胡 暉，王 萍，王麗萍

(1.東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院 廣東東莞523142；2.廣東醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》中定義：指為老年人提供生活照料、膳食、康復(fù)、護(hù)理、醫(yī)療保健等綜合性服務(wù)的各類(lèi)組織[1]。截止2020年第一季度，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)已達(dá)34729個(gè)，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求還在不斷增加。相比較社區(qū)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是為年齡偏大、疾病狀況復(fù)雜、認(rèn)知功能減退的老年人提供復(fù)雜護(hù)理，與壓力性損傷、跌倒、藥物治療、使用物理約束和感染控制有關(guān)的不良事件發(fā)生率居高不下[2-4]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)直接影響入住老年人生命安全，既往研究側(cè)重于老年人對(duì)安全照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知現(xiàn)狀及影響因素[5]，缺乏深入的質(zhì)性研究。本研究采用現(xiàn)象學(xué)方法探究養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)照護(hù)安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，為進(jìn)一步提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管控提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年3月～5月采用目的抽樣法選取東莞市4家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(3家公立、1家民營(yíng))符合標(biāo)準(zhǔn)的老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間≥6個(gè)月；③具備正常語(yǔ)言理解和溝通能力；④自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感知、認(rèn)知異常；②有精神疾病史；③研究過(guò)程中途退出。樣本量以資料飽和為原則，即資料分析時(shí)不再出現(xiàn)新的信息為止[6]。本研究通過(guò)所在單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，最后共納入訪(fǎng)談對(duì)象16名，受訪(fǎng)者資料見(jiàn)表1。

表1 16名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)受訪(fǎng)老年人一般資料

1.2 資料收集方法 采取面對(duì)面半結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談法收集資料。訪(fǎng)談前由研究小組成員根據(jù)前期研究結(jié)果的基礎(chǔ)上擬定深入訪(fǎng)談提綱，選擇4名老年人進(jìn)行預(yù)訪(fǎng)談，最終確定訪(fǎng)談提綱：①您認(rèn)為所在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在提供護(hù)理服務(wù)的安全性方面做得怎樣？②您對(duì)照顧您的護(hù)理人員滿(mǎn)意嗎？③在被照顧和護(hù)理的時(shí)候出現(xiàn)過(guò)不良事件嗎？④您自己對(duì)照護(hù)安全的認(rèn)識(shí)？⑤您對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安全照護(hù)方面有何建議？訪(fǎng)談開(kāi)始時(shí)，研究者向研究對(duì)象說(shuō)明研究目的、內(nèi)容，承諾對(duì)所有個(gè)人資料保密，取得其理解和同意，并通過(guò)寒暄與問(wèn)候、關(guān)心老年人的飲食起居和身體狀況，與之建立信任關(guān)系。訪(fǎng)談過(guò)程中，訪(fǎng)談?wù)呖筛鶕?jù)實(shí)際情況對(duì)訪(fǎng)談問(wèn)題做彈性處理，不局限于大綱的訪(fǎng)談順序。在征得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及訪(fǎng)談對(duì)象同意后，對(duì)訪(fǎng)談內(nèi)容全程錄音。訪(fǎng)談過(guò)程中同時(shí)記錄研究對(duì)象的非語(yǔ)言性表達(dá)，如表情、手勢(shì)、眼神、動(dòng)作等，并及時(shí)核對(duì)、確認(rèn)重點(diǎn)內(nèi)容。每名老年人訪(fǎng)談時(shí)間為30～50 min。

1.3 資料分析方法 采用Nancy等[7]現(xiàn)象學(xué)七步分析法進(jìn)行資料分析：①反復(fù)閱讀訪(fǎng)談筆記；②提取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)、有意義的觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行編碼；④編碼后將觀(guān)點(diǎn)匯總；⑤寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的陳述；⑥辨別類(lèi)似觀(guān)點(diǎn)，升華主題；⑦返回受訪(fǎng)者處求證。之后研究者對(duì)主題進(jìn)行整合，并穿插自己的理解與反思，使最終形成的主題之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。

1.4 質(zhì)量控制 ①訪(fǎng)談地點(diǎn)為環(huán)境安靜的獨(dú)立房間，隱私性好。②采用開(kāi)放式且非誘導(dǎo)性提問(wèn)，鼓勵(lì)老年人盡量說(shuō)出自己的真實(shí)想法，對(duì)于訪(fǎng)談內(nèi)容模糊之處進(jìn)行澄清。③訪(fǎng)談資料于24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄為文字資料，并由另外一人單獨(dú)轉(zhuǎn)錄核實(shí)、補(bǔ)充。④同一份資料由2名研究者分別獨(dú)立分析，并將結(jié)果進(jìn)行比較、歸納。

2 結(jié)果

提煉出4個(gè)主題群，分別是照護(hù)安全管理體系有待改善、養(yǎng)老員護(hù)理服務(wù)不專(zhuān)業(yè)、老年人的認(rèn)知誤區(qū)、對(duì)照護(hù)安全的期待。

2.1 照護(hù)安全管理體系有待改善

2.1.1 安全管理重環(huán)境輕服務(wù) 大部分老年人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的環(huán)境安全措施給予了肯定，但認(rèn)為服務(wù)安全管理不到位。受訪(fǎng)者3：“感覺(jué)這里的設(shè)施比家里安全，比如在走廊走動(dòng)可以扶著扶手，上廁所起身時(shí)有拉手、兩邊有欄桿可以支撐，但住進(jìn)來(lái)后沒(méi)有安排人定期測(cè)量血壓，主動(dòng)問(wèn)我有沒(méi)有不舒服”。受訪(fǎng)者8：“我的床頭桌上有個(gè)按鈴，可以呼叫工作人員，但有時(shí)壞了而沒(méi)有及時(shí)修理，用藥都是自己在診所開(kāi)的，是否需要減量或停藥也不知道，沒(méi)人說(shuō)我就一直吃，住進(jìn)來(lái)以后我摔倒過(guò)一次，就是因?yàn)榇┲闲教幾呋沟?，沒(méi)人告訴我不能穿拖鞋到外面走”。受訪(fǎng)者15：“我感覺(jué)這里的生活服務(wù)還可以，護(hù)理服務(wù)跟不上，對(duì)護(hù)理員的要求不高，陪人有的是自己家人找的”。

2.1.2 照護(hù)重生理輕心理 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般比較注重老年人身體安全的保障，無(wú)障礙通行設(shè)施設(shè)備、食品安全等，但對(duì)于老年人心理安全防護(hù)做得不到位。受訪(fǎng)者1：“我來(lái)這里8年了，吃飯還是可以的，伙食的種類(lèi)不算多，但每天都有變化，沒(méi)有發(fā)生食物中毒的現(xiàn)象，最大的問(wèn)題就是家人不在身邊，沒(méi)人陪伴不開(kāi)心，工作人員都很忙，顧不上跟我們說(shuō)話(huà)。經(jīng)常盼著有志愿者過(guò)來(lái)聊天”。受訪(fǎng)者6：“有活動(dòng)的地方，但我們都老胳膊老腿的不愿意去，怕摔著，其實(shí)我最想的是家里人，他們沒(méi)時(shí)間過(guò)來(lái)看我，我很焦慮，卻沒(méi)人理我”。受訪(fǎng)者17：“剛開(kāi)始住進(jìn)來(lái)的時(shí)候，特別不習(xí)慣，經(jīng)常很難過(guò)，他們都很忙，沒(méi)人關(guān)心我的想法”。

2.2 養(yǎng)老員護(hù)理服務(wù)不專(zhuān)業(yè)

2.2.1 護(hù)理操作不規(guī)范，存在安全隱患 部分老年人在感受養(yǎng)老院的護(hù)理服務(wù)專(zhuān)業(yè)性差，存在安全隱患。受訪(fǎng)者16：“上次有個(gè)護(hù)理員過(guò)來(lái)幫我翻身，直接使用蠻力拖拽我的身體，導(dǎo)致我后背火辣辣痛了好幾天?！笔茉L(fǎng)者7：“我中風(fēng)過(guò)，吃飯比較慢，有時(shí)新?lián)Q的護(hù)工(養(yǎng)老員)喂飯時(shí)總是滿(mǎn)滿(mǎn)一勺米飯，我一口咽不下去，差點(diǎn)噎到”。受訪(fǎng)者12：“我有時(shí)上廁所或坐久了，起身時(shí)會(huì)頭暈，很怕摔倒，平時(shí)也很少有人教我要注意什么，坐輪椅時(shí)護(hù)理員沒(méi)有給我系安全帶，有時(shí)還需要我提醒她”。受訪(fǎng)者15：“我腎不好，尿多，白天倒還好，夜間比較麻煩，經(jīng)常要起床2～3次，有時(shí)候希望有人扶著上廁所或需要幫助時(shí)喊不到人”。受訪(fǎng)者11：“我感覺(jué)護(hù)理員經(jīng)常更換，剛上手熟悉了，就辭職不干了，每次換新的護(hù)理員都要熟悉業(yè)務(wù)好長(zhǎng)時(shí)間才能上手”。

2.2.2 服務(wù)態(tài)度較生硬，缺乏人文關(guān)懷 因?yàn)槿狈ο到y(tǒng)培訓(xùn)，部分老年人對(duì)養(yǎng)老員的服務(wù)態(tài)度不滿(mǎn)意，認(rèn)為缺乏個(gè)性化護(hù)理和足夠耐心。受訪(fǎng)者8：“有時(shí)我需要幫助，摁呼叫鈴半天才有人過(guò)來(lái)問(wèn)我需要做什么，口氣比較兇，好像不愿意做一樣?！笔茉L(fǎng)者16：“為我做事的阿姨(養(yǎng)老員)好像總不開(kāi)心，說(shuō)話(huà)很少，也難得逗我開(kāi)心，好像我一直虧欠她的”。受訪(fǎng)者8：“我剛進(jìn)來(lái)沒(méi)多久就摔了一跤，差點(diǎn)把老命搭上，當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)照顧我的護(hù)工不高興，問(wèn)我為什么自己不小心，害得她也要被扣錢(qián)”。

2.3 老年人的安全認(rèn)知誤區(qū) 部分老年人對(duì)安全管理的要求不高，對(duì)健康知識(shí)及安全照護(hù)知識(shí)缺乏了解，導(dǎo)致存在一些安全隱患。受訪(fǎng)者13：“我住進(jìn)來(lái)最大的不適應(yīng)就是不讓外出自由活動(dòng)，其實(shí)我腿腳還利落，感覺(jué)自己還有活力，總想出去走走，但是他們不讓”。受訪(fǎng)者4：“我喜歡穿拖鞋，從小習(xí)慣了，在這里也常常穿拖鞋活動(dòng)，比較方便，上次醫(yī)院來(lái)培訓(xùn)說(shuō)不能穿拖鞋，建議我們穿有綁帶的鞋子，有時(shí)地面有水確實(shí)比較滑”。受訪(fǎng)者11：“每天除了吃飯和睡覺(jué)，大部分時(shí)間都是坐著”。受訪(fǎng)者13：“我平時(shí)喜歡吃海魚(yú)和腌菜，比如蘿卜干配白粥，而且我還喜歡吃甜食”。受訪(fǎng)者10：“我有高血壓很多年了，一直吃藥，有時(shí)候覺(jué)得血壓比較穩(wěn)定我就不吃了”。

2.4 老年人對(duì)照護(hù)安全的期待 盡管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理與環(huán)境設(shè)施方面比較規(guī)范，但小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還存在一些不足，部分老年人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者及護(hù)理員提出了一些要求，希望能住得更安全、更安心。受訪(fǎng)者2：“我有時(shí)候很想家，特別是過(guò)年過(guò)節(jié)，有的老年人被家人接回去了，我是孤寡老人，沒(méi)有人接，但很想有人陪我聊聊天”。受訪(fǎng)者5：“這個(gè)敬老院很舊了，沒(méi)有電梯的，我腿腳不好，住在二樓，很不方便”。受訪(fǎng)者12 ：“雖然每年養(yǎng)老院都會(huì)讓我們自己交錢(qián)做體檢，但平時(shí)查房的次數(shù)不多，我希望能經(jīng)常幫我們檢查身體”。受訪(fǎng)者9：“廁所要是有報(bào)警鈴就好了，怕摔倒了沒(méi)人知道”。受訪(fǎng)者18：“我住在這里覺(jué)得很悶，希望能經(jīng)常給我們放一下老歌”。受訪(fǎng)者8：“雖然養(yǎng)老院每個(gè)星期有兩天安排人來(lái)為我們收衣服洗衣服，但是最好還是為我們每個(gè)人配一個(gè)小一點(diǎn)的洗衣機(jī)，因?yàn)槲液ε聞e的老人有皮膚病傳染我”。

3 討論

3.1 強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理意識(shí)，提升安全防范能力 2019年12月27日，國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)發(fā)布公告，正式批準(zhǔn)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》(GB38600-2019)強(qiáng)制性國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)并予以公布[8]。這是我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域第一項(xiàng)強(qiáng)制性國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),也是落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院養(yǎng)老工作部署的一項(xiàng)重要舉措?！兑?guī)范》明確了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合消防、衛(wèi)生與健康、環(huán)境保護(hù)、食品藥品、建筑、設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)中所規(guī)定的基本要求，還對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)、建立晝夜巡查和交接班制度等基礎(chǔ)性工作提出了要求。要保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的身心安全，首先要重視老年人安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不僅是老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前的能力分級(jí)評(píng)估，更要注意入住后的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。只有強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全意識(shí)，高度重視、規(guī)范化操作才能大幅度降低管理風(fēng)險(xiǎn)，提升安全防范能力。本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在重視環(huán)境安全管理的同時(shí)不能忽視服務(wù)安全管理，要建立定期巡查制度，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；注重老年人安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重視生理安全的同時(shí)也要重視心理安全，針對(duì)老年人不同心理狀態(tài)實(shí)行人性化的安全管理、配合親屬定期探訪(fǎng)及個(gè)案輔導(dǎo)等。

3.2 提升養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能，優(yōu)化護(hù)理安全服務(wù)質(zhì)量 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中服務(wù)的直接提供者以護(hù)理人員為主，他們的整體素質(zhì)對(duì)入住者的安全、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展起著至關(guān)重要的作用[8]。質(zhì)性訪(fǎng)談中老年人反映養(yǎng)老員護(hù)理服務(wù)不夠?qū)I(yè)，操作不規(guī)范，存在安全隱患。這與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員年齡偏大、受教育程度低、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)少、持證率低有關(guān)[9]。養(yǎng)老護(hù)理員應(yīng)具備較高的職業(yè)技能，新出臺(tái)的《規(guī)范》要求養(yǎng)老員要有預(yù)防和處置噎食、壓力性損傷、墜床、燙傷、跌倒、走失、他傷和自傷、食品藥品誤食、文體活動(dòng)意外等服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)技能。而現(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)理員隊(duì)伍存在人力資源不足、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能欠缺、培訓(xùn)形式和內(nèi)容無(wú)法完全滿(mǎn)足日常工作需求等問(wèn)題[9]。需要進(jìn)一步建立健全護(hù)理員準(zhǔn)入制度和崗前培訓(xùn)、崗中考核、繼續(xù)教育“三位一體”的培養(yǎng)體系[10]。有研究表明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員對(duì)老年人的生活關(guān)懷周到，但老年人更希望得到除生活照護(hù)以外的語(yǔ)言關(guān)懷和非語(yǔ)言關(guān)懷[11]；這與本研究結(jié)果一致，部分老人反映養(yǎng)老員服務(wù)態(tài)度缺乏人文關(guān)懷。分析原因：可能與養(yǎng)老員待遇較低、工作壓力大、流動(dòng)性大、缺乏培訓(xùn)有關(guān)。故提高待遇與社會(huì)地位，加強(qiáng)從業(yè)人員關(guān)懷意識(shí)與能力的培訓(xùn)和個(gè)體化護(hù)理是改善現(xiàn)狀的重要途徑。鑒于目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員存在的問(wèn)題，需要借助社會(huì)力量的幫扶，如老年(護(hù)理)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)專(zhuān)業(yè)人員的對(duì)口幫扶，采用多種培訓(xùn)方式相結(jié)合，才能不斷提升養(yǎng)老護(hù)理員專(zhuān)業(yè)照護(hù)知識(shí)和技能，將維護(hù)老人安全理念融入到照護(hù)服務(wù)的每個(gè)環(huán)節(jié)，優(yōu)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理安全服務(wù)質(zhì)量。

3.3 提高老年人照護(hù)知識(shí)的認(rèn)知，降低安全風(fēng)險(xiǎn) 本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人存在以下安全隱患：對(duì)于老年慢性疾病與跌倒之間關(guān)系的認(rèn)知較差，過(guò)于自信，對(duì)于影響平衡功能疾病的認(rèn)知錯(cuò)誤率普遍較高；對(duì)于長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)對(duì)皮膚損害的防范意識(shí)較差；缺乏飲食與疾病關(guān)系的相關(guān)知識(shí)；有隨意停藥的行為等。尚振昆等[12]調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大部分老年人對(duì)安全護(hù)理知識(shí)、疾病救護(hù)常識(shí)和安全防御措施缺乏了解。老年人對(duì)護(hù)理安全問(wèn)題缺乏深刻認(rèn)知，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)自救。針對(duì)這些問(wèn)題要對(duì)老年人實(shí)施有效的護(hù)理安全知識(shí)宣傳，提高老年人預(yù)防護(hù)理安全問(wèn)題發(fā)生的意識(shí)。目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在老年人安全教育方面做得很不到位，需在這些方面加大宣傳和規(guī)范管理力度，可通過(guò)營(yíng)造安全文化氛圍、加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)，提高老年人對(duì)照護(hù)知識(shí)的認(rèn)知，降低安全風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 構(gòu)建全方位風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)體系，提升機(jī)構(gòu)養(yǎng)老品質(zhì) 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往比較注重消防安全與環(huán)境安全，易忽略老年人身心照護(hù)安全。構(gòu)建全方位風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)體系，首先要注重老年人身體的照護(hù)安全，加強(qiáng)照顧者對(duì)慢性病管理及預(yù)防跌倒、壓力性損傷、用藥錯(cuò)誤等專(zhuān)業(yè)照護(hù)知識(shí)，提高對(duì)健康和安全的認(rèn)知，要特別注意防范呼吸道傳染病和皮膚病的傳播；其次要特別關(guān)注養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人的心理問(wèn)題，如孤獨(dú)感、恐懼、焦慮、抑郁、多疑、固執(zhí)、自卑等[13]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)人文關(guān)懷，探索科學(xué)的心理照護(hù)服務(wù)模式，將老人心理健康測(cè)評(píng)納入養(yǎng)老照護(hù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提升機(jī)構(gòu)養(yǎng)老品質(zhì)。

3.5 本研究的局限性 本研究所采訪(fǎng)的老年人僅來(lái)自于東莞市的4所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，且調(diào)研對(duì)象均為具備正常語(yǔ)言理解和溝通能力的老人，未將失語(yǔ)、失智等老年人納入研究，不同地區(qū)、不同等級(jí)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可能存在較多差異。因此未來(lái)還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多層次、多中心的深入研究。