高建蕾，李 芳，李 靜，宋丹丹，李維娜，申 娜，陳 瑾

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州211000)

肝癌為常見(jiàn)惡性腫瘤，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全球每年約120萬(wàn)新增肝癌患者，成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤，具有較高的致死率[1]。腫瘤患者的生活質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)狀況存在密切關(guān)系，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良可降低機(jī)體免疫力，增加疾病的易感性和并發(fā)癥發(fā)生率[2]。術(shù)后早期下床活動(dòng)作為護(hù)理康復(fù)方案的重要組成部分，可加速機(jī)體組織修復(fù)，降低深靜脈血栓形成和感染等并發(fā)癥發(fā)生率。基于此，本研究將量化活動(dòng)與營(yíng)養(yǎng)支持相結(jié)合，通過(guò)直觀和具體的康復(fù)方案促進(jìn)肝癌手術(shù)治療患者康復(fù)，觀察臨床效果，為臨床提供數(shù)據(jù)與實(shí)踐方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月1日～2020年8月31日收治的89例肝癌手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)病理學(xué)檢查符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；年齡≥18歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)A、B級(jí)；患者和家屬了解本研究，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心、肝、腎功能障礙；合并呼吸功能障礙、精神障礙、嚴(yán)重腹瀉、極度吸收不良者；既往行胃腸道、膽膽道手術(shù)治療者；合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并其他器官腫瘤。將患者隨機(jī)分為研究組44例和對(duì)照組45例。研究組男23例、女21例，年齡43～67(51.39±9.68)歲；疾病類(lèi)型：膽管細(xì)胞癌19例，原發(fā)性肝癌25例。對(duì)照組男22例、女23例，年齡45～69(51.46±9.52)歲；疾病類(lèi)型：膽管細(xì)胞癌21例，原發(fā)性肝癌24例。兩組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施快速康復(fù)外科理念護(hù)理模式。

1.2.2 研究組 實(shí)施基于快速康復(fù)外科理念的量化活動(dòng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[3-7]。①量化活動(dòng)。a.床上活動(dòng)。術(shù)后2 h：采用墊軟枕將床頭抬高15°～20°；待麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后可抬高床頭30°～45°，責(zé)任護(hù)士輔助患者完成下肢被動(dòng)活動(dòng)，如足踝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)和屈伸運(yùn)動(dòng)、下肢由遠(yuǎn)向近按摩、下肢肌肉按摩，單次運(yùn)動(dòng)3～5 min，3次/d。術(shù)后2～6 h：責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者完成腹式縮唇呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者取舒適平臥位，輕閉雙唇緩慢經(jīng)鼻吸氣并鼓腹，吸氣最大限度后屏氣3～5 s，隨后將雙唇呈吹口哨樣并緩慢呼氣，保持吸氣與呼氣時(shí)間比例為1∶1，單次訓(xùn)練5～10 min，2次/d。術(shù)后4～6 h：采用體位墊對(duì)患者進(jìn)行翻身，抬高床頭45°～60°，并指導(dǎo)患者進(jìn)行床上關(guān)節(jié)活動(dòng)和主動(dòng)肌肉收縮。其中關(guān)節(jié)活動(dòng)為指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)足踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋、屈伸訓(xùn)練，單次訓(xùn)練時(shí)間5～10 min，2次/d；隨后進(jìn)行上肢抬高、放平及肘關(guān)節(jié)屈伸與握拳訓(xùn)練，下肢彎曲、放平、抬高、單腳蹬床面訓(xùn)練，均采取左右交換進(jìn)行，每次5～10 min，3次/d。肌肉收縮訓(xùn)練是責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者下肢放平，患者根據(jù)自我感受進(jìn)行足背屈伸訓(xùn)練，每次10～15 min，3次/d，隨后上肢放平，患者根據(jù)自我感受進(jìn)行雙手或單手握拳的放松訓(xùn)練，每次10～15 min，3次/d 。術(shù)后6～12 h：對(duì)于無(wú)疲勞或輕度疲勞且無(wú)活動(dòng)性出血患者，可協(xié)助抬高床頭90°，保持坐姿3 min，身體無(wú)明顯不適者，患者、家屬及責(zé)任護(hù)士協(xié)助腰部與肩部用力后完成床上坐起，無(wú)心悸、眩暈者可嘗試床旁站立，隨后雙腿下垂及床旁行走。b.床下活動(dòng)。術(shù)后24 h：責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者床旁站立5～10 min，無(wú)眩暈、心悸、惡心、嘔吐等癥狀后，護(hù)理人員或家屬可協(xié)助患者床旁行走，不可遠(yuǎn)離床旁單獨(dú)在室內(nèi)活動(dòng)。術(shù)后1 d：護(hù)理人員或家屬陪伴患者在室內(nèi)或?qū)挸ㄗ呃葐为?dú)行走，160～250步/d。術(shù)后2 d：251～700步/d。術(shù)后3 d：701～1000步/d。三階段訓(xùn)練后患者可逐漸戶外行走，2～3次/d，未完成以上訓(xùn)練項(xiàng)目者應(yīng)由護(hù)理人員和家屬繼續(xù)監(jiān)督完成[8-9]。②營(yíng)養(yǎng)支持。乳清蛋白粉1次1勺，溫水250 ml沖服，2次/d或分離乳清蛋白1次1袋，溫水沖服，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)，包括血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白。②比較兩組患者肝功能生化指標(biāo)，包括總膽紅素(Tbil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alt)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Astalt)[10-11]。③比較兩組患者免疫功能生化指標(biāo)，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值。④比較兩組患者首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)比較

2.2 兩組患者肝功能生化指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肝功能生化指標(biāo)比較

2.3 兩組患者免疫功能生化指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者免疫功能生化指標(biāo)比較

2.4 兩組患者首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

3 討論

肝臟正常生理狀態(tài)下能夠?yàn)闄C(jī)體提供20%～30%的能量，當(dāng)肝臟發(fā)生硬化等疾病時(shí)，受機(jī)體代謝失衡影響，會(huì)出現(xiàn)高分解代謝、營(yíng)養(yǎng)不良及肝臟能量代謝降低癥狀[12]。肝癌患者受疾病與治療影響，處于高應(yīng)激反應(yīng)和免疫抑制狀態(tài)，成為肝癌術(shù)后康復(fù)延遲和復(fù)發(fā)的重要因素[13]。肝癌患者在切除病灶后，如何保證腸道黏膜的完整性、糾正免疫功能抑制、避免腸源性感染成為提高肝癌患者術(shù)后快速康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵之一。

3.1 營(yíng)養(yǎng)支持有助于肝癌患者術(shù)后免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù) 多數(shù)肝癌患者存在免疫功能異常情況，以CD4+減少和CD8+增多為主要免疫功能低下臨床指標(biāo)表現(xiàn)。本研究?jī)山M患者免疫功能生化指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；由此可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)支持可快速恢復(fù)T細(xì)胞亞群的平衡，改善免疫功能，避免發(fā)生術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[14]。外科手術(shù)治療患者腸外營(yíng)養(yǎng)有助于保護(hù)腸道黏膜屏障，避免細(xì)菌異位，且營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中脂肪酸避免腫瘤細(xì)胞的利用，減少肝膽并發(fā)癥發(fā)生[15]。此外，腸外營(yíng)養(yǎng)支持可增加腸道和肝內(nèi)血流，在保護(hù)肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，維持新生肝臟組織抵抗病原體的能力，促進(jìn)肝臟細(xì)胞修復(fù)，促進(jìn)膽汁的生成和分泌，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)能力，快速修復(fù)肝臟功能，增加細(xì)胞免疫功能，還可逆轉(zhuǎn)肝癌患者的免疫抑制狀態(tài)，成為腫瘤患者的重要輔助治療措施[15]。結(jié)果顯示，兩組患者的營(yíng)養(yǎng)化指標(biāo)和肝功能生化指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.2 量化活動(dòng)有助于肝癌患者術(shù)后早期康復(fù) 量化活動(dòng)是采用標(biāo)準(zhǔn)化流程，遵循循證資料,由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)集思廣益，根據(jù)患者個(gè)體化差異制定康復(fù)方案。調(diào)查結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明縮短住院時(shí)間一方面可減少醫(yī)源性感染，另一方面還可緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度[16]。對(duì)患者實(shí)施有計(jì)劃、有目的的活動(dòng)干預(yù)，患者通過(guò)不同體位變換，可刺激腸道蠕動(dòng)，縮短肛門(mén)首次排氣時(shí)間，減少腸道粘連等并發(fā)癥發(fā)生。若肛門(mén)未排氣可導(dǎo)致患者腹脹，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致切口裂開(kāi)或疼痛，直接影響預(yù)后效果。量化活動(dòng)為肝癌術(shù)后重要的護(hù)理措施，是促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵性護(hù)理措施[17]。

控制腫瘤、延長(zhǎng)生存期、提高生命質(zhì)量為肝癌臨床的主要目的，而量化活動(dòng)與營(yíng)養(yǎng)支持兩者有效結(jié)合，在保證患者治療安全性的同時(shí)，可促進(jìn)患者機(jī)體免疫和肝臟功能快速恢復(fù)，減少腸外營(yíng)養(yǎng)不耐受所致不良反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提升醫(yī)療資源利用率，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。