郭寶照，徐振喜，于風(fēng)葉，趙緒元，宋向芹，于小艷

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256603)

婦科手術(shù)是臨床治療婦科腫瘤疾病、外科疾病的常規(guī)手術(shù)，因女性特有的盆腔解剖及其部位的特殊性、基于手術(shù)本身帶來(lái)的創(chuàng)傷、術(shù)后臥床造成血液流動(dòng)緩慢等因素，下肢深靜脈血栓形成(DVT)在術(shù)后短期內(nèi)極易高發(fā)[1]。DVT起病隱匿，較容易漏診，會(huì)造成血栓后綜合征，因血栓脫落進(jìn)一步造成栓塞、猝死[2]。故在臨床上婦科手術(shù)會(huì)針對(duì)DVT進(jìn)行預(yù)防和治療，給予有效的局部肢體按摩，患者使用抗血栓壓力襪/泵等。臨床上采用血栓彈力圖對(duì)患者術(shù)后凝血功能、血凝塊形成-溶解的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如何有效預(yù)防術(shù)后近期內(nèi)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良情況是婦科術(shù)后護(hù)理工作的核心[3]。需要護(hù)理人員和臨床醫(yī)生共同合作，結(jié)合以往工作經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)術(shù)后患者機(jī)體血流緩慢、疾病本身及手術(shù)可能造成的血管壁損傷、患者術(shù)后多為血液高凝狀態(tài)的三大特點(diǎn)，有效利用儀器監(jiān)測(cè)，將護(hù)理效果發(fā)揮到最大化、最優(yōu)化[4]。本研究探討預(yù)見(jiàn)性護(hù)理預(yù)防婦科術(shù)后下肢DVT的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～10月31日我院婦科住院行盆腔手術(shù)患者768例，年齡29～56(47.8±6.4)歲，身高162～173(168.9±10.8)cm，體重52～64(58.4±7.3)kg；手術(shù)方式：開(kāi)腹手術(shù)327例，腹腔鏡手術(shù)441例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查確診婦科良性疾病，住院行腹部手術(shù)患者；年齡>18歲；意識(shí)清楚，能閱讀文字，可以正確回答問(wèn)題，語(yǔ)言溝通正常，聯(lián)系方式固定；運(yùn)動(dòng)能力正常，精神狀態(tài)正常，能夠接受婦科手術(shù)及后續(xù)的臨床護(hù)理工作；均簽署知情同意書(shū)，并承諾研究結(jié)束后完成相關(guān)問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：精神疾病、意識(shí)障礙者；合并惡性腫瘤者；存在嚴(yán)重肝、腎功能不全者；嚴(yán)重慢性疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕合作或中途退出者；不能完成研究者；病情變化或不能繼續(xù)參與研究者。將患者按護(hù)理方法不同分為觀察組和對(duì)照組各384例。觀察組年齡(48.5±7.1)歲，身高(169.0±12.2)cm，體重(58.8±4.2)kg，手術(shù)方式：開(kāi)腹手術(shù)201例、腹腔鏡手術(shù)183例。對(duì)照組年齡(47.9±6.4)歲，身高(168.1±10.8)cm，體重(59.7±76.8)kg，手術(shù)方式：開(kāi)腹手術(shù)126例、腹腔鏡手術(shù)258例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防措施兩大類，采用血栓彈力圖和Caprini 風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[6]，結(jié)合術(shù)后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及年齡、體重等基本資料，對(duì)患者進(jìn)行VET風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。常規(guī)護(hù)理工作包括入院時(shí)醫(yī)療知識(shí)及護(hù)理知識(shí)健康教育、術(shù)前健康教育、用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理、術(shù)后疼痛護(hù)理、術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理、術(shù)后導(dǎo)尿管護(hù)理、出院前指導(dǎo)，護(hù)理至出院?；A(chǔ)預(yù)防措施包括患者術(shù)后回病房進(jìn)行抬高下肢訓(xùn)練和踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。術(shù)后6 h進(jìn)行直抬腿訓(xùn)練，抬腿訓(xùn)練需高于心臟平面25 cm，踝泵運(yùn)動(dòng)頻率為每次8 min，7次/d。術(shù)后24 h協(xié)助患者下床活動(dòng)。物理預(yù)防措施即使用下肢間歇加壓裝置，30 min/次，2次/d，7 d為1個(gè)療程。根據(jù)血常規(guī)和凝血功能變化情況進(jìn)行抗凝治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。由本科及以上、工作時(shí)間5年以上、具有初級(jí)以上職稱的9名護(hù)理人員組成預(yù)見(jiàn)性護(hù)理小組，針對(duì)Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)干預(yù)措施的注意事項(xiàng)進(jìn)行討論，且通過(guò)考核后達(dá)到同質(zhì)化，減少實(shí)驗(yàn)誤差。該評(píng)估模型是由美國(guó)外科醫(yī)生Caprini及其相關(guān)團(tuán)隊(duì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及已發(fā)表VET相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)的個(gè)體化VET風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，主要用于患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估模型包括患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、現(xiàn)病史、手術(shù)史、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，患者入院2 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士采用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估凝血功能VTE風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者基本資料及術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。凡有任一項(xiàng)下肢靜脈血栓高危因素均為高?；颊?，責(zé)任護(hù)士在白板上標(biāo)注患者信息及高危因素，班班交接。每班護(hù)士均根據(jù)擬定的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。根據(jù)評(píng)估分值及TEG監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行VTE預(yù)防護(hù)理。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低危的患者予以基礎(chǔ)的血栓預(yù)防措施和心理護(hù)理，疏導(dǎo)不良情緒，對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥實(shí)施護(hù)理預(yù)案，鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，每天給予膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，循序漸進(jìn)，持續(xù)護(hù)理2周。由床邊行走逐漸過(guò)渡到離床行走。對(duì)于中危、高危甚至超?；颊?，護(hù)理人員將其信息登記在工作白板上，每天護(hù)理交接班過(guò)程中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)并分析可能出現(xiàn)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，在基礎(chǔ)預(yù)防前提下予以物理預(yù)防措施，如間歇式充氣加壓裝置。針對(duì)高危、超高危患者同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)行血栓干預(yù)。護(hù)理時(shí)間直至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組下肢DVT發(fā)生率。②比較兩組護(hù)理前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)，包括血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血漿纖維蛋白原(Fbg)。③比較兩組術(shù)后出血發(fā)生率，包括皮膚/黏膜自發(fā)性出血、浸透敷料出血、切口出血、小血管輕微創(chuàng)傷出血、皮下血腫。④比較兩組護(hù)理滿意度，分為非常滿意、較為滿意、相對(duì)滿意、不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢DVT發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生下肢DVT 12例(3.1%)，對(duì)照組發(fā)生下肢DVT 49例(12.7%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.379，P<0.001)。

2.2 兩組護(hù)理前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

女性盆腔靜脈血管密集，相互交錯(cuò)吻合，部分血管靜脈無(wú)靜脈瓣，其盆腔血容量大，且部分血管筋膜外鞘缺乏有效的支持，故在一般情況下女性盆腔血流相對(duì)較緩慢，術(shù)后易發(fā)生下肢DVT。此外，尤其對(duì)于女性腫瘤患者，其腫瘤本身可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生高凝狀態(tài)，血栓易形成，加之患者術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床，盆腔手術(shù)術(shù)中可能使用止血藥物、輸入醫(yī)院庫(kù)存血，這些因素在某種程度上導(dǎo)致機(jī)體術(shù)后血液黏度改變，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血過(guò)程，高齡、過(guò)度肥胖，術(shù)后活動(dòng)較少等因素均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體下肢DVT，增加臨床護(hù)理、治療工作難度，影響患者生命安全[7]。

使用血栓彈力圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者住院期間凝血功能、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的凝血情況，對(duì)完整凝血形成到最后凝血功能穩(wěn)定的整個(gè)過(guò)程相關(guān)指標(biāo)反映出來(lái)，利于臨床綜合分析[8]。觀察組給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，對(duì)可能出現(xiàn)的凝血情況、術(shù)后并發(fā)癥、不良情況進(jìn)行預(yù)防性處理，每天護(hù)理交接工作重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，并結(jié)合以往工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)可能出現(xiàn)的靜脈血栓危險(xiǎn)因素進(jìn)行提前預(yù)防，嚴(yán)格遵醫(yī)囑實(shí)施，應(yīng)用肝素等抗凝藥物，最大限度減少下肢DVT[9-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組下肢DVT發(fā)生率及后出血發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組護(hù)理后凝血功能相關(guān)指標(biāo)及優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明預(yù)見(jiàn)性護(hù)理具有明顯優(yōu)勢(shì)，能改善患者預(yù)后，減少DVT發(fā)生，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有積極意義。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能有效預(yù)防婦科術(shù)后下肢DVT，改善臨床預(yù)后，提高患者護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。