諶朝輝，姚雪英，何 欣

(深圳市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣東深圳518020)

兒科重癥監(jiān)護科(PICU)是急、危、重癥患兒的治療場所，患兒多采用中長導(dǎo)管進行靜脈輸液。PICU患兒病情危重、變化快，搶救及護理工作相對頻繁，護理人員心理承受壓力較大，易導(dǎo)致護理風險事件的發(fā)生，進而影響患兒生活質(zhì)量。有研究指出，對PICU給予風險評估干預(yù)，可降低護理風險事件的發(fā)生率[1]。風險層級管理模式是基于風險管理發(fā)展而來的護理干預(yù)方法，通過對護理人員進行層級管理，將患兒住院期間的風險事件進行層級干預(yù)，以提高護理質(zhì)量，但目前尚無研究明確指出其在PICU中長導(dǎo)管靜脈輸液患者中的應(yīng)用效果。本研究對PICU中長導(dǎo)管靜脈輸液患兒采取風險層級管理干預(yù)，旨在探討該護理模式對患兒的干預(yù)效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月1日～2019年12月31日于我院PICU治療的613例中長導(dǎo)管靜脈輸液患兒作為研究對象。納入標準：①符合中長導(dǎo)管穿刺指征，需長期輸液或使用刺激性藥物者；②患兒及家長知情同意本研究，且簽署知情同意書；③預(yù)計輸液時間≥7 d。排除標準：①不能配合完成研究者；②置管部位有血栓史者；③血常規(guī)及凝血功能異常者；④存在皮膚破損等中長導(dǎo)管置管禁忌證者；⑤預(yù)插管途徑存在感染源者。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組313例和對照組300例。觀察組男167例、女146例，年齡6個月～14歲、平均(5.73±2.05)歲；疾病類型：心肺復(fù)蘇139例，創(chuàng)傷性休克108例，心功能不全33例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染28例，膿毒癥5例。對照組男169例、女131例，年齡5個月～14歲、平均(5.69±2.11)歲；疾病類型：心肺復(fù)蘇127例，創(chuàng)傷性休克110例，心功能不全32例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染30例，膿毒癥1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)PICU中長導(dǎo)管靜脈輸液護理干預(yù)。包括穿刺前消毒、保持導(dǎo)管通暢性、觀察有無滲血等。觀察組采用風險層級管理模式干預(yù)，干預(yù)時間截止為患兒出PICU時間。①實行層級護理管理模式：根據(jù)護理人員實際崗位情況將其分為護理組長組、高級護理組、助理護理組及初級護理組。各小組均配備不同層次的護理人員，制定層級排班計劃保證PICU護理層級配合的人力資源，并實行一線、二線值班制度，以便隨時應(yīng)對突發(fā)情況。②層級管理辦法：基于不同護理人員層級差異，依照實際情況給予相應(yīng)管理，初級護理組主要負責記錄護理過程，需熟練掌握常規(guī)護理方法及專業(yè)護理操作；中級護理組需配合醫(yī)生實施日常護理及搶救工作，熟練掌握各種搶救儀器操作方法及藥物的使用；高級護理組根據(jù)下級護理組實際工作情況給予相應(yīng)的指導(dǎo)及演示，督導(dǎo)下級護理人員的護理工作；護理組長負責教學(xué)、管理等，對不同層級護理人員實施能力考核。③護理人員培訓(xùn)教育：由護理組長組對初級護理人員進行不定期抽查，每月完成一項基礎(chǔ)操作考核，每月組織一次操作培訓(xùn)，以提高初級護士的操作規(guī)范性。④風險評估：收集整理我院以往病歷資料，結(jié)合相關(guān)文獻分析并歸納導(dǎo)致置管不良事件發(fā)生的因素，制定相應(yīng)的干預(yù)措施。⑤護理干預(yù)措施：a.穿刺前。由中級護理組進行穿刺，穿刺前操作者需嚴格按規(guī)定洗手、戴手套，消毒患兒穿刺部位；對患兒血管進行評估，觀察其靜脈血管走向，盡量避免在曾有滲漏、靜脈炎、感染及手術(shù)同側(cè)肢體等部位穿刺；初級護理組在穿刺前為患兒家長講解中長靜脈導(dǎo)管的優(yōu)缺點，使其了解導(dǎo)管置入的必要性。b.置管時。在置管時進行無菌屏障管理，每床均配置治療車，由中級護理組每日用消毒液擦拭治療車表面，應(yīng)用無菌洞巾在穿刺導(dǎo)管時覆蓋于患兒體表；由初級護理組定時評估患兒管道，保證管道系統(tǒng)的密閉性及通暢，在固定導(dǎo)管時須保持銜接緊密，防止導(dǎo)管脫出，并隨時觀察穿刺局部情況，于穿刺后24 h內(nèi)根據(jù)具體情況更換敷料，嚴格遵循無菌操作原則。

1.3 觀察指標 ①比較兩組導(dǎo)管留置時間、住院時間。②比較兩組護理風險事件、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。護理風險事件包括藥物滲出、局部滲血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出；導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈炎、靜脈血栓形成。③比較兩組生活質(zhì)量：采用兒童生存質(zhì)量測定量表(PedsQL)評價患兒干預(yù)前及干預(yù)7 d后的生存質(zhì)量，包括生理功能(8項)、情感功能(5項)、社會功能(5項)及角色功能(5項)，采用5級評分法，每項0～4分，評分越高表示患兒生活質(zhì)量越好。④比較兩組家長護理滿意度情況。評價內(nèi)容包括護理態(tài)度、護理質(zhì)量及健康教育。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管留置時間、住院時間比較 見表1。

表1 兩組導(dǎo)管留置時間、住院時間比較

2.2 兩組護理風險事件發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組護理風險事件發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組干預(yù)前后PedsQL評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后PedsQL評分比較(分，

表4 兩組家長護理滿意度情況比較[例(%)]

2.5 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

中長靜脈導(dǎo)管是長度介于留置針和中心靜脈導(dǎo)管之間的一種輸液工具，其導(dǎo)管尖端位于上臂近端靠近腋窩水平，未達到中心靜脈，輸液藥物在導(dǎo)管內(nèi)通過，可有效避免藥物對血管的刺激，且留置時間延長，能避免因反復(fù)穿刺給患兒帶來痛苦[2]。其相較于中心靜脈導(dǎo)管風險小，留置后不需行X線定位，穿刺見血后即可送導(dǎo)管，操作較簡單，穿刺成功率較高[3]。PICU患兒因住院輸液時間長，需輸注各類藥物，如在患兒輸液過程中發(fā)生護理風險事件，將影響患兒的生命安全[4]。有研究指出，通過分析導(dǎo)致護理風險事件發(fā)生的因素，并給予合理干預(yù)，可降低護理風險事件發(fā)生率，減少不良事件的發(fā)生[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護理風險事件及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，其原因可能為在進行風險層級護理干預(yù)時，依照實際情況給予相應(yīng)管理，根據(jù)護理人員的資歷分配工作，并由護理組長組對初級護理人員進行不定期抽查，可提高護士的操作規(guī)范性，降低護理風險事件發(fā)生率；本研究在護理干預(yù)時，保持PICU尖端位置于腋窩水平或肩下部，不超過遠端腋靜脈，并由初級護理組定時評估管道，保證管道系統(tǒng)的密閉性及通暢性，可降低深靜脈血栓發(fā)生率，且應(yīng)用無菌洞巾在穿刺導(dǎo)管時覆蓋于患兒體表，減少人員走動頻次，可減少感染的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間短于對照組(P<0.01)，說明對患兒采取風險層級管理模式干預(yù)，可縮短其住院時間，可能與該護理模式可降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)。

PICU患兒因需輸注刺激性藥物，易造成液體滲漏及靜脈炎，且反復(fù)靜脈穿刺會增加患兒痛苦，影響其生活質(zhì)量[6]。相關(guān)研究指出，對肝膽手術(shù)患兒給予風險評估干預(yù)，可改善患者生活質(zhì)量[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后生理功能評分高于對照組(P<0.05)，表明采用風險層級管理模式對PICU中長導(dǎo)管靜脈輸液患兒進行干預(yù)，可提高其生活質(zhì)量。原因可能為：在進行護理干預(yù)時，對患兒血管進行評估，觀察其靜脈血管走向，避免在曾有滲漏、靜脈炎、感染及手術(shù)同側(cè)肢體等部位穿刺，維持管道通暢性，可減少穿刺次數(shù)，提高患兒生活質(zhì)量[8]。在進行風險層級管理模式干預(yù)時，于穿刺前對患兒家長詳細講解中長靜脈導(dǎo)管的優(yōu)缺點，使其了解導(dǎo)管置入的必要性，以提高其治療配合度，且在進行干預(yù)時減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可提高患兒家長得護理滿意度[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組家長對護理質(zhì)量的滿意度高于對照組(P<0.05)，表明采用風險層級管理模式對患兒進行干預(yù)，可提高其家長對護理工作的滿意度。

綜上所述，對PICU中長導(dǎo)管靜脈輸液患兒采用風險層級管理模式干預(yù)，可減少護理風險事件及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒生活質(zhì)量，提高患兒家長對護理工作的滿意度。