改善2型糖尿病患者的自我管理行為，尤其在用藥管理、血糖監(jiān)測、預防并發(fā)癥方面效果較為顯著，有一定的臨床應用價值。本研究的不足之處在于干預后的效果觀察時間較短，需在之后的研究中適當延長，以便能更好觀察到長期應用的效果。