汪亞兵，甘玉云,劉 靜，任 曼，李倫蘭

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥230022)

專科護(hù)士是指在?？祁I(lǐng)域具有較高理論水平和實(shí)踐能力，熟練應(yīng)用?？谱o(hù)理理論和技能，獨(dú)立解決?？谱o(hù)理工作中的疑難問題，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床注冊(cè)護(hù)士[1]。骨科患者因急診多、創(chuàng)傷大，損傷程度復(fù)雜，常合并多發(fā)傷、復(fù)合傷，年齡跨度較大，康復(fù)時(shí)間長[2]。隨著人們對(duì)骨科診療水平和服務(wù)的要求越來越高，更注重骨科疾病遠(yuǎn)期功能鍛煉及康復(fù)效果[3]，因此，培養(yǎng)高水平的骨科?？谱o(hù)士尤為重要?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年》明確指出[4]應(yīng)有計(jì)劃地培養(yǎng)專業(yè)化護(hù)理骨干，不斷提高?？谱o(hù)理水平。目前?？谱o(hù)士的能力主要體現(xiàn)在對(duì)核心能力的掌握上[5]，國際護(hù)士學(xué)會(huì)將護(hù)士核心能力定義為“護(hù)士為提供安全及合乎倫理準(zhǔn)則的護(hù)理服務(wù)所要求的特別知識(shí)、技能、判斷力和個(gè)人特質(zhì)的總和”[6]。目前骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)未能有效結(jié)合臨床實(shí)際需要，難以滿足臨床?？谱o(hù)士培訓(xùn)的系統(tǒng)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性要求。為此，亟需在借鑒國內(nèi)外?？谱o(hù)士培養(yǎng)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上構(gòu)建一套切合臨床實(shí)踐骨科專科護(hù)士培養(yǎng)方案。Kolb經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論[7]強(qiáng)調(diào)通過經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)變來創(chuàng)造知識(shí)的持續(xù)過程，知識(shí)是通過掌握經(jīng)驗(yàn)和轉(zhuǎn)化經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合而產(chǎn)生的，逐漸引起國內(nèi)護(hù)理教育者的廣泛關(guān)注。我院作為安徽省骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，為提高骨科專科護(hù)士核心能力，落實(shí)全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要的重要策略和方針，在原有骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案基礎(chǔ)上采用Kolb經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論構(gòu)建培訓(xùn)策略，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年、2019年安徽省骨科?？谱o(hù)士為研究對(duì)象，均全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)4個(gè)月，包括理論教學(xué)7周、臨床實(shí)踐8周、教學(xué)評(píng)估1周。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本研究的正式?？谱o(hù)士學(xué)員。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者。將2018年36名骨科?？谱o(hù)士設(shè)為對(duì)照組，均為女性，年齡(31.44±3.43)歲；婚姻狀況：未婚2名，已婚34名；受教育程度：大專9名，本科27名；職稱：護(hù)師23名，主管護(hù)師13名；護(hù)理工作年限(9.56±4.19)年；骨科工作年限(7.86±3.26)年；職務(wù)：護(hù)士長2名，主班2名，帶教老師21名，質(zhì)控護(hù)士10名，其他1名；醫(yī)院級(jí)別：二甲19名，三甲17名；每年參會(huì)次數(shù)：<2次20名，2～3次12名，4～5 次3名，>6次1名；核心能力(103.67±24.98)分；科研能力(38.83±10.79)分；護(hù)士勝任力(149.69±37.64)分。2019年30名骨科?？谱o(hù)士設(shè)為觀察組，男1名、女29名，年齡(31.97±2.95)歲；婚姻狀況：未婚1名，已婚29名；受教育程度：大專3名，本科27名；職稱：護(hù)師17名，主管護(hù)師13名；護(hù)理工作年限(10.03±3.58)年；骨科工作年限(7.80±3.40)年；職務(wù)：護(hù)士長1名，主班1名，帶教老師14名，質(zhì)控護(hù)士13名，其他1名；醫(yī)院級(jí)別：二甲14名，三甲16名；每年參會(huì)次數(shù)：<2次19名，2～3次11名；核心能力(102.80±27.84)分；科研能力(38.00±11.28)分；護(hù)士勝任力(150.00±38.44)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)師資 由骨科、康復(fù)科、ICU、急診科等護(hù)理相關(guān)專家組成，均為高級(jí)職稱，具備豐富的臨床護(hù)理、護(hù)理管理、科研及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容 兩組培訓(xùn)內(nèi)容相同，在課程設(shè)置和教材選擇上與骨科專業(yè)和行業(yè)需求相銜接，授課主要采用傳統(tǒng)講授+操作實(shí)踐方式。課程涵蓋基礎(chǔ)理論，創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)、骨腫瘤和微創(chuàng)相關(guān)知識(shí)，并發(fā)癥處理，人力資源管理、護(hù)理科研與寫作、護(hù)患溝通、智慧醫(yī)院、患者安全、快速康復(fù)等相關(guān)?？浦R(shí)。培訓(xùn)時(shí)間為16周，臨床實(shí)踐骨科輪轉(zhuǎn)5周，康復(fù)科、ICU和急診輪轉(zhuǎn)各1周。

1.2.3 培訓(xùn)方法 對(duì)照組理論為專家集體PPT授課，臨床由專人負(fù)責(zé)帶教。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于Kolb經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論的培訓(xùn)策略。①積極創(chuàng)設(shè)具體經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)情境。骨科創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)、骨腫瘤臨床實(shí)踐內(nèi)容采用經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)的方式，讓?？谱o(hù)士提前開展臨床實(shí)踐模擬，包括情景模擬、專題研究和科研訓(xùn)練。情景模擬訓(xùn)練：以骨科典型病例為線索，將基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，融會(huì)貫通，提升骨科護(hù)士解決疑難問題的能力。專題研究以提升護(hù)理科研及創(chuàng)新能力為目的，查閱文獻(xiàn)，循證護(hù)理，疑難病例分析和討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高臨床診治和護(hù)理水平?？蒲杏?xùn)練：理論授課包括科研選題、研究設(shè)計(jì)和科研項(xiàng)目申請(qǐng)書撰寫等知識(shí)。理論學(xué)習(xí)期間專科護(hù)士結(jié)合自身臨床實(shí)踐工作開始科研選題，并進(jìn)行初期匯報(bào)和評(píng)估，結(jié)合研究方向查詢文獻(xiàn)資料完成綜述1篇，實(shí)訓(xùn)結(jié)束撰寫與研究相關(guān)的課題設(shè)計(jì)申請(qǐng)書，并組織專家進(jìn)行綜述和課題匯報(bào)評(píng)審。集中示教時(shí)，采用問題式和討論式教學(xué)方法，以?？谱o(hù)士為主，激發(fā)臨床思維形成；臨床實(shí)踐時(shí)，要求?？谱o(hù)士深入接觸患者，獲取第一手資料，提出問題，帶教老師因惑而解，因材施教，將臨床思維貫穿護(hù)理行為中。②設(shè)計(jì)反思性活動(dòng)。反思是經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)的重要階段，通過反思，?？谱o(hù)士將知識(shí)技能與臨床實(shí)踐相聯(lián)系，將碎片化經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)知識(shí)。反思觀察包括問題展示和小組討論，反思的過程可以圍繞五類問題開展[7]，見表1。③學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)概括總結(jié)。?？谱o(hù)士通過自身觀察反思以及相互交流討論，總結(jié)出操作實(shí)訓(xùn)教學(xué)的重難點(diǎn)及注意事項(xiàng)，做好學(xué)習(xí)心得反思和培訓(xùn)小結(jié)。④以核心能力為目標(biāo)的行動(dòng)應(yīng)用。根據(jù)Kolb經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論，知識(shí)和技能只有再次運(yùn)用到實(shí)踐中，才能內(nèi)化為學(xué)習(xí)者的態(tài)度和行為。專科護(hù)士每次理論和操作授課都要求記錄，帶著問題進(jìn)行下一次操作，做到手腦并用，反復(fù)經(jīng)驗(yàn)、思考、總結(jié)，鍛煉文獻(xiàn)查閱能力、講課能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，充分發(fā)揮?？谱o(hù)士潛力，樹立終身學(xué)習(xí)觀念，培訓(xùn)策略見表2。

表1 引導(dǎo)骨科?？谱o(hù)士反思的問題

表2 骨科專科護(hù)士培訓(xùn)策略

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①核心能力：依據(jù)羅春梅[8]構(gòu)建的骨科?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)制定，問卷共50個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從完全沒有能力～很有能力依次計(jì)0～4分，總分0～200 分，得分越高表示骨科?？谱o(hù)士核心能力越強(qiáng)。該問卷協(xié)調(diào)程度好，權(quán)威系數(shù)高，客觀性和可靠性較可。②科研能力：采用護(hù)理人員科研能力自評(píng)量表[9]，包括問題發(fā)現(xiàn)能力、文獻(xiàn)查閱能力、科研設(shè)計(jì)能力、科研實(shí)踐能力、資料處理能力和論文寫作能力6個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從無法做到完全能做到依次計(jì)0～4分，總分0～120分，無反向計(jì)分條目，得分越高表示護(hù)理人員科研能力越強(qiáng)。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.861，重測(cè)信度為0.902。③護(hù)士勝任力：采用代鄭重[10]編制的臨床護(hù)士勝任力自評(píng)量表，包括知識(shí)、專業(yè)技能、社會(huì)能力、個(gè)人特質(zhì)和動(dòng)機(jī)5個(gè)維度，共28個(gè)條目，分1～10個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1～10分，總分28～280分，得分越大表示護(hù)士勝任力水平越高。量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.975。由基地負(fù)責(zé)人培訓(xùn)前后統(tǒng)一說明填寫要求，并現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷，經(jīng)雙人核對(duì)現(xiàn)場(chǎng)收回，檢查問卷完整性，問卷有效回收率100%，使用雙人錄入核查法。

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)后核心能力評(píng)分比較 對(duì)照組核心能力評(píng)分為(124.44±21.47)分，觀察組核心能力評(píng)分為(170.73±16.80)分，觀察組核心能力優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組培訓(xùn)后科研能力評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組培訓(xùn)后科研能力評(píng)分比較(分，

2.3 兩組培訓(xùn)后勝任力評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組培訓(xùn)后勝任力評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 基于Kolb經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論培訓(xùn)策略能提高骨科?？谱o(hù)士核心能力 CNS核心能力一般分為3個(gè)板塊：專業(yè)、倫理和法律；護(hù)理服務(wù)和管理；專業(yè)可持續(xù)發(fā)展。核心能力是?？谱o(hù)士繼續(xù)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要途徑[11]。培訓(xùn)后的?？谱o(hù)士能滿足臨床護(hù)理發(fā)展的需要，具備將學(xué)習(xí)的知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床能力和核心能力，是衡量培訓(xùn)效果的重要指標(biāo)。傳統(tǒng)培訓(xùn)內(nèi)容目前主要集中在骨科?？评碚撝R(shí)、基礎(chǔ)操作方面等；培訓(xùn)方式采取傳統(tǒng)的臨床帶教、一對(duì)一幫帶、跟班工作、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、臨床考核等方式，難以滿足護(hù)士核心能力發(fā)展的需要。Kolb經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論在世界范圍內(nèi)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，被廣泛應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐中[12-13]。根據(jù)學(xué)習(xí)者的認(rèn)知特點(diǎn)和規(guī)律，帶教老師通過精心設(shè)計(jì)案例、布置模擬環(huán)境、組織現(xiàn)場(chǎng)參觀等教學(xué)活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)教學(xué)互動(dòng)、自主參與和實(shí)踐能力的培養(yǎng)。以?？谱o(hù)士為中心，從經(jīng)驗(yàn)和反思中獲得知識(shí)和技能，將經(jīng)驗(yàn)作為學(xué)習(xí)的過程和方式，引導(dǎo)其主動(dòng)參與、親身實(shí)踐，通過積極創(chuàng)設(shè)經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)情境-用經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論來指導(dǎo)教學(xué)-通過反思和討論鞏固學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)-根據(jù)不同經(jīng)驗(yàn)獲得方式，因材施教，指導(dǎo)?？谱o(hù)士的學(xué)與帶教老師的教。結(jié)果顯示，觀察組培訓(xùn)后核心能力優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 基于Kolb經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論培訓(xùn)策略能增強(qiáng)骨科專科護(hù)士科研能力 護(hù)理科研能力是護(hù)理人員在護(hù)理領(lǐng)域探索真理活動(dòng)所需要的能力，是護(hù)理人員進(jìn)行科研活動(dòng)具備的專業(yè)能力，從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并研究護(hù)理問題，可以指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的過程[14]。本研究中骨科?？谱o(hù)士科研能力差距較大，與潘銀河[15]的研究結(jié)果一致，觀察組基于Kolb經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論培訓(xùn)后，骨科?？谱o(hù)士科研能力明顯提高，說明通過積極創(chuàng)設(shè)具體經(jīng)驗(yàn)的科研學(xué)習(xí)模擬情境，開展科研選題、科研設(shè)計(jì)和選題的實(shí)踐應(yīng)用，關(guān)注?？谱o(hù)士科研經(jīng)驗(yàn)過程，制訂周詳?shù)膶W(xué)習(xí)計(jì)劃，符合自身實(shí)際，概括總結(jié)科研學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，尋找生疏未領(lǐng)悟的科研內(nèi)容以提供教學(xué)反饋，強(qiáng)調(diào)自身反思和師生間交流討論，從反復(fù)經(jīng)驗(yàn)、思考和總結(jié)中提升科研能力。

3.3 基于Kolb經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論培訓(xùn)策略能提升骨科?？谱o(hù)士勝任力 加拿大護(hù)士協(xié)會(huì)將護(hù)士勝任力定義為：在特定的角色下提供安全及合乎倫理準(zhǔn)則的護(hù)理服務(wù)所需的綜合知識(shí)、技能、判斷能力及個(gè)人屬性。經(jīng)過培訓(xùn)后，兩組的護(hù)士勝任力均有提升，其中基于Kolb經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論培訓(xùn)策略的觀察組提升效果更明顯。觀察組依據(jù)知識(shí)、專業(yè)技能、社會(huì)能力、個(gè)人特質(zhì)和動(dòng)機(jī)5個(gè)勝任力維度，制定骨科?？谱o(hù)士培養(yǎng)策略，歷時(shí)16周，在不同時(shí)間段從專業(yè)理論、科研能力、教育管理、領(lǐng)導(dǎo)與決策、專業(yè)技能和臨床實(shí)踐多方面循序漸進(jìn)采取對(duì)應(yīng)理論講授、專題講座、情景模擬等多樣化培訓(xùn)，做到有的放矢，重點(diǎn)突出；進(jìn)行筆試、學(xué)習(xí)心得和總結(jié)形式，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、開題報(bào)告和護(hù)理綜述的考核途徑，從自評(píng)和他評(píng)角度客觀反映培訓(xùn)結(jié)果。不同于傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法，觀察組更能從?？谱o(hù)士自身出發(fā)，追蹤學(xué)習(xí)歷程，幫助歸納、演繹和整合。

綜上所述，基于Kolb經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論培訓(xùn)策略可提高骨科專科護(hù)士的核心能力和科研能力，提升護(hù)士勝任力，做到從經(jīng)驗(yàn)和反思中獲得知識(shí)和技能。本研究僅選擇安徽省內(nèi)骨科專科護(hù)士為研究對(duì)象開展研究，每年骨科?？谱o(hù)士數(shù)量少，且根據(jù)培訓(xùn)時(shí)間進(jìn)行分組，對(duì)結(jié)果有一定影響，未來可做大樣本多中心研究。