孫留梅，陶 琳，易銀萍，王 維，申彥紅

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院 河南鄭州467000)

據(jù)有關資料顯示，壓力性損傷(PI)的危害性反映了當前有關PI的臨床護理管理有待進一步加強與完善[1]。對重癥患者入院時進行PI風險評估有助于預防PI發(fā)生，能夠為后期針對性治療與護理提供指導方向。通常情況下，PI風險評估以臨床經(jīng)驗為依據(jù)，雖然能發(fā)揮一定防范作用，但仍有不足之處[2]。李雪云等[3]研究提出，在護理過程中，應用更為系統(tǒng)的改良Waterlow壓瘡風險評估表，可保障全程防治作用，進一步降低PI發(fā)生風險。為了解基于改良Waterlow壓瘡風險評估表的PI管理效果，本研究選取84例重癥加強護理病房(ICU)住院患者為研究對象，比較患者護理效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年6月30日在我院接受治療的重癥患者為觀察對象。納入標準：①ICU住院時間>5 d；②年齡30～80歲；③各項臨床記錄資料完善；④患者或親屬同意參與本研究且全程知情。排除標準：①住院前已發(fā)生PI；②患者處于極度病危狀態(tài)，研究期間無法堅持正常評估；③燒傷、失禁皮炎、電擊傷等導致的重癥患者，皮膚狀態(tài)不允許客觀觀察PI情況；④護理依從性差。將84例入組患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各42例。對照組男25例、女17例，年齡38～76(57.29±10.05)歲；重癥類型：13例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，11例冠心病患者，10例顱腦損傷患者，7例多器官功能衰竭患者，1例其他重癥患者。觀察組男26例、女16例，年齡37～77(57.67±10.24)歲；重癥類型：14例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，11例冠心病患者，9例顱腦損傷患者，5例多器官功能衰竭患者，3例其他重癥患者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者ICU住院期間應用基于臨床傳統(tǒng)評估經(jīng)驗的常規(guī)PI管理，以《成人壓瘡預測和預防實踐指南》[4]為參考依據(jù)，具體如下。①患者住院后基于臨床傳統(tǒng)經(jīng)驗進行系統(tǒng)性PI風險評估，重點觀察患者的活動性、可移動性、皮膚完整性、生理營養(yǎng)狀態(tài)等；②對所有PI高危人群實施定期更換體位，并對皮膚進行針對性護理，減少外界對皮膚的刺激，對皮膚保濕但避免過度潮濕，同時補充蛋白質(zhì)等相關營養(yǎng)物質(zhì)等。

1.2.2 觀察組 患者ICU住院期間應用基于改良Waterlow壓瘡風險評估表的PI管理，Waterlow壓瘡風險評估表[5]的評估內(nèi)容分為性別與年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、皮膚類型、藥物治療、營養(yǎng)篩查(MST)、失禁情況、運動能力、神經(jīng)功能障礙、手術(shù)體位與時間等9個維度，無風險(0～9分)，輕風險(10～14分)，高風險(15～19分)，極高風險(≥20分)。①組建專門的PI管理團隊，團隊成員包括若干資深ICU護理人員、相關疾病科室的主治醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)管理師、康復治療師等，所有成員均接受培訓與考核，培訓內(nèi)容分為改良Waterlow壓瘡風險評估表的目的、評估方法以及PI的管理流程等，并通過考核確保每位成員均掌握培訓內(nèi)容并能熟練應用。②患者住院后2 h內(nèi)，需迅速對患者進行風險評估，并根據(jù)患者評分情況分為無風險組、輕風險組、高風險組和極高風險組。③對無風險組患者，每周進行1次風險評估，并實施常規(guī)ICU住院護理。包括整理床單、身體清潔等，早晚各1次；定時協(xié)助患者翻身，保證其有效咳嗽，協(xié)助患者進食或飲水；必要時，進行失禁護理或應用床上便器等。④對輕風險組患者，每3 d進行1次風險評估，并以無風險組患者的護理為基礎進行PI管理。包括更換體位，使用氣墊床，增加患者翻身的頻率(每2 h 1次)，并鼓勵患者臥床期間多進行簡單肢體活動；皮膚護理，避免摩擦皮膚，根據(jù)患者皮膚顏色狀態(tài)、溫度、濕度、硬度、壓痛情況進行針對性護理或預防，對有異常皮膚癥狀的患者，需避免異常部位再次受壓，使用隔離產(chǎn)品適當進行皮膚保濕；營養(yǎng)護理，營養(yǎng)管理師對患者的營養(yǎng)需求制定個性化營養(yǎng)補充清單，必要時提供腸內(nèi)營養(yǎng)或補液治療。⑤對高風險組患者，每天進行1次風險評估；對極高風險組患者，每12 h進行1次風險評估。高風險與極高風險的PI管理重點包括增加患者翻身的頻率(每1 h 1次)，避免同一處皮膚長時間受壓；挪動患者體位時，以受力壓強、力矩等物理學原理調(diào)整患者病服、床單等的摩擦力，減小其身體與床之間的摩擦力與剪切力；康復治療師根據(jù)患者具體生理狀態(tài)制定臥床期間肢體活動計劃，并嚴格根據(jù)計劃指導患者活動肢體關節(jié)，提高肢體靈活性的同時保障安全。⑥醫(yī)護人員需及時記錄患者病情變化、壓力性損傷風險評估結(jié)果，以便根據(jù)其恢復進程做出相應調(diào)整，提高PI管理的效率。出院前，對兩組均進行改良Waterlow壓瘡風險評估，出院30 d內(nèi)，保持隨訪調(diào)查。

1.3 觀察指標 ①比較兩組出院前PI風險評估結(jié)果。②比較兩組PI發(fā)生率與分期，以《2014年國際壓瘡指南》[6]為參考依據(jù)。Ⅰ期：患者處于瘀血紅潤期，皮膚結(jié)構(gòu)完整但存在紅腫、痛、熱、麻木等癥狀，壓力消除半小時后仍無法恢復正常皮膚顏色；Ⅱ期：患者處于炎性浸潤期，皮膚結(jié)構(gòu)中的表皮層、真皮層受損，受壓區(qū)域皮膚顏色為紫紅色，皮下有硬結(jié)，皮膚表面有水泡；Ⅲ期：患者處于淺度潰瘍期，皮膚全層均受到損壞，甚至到達皮下組織、肌層等，存在感染性創(chuàng)口；Ⅳ期：患者處于壞死潰瘍期，損傷范圍以擴散至大部分肌肉及骨質(zhì)。③比較兩組PI管理滿意效果，評估工具為醫(yī)院自制滿意效果問卷評估表[7]，分為4個維度(流程、效果、專業(yè)性、舒適度)，共12個條目，采用4級評分法，0分(不滿意)、1分(基本滿意)、2分(比較滿意)、3分(很滿意)，評估總分12分，分數(shù)越高表示患者對PI管理方案越滿意，Cronbach′s α系數(shù)為0.83～0.87。④比較兩組住院情況，包括PI持續(xù)時間、機械通氣時間、住院時間、總治療費用等。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院前PI風險評估結(jié)果比較 見表1。

表1 兩組出院前PI風險評估結(jié)果比較[例(%)]

2.2 兩組PI發(fā)生率與分期比較 見表2。

表2 兩組PI發(fā)生率與分期比較[例(%)]

2.3 兩組PI管理滿意效果比較 見表3。

表3 兩組PI管理滿意效果比較(分，

2.4 兩組住院情況比較 見表4。

表4 兩組住院情況比較

3 討論

ICU可保證重癥患者得到最佳護理、治療和康復，住院初期，患者因自身嚴重疾病暫時無法行動，需臥床休養(yǎng)，但長時間臥床會造成支撐面的皮膚組織受壓而發(fā)生缺血缺氧甚至潰爛等不良癥狀，即PI[8-9]。此癥狀由多方面因素共同影響，包括外源性影響(如皮膚與接觸物體之間的垂直壓力、皮膚與衣物、床單等的摩擦力、患者移動時皮膚受到的剪切力、自身分泌物對皮膚屏障功能的刺激等)和內(nèi)源性影響(如缺乏營養(yǎng)、高齡、影響血液循環(huán)的疾病等)，此外，治療器械、藥物等也會導致患者血液循環(huán)功能失常，是PI發(fā)生的高危因素[10-11]。因此，以上述危險影響因素為切入點實施針對性護理，有助于減輕PI發(fā)生風險，但有效的PI管理仍需制定系統(tǒng)性、規(guī)范性護理方案[12]。

本研究通過分組實施常規(guī)PI管理和以改良Waterlow壓瘡風險評估表為指導基礎的PI管理，對兩組重癥患者出院前的安全性進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組PI風險評估結(jié)果優(yōu)于對照組(P<0.01)，表明基于改良Waterlow壓瘡風險評估表的PI管理更能有效降低重癥患者相關不良事件的發(fā)生風險，保障預后安全，這與唐崎等[13]研究結(jié)論相符，均證明以標準化的PI評估量表為護理指導有助于降低治療與預后期間的不良事件發(fā)生風險。究其原因在于改良Waterlow壓瘡風險評估表的各項檢查條目較為全面，從可能影響PI發(fā)生的多維度因素(如年齡、皮膚狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、自身分泌物、運動能力等)進行評估，綜合性分析患者的生理健康水平現(xiàn)狀與預期健康水平，為后期針對性調(diào)整與完善PI管理方案帶來一定助益[14]。為具體了解基于改良Waterlow壓瘡風險評估表的PI管理成效，本研究對兩組患者護理期間的PI發(fā)生情況和恢復進程進行比較，結(jié)果顯示，觀察組的PI發(fā)生率、PI恢復時間、總住院時間、總治療費用均低于對照組(P<0.01，P<0.05)，表明以規(guī)范統(tǒng)一的PI風險評估量表為護理指導基礎不僅可以降低相關不良事件發(fā)生率，還可以加快患者的康復進程，縮短出院時間，并減輕患者的經(jīng)濟負擔。此外，觀察組PI管理滿意效果總分高于對照組(P<0.01)，王艷等[15]與屈玲等[16]的研究結(jié)果均支持上述結(jié)論。Waterlow壓瘡風險評估量表可幫助提高PI管理的個體化、綜合化與安全化水平，本研究通過組建PI管理團隊，評估不同患者的風險等級，以患者的疾病治療需求與PI風險等級制定針對性護理方案，從更換體位、皮膚護理、營養(yǎng)護理等方面實施不同側(cè)重點的干預，保障護理過程更貼心、更細節(jié)化，患者的接受程度更高，預防PI的作用更強[17-18]。

綜上所述，Waterlow壓瘡風險評估量表在ICU住院重癥患者的PI管理中效果確切，統(tǒng)一性評估標準和針對性護理措施可進一步降低患者PI發(fā)生率，促進患者出院進程，減輕經(jīng)濟負擔，同時節(jié)約醫(yī)療資源，可作為臨床PI管理中的推薦性護理方案。