牟榕輝，王智超，李興霞

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012)

加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)是丹麥學(xué)者Kehlet H于1997年首次提出，指在多學(xué)科合作基礎(chǔ)上，采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)的圍術(shù)期措施，以減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)[1]。腦積水是小兒神經(jīng)外科常見的顱腦疾病，產(chǎn)傷、腦出血、顱內(nèi)感染及腫瘤等因素均可引起腦脊液分泌與重吸收平衡障礙，使顱內(nèi)壓增高、腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張。腦室腹腔分流術(shù)是治療腦積水的首選治療方案。近年來，我院將腹腔鏡應(yīng)用于小兒腦積水腦室腹腔分流術(shù)中，取得了滿意的手術(shù)效果。腦積水患兒的生理、心理及生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)與成人存在差異，其護(hù)理方式與成人也存在不同之處。本研究對(duì)腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)治療的腦積水患兒實(shí)施基于ERAS理念的圍術(shù)期護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年3月31日因腦積水于我院行腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)的40例患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<16歲；②影像學(xué)及臨床表現(xiàn)確診為腦積水；③行腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)；④取得患兒父母或監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒家長(zhǎng)焦慮，無法有效溝通者；②因其他病因停止治療或死亡者。將2019年1月1日～2020年1月31日收治的20例患兒作為對(duì)照組，其中男14例、女6例，年齡0.17～12.00(3.4±1.71)歲；致病原因：先天性12例，出血性4例，腫瘤性3例，感染性1例；臨床表現(xiàn)：頭痛嘔吐19例，頭圍增大4例，雙眼落日征1例，智力障礙4例，走路不穩(wěn)9例；Vassilouthis分級(jí)：輕度4例，中度10例，重度6例。將2020年2月1日～2021年3月31日收治的20例患兒作為實(shí)驗(yàn)組，其中男12例、女8例，年齡0.08～15.00(3.76±2.12)歲；致病原因：先天性11例，出血性3例，腫瘤性5例，感染性1例；臨床表現(xiàn)：頭痛嘔吐18例，頭圍增大5例，雙眼落日征2例，智力障礙4例，走路不穩(wěn)11例；Vassilouthis分級(jí)：輕度3例，中度13例，重度4例。兩組患兒性別、年齡、致病原因、臨床表現(xiàn)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒父母或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法 手術(shù)由同一組神經(jīng)外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生完成，術(shù)后護(hù)理由小兒內(nèi)科及新生兒科監(jiān)護(hù)室完成。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。主要內(nèi)容包括：①入院健康教育。對(duì)患兒及家屬進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)的圍術(shù)期健康教育。②圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。包括基礎(chǔ)護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后排氣后進(jìn)飲食、病情觀察和用藥護(hù)理等。③出院指導(dǎo)。對(duì)患兒出院后的病情觀察及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于ERAS理念的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。①心理疏導(dǎo)：術(shù)前對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)?；純嚎蓮男g(shù)前準(zhǔn)備，如理發(fā)備皮、抗生素皮試等操作和家長(zhǎng)反應(yīng)中覺察到即將進(jìn)行的手術(shù)，由于緊張害怕等負(fù)性情緒影響，可能會(huì)加重其頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，要求家屬對(duì)患兒進(jìn)行安撫和關(guān)愛，淡化手術(shù)帶來的心理影響，使其放松心情，穩(wěn)定情緒。手術(shù)醫(yī)生向家長(zhǎng)介紹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況后，家長(zhǎng)會(huì)有不同程度的焦慮、緊張。責(zé)任護(hù)士通過對(duì)其進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法的耐心講解，一定程度上緩解其過度緊張情緒。②環(huán)境舒適護(hù)理：為患兒營造安靜、舒適和潔凈的病房環(huán)境，使患兒術(shù)前術(shù)后不會(huì)因環(huán)境的變化而產(chǎn)生焦慮或抵觸情緒。監(jiān)測(cè)病房的溫度與濕度，室溫維持在20～24 ℃，濕度55%～65%，除常規(guī)消毒外，每日對(duì)病房進(jìn)行紫外線消毒。盡量將年齡相近的患兒安排在同一房間，在房間內(nèi)粘貼卡通圖片，以減少患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼。③術(shù)前個(gè)性化禁飲食：患兒術(shù)前6 h禁飲食，術(shù)前4 h禁母乳喂養(yǎng)，術(shù)前2 h禁飲水。為每位患兒制訂飲食飲水卡，術(shù)前1 d由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和主管護(hù)士進(jìn)行溝通，確定手術(shù)臺(tái)次，預(yù)測(cè)上臺(tái)手術(shù)時(shí)間和手術(shù)銜接時(shí)間，推算術(shù)前麻醉開始時(shí)間并記錄在卡片上。主管護(hù)士計(jì)算術(shù)前禁飲食時(shí)間，記錄在卡片上。夜班時(shí)再次溝通，確認(rèn)明日手術(shù)無變化后，按卡片時(shí)間執(zhí)行。④術(shù)中護(hù)理：患兒進(jìn)入手術(shù)室后，將室溫調(diào)整至26～28 ℃，手術(shù)床保溫毯調(diào)整至37 ℃并覆蓋棉被，以防患兒術(shù)中體溫過低。麻醉前，由于無家長(zhǎng)陪護(hù)，患兒多會(huì)緊張或恐懼，需要對(duì)其進(jìn)行耐心解釋和安撫，避免其因哭鬧影響開通靜脈通道和麻醉前準(zhǔn)備?；純喝楹笕⊙雠P位，墊肩歪頭，頸部充分展開，使耳后、頸部及劍突下3點(diǎn)盡量保持同一水平，并用束身帶固定。術(shù)中記錄液體量及吸引器引流量，計(jì)算失血量并與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及時(shí)溝通，盡量做到液體出入量平衡。⑤術(shù)后飲食及胃腸道護(hù)理：患兒麻醉清醒后觀察并記錄排氣時(shí)間，記于飲食飲水卡上。即使術(shù)后6 h未排氣，也開始喂溫開水。每2 h喂水1次，每次20～50 ml，2次后若無惡心嘔吐，可喂奶或進(jìn)食流質(zhì)飲食。由于腦脊液引流入腹腔，部分患兒可能出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適感，應(yīng)認(rèn)真觀察并記錄，積極對(duì)癥處理。⑥術(shù)后切口護(hù)理：患兒頭部有2處切口，腹部有3處切口。術(shù)后護(hù)理時(shí)應(yīng)觀察切口敷料是否松動(dòng)脫落、是否干燥、有無滲血滲液。如敷料脫落或滲濕應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)更換，換藥時(shí)觀察切口愈合程度，采用紫外燈照射促進(jìn)愈合。觀察分流管經(jīng)過的皮膚有無紅腫或破潰，若出現(xiàn)紅腫或破潰，及時(shí)通知醫(yī)生處理。⑦分流閥及分流管護(hù)理：患兒所用腦室腹腔分流管皆為抗虹吸可調(diào)壓分流管，術(shù)前根據(jù)腰穿測(cè)壓設(shè)置初始?jí)毫χ?。既往分流管植入后，為防止堵管，護(hù)理時(shí)常按壓分流閥球囊，主動(dòng)使腦脊液向腹腔內(nèi)引流。本組患兒術(shù)后護(hù)理均未按壓球囊，術(shù)后頭部盡量偏向健側(cè)或平躺，避免頭部分流閥處頭皮受壓，防止頭皮缺血壞死。⑧個(gè)體化出院指導(dǎo)：因患兒性別、年齡、病因和臨床表現(xiàn)各不相同，每位患兒圍術(shù)期出現(xiàn)的情況及后續(xù)治療護(hù)理措施也各不相同。根據(jù)ERAS理念，所有治療和護(hù)理的目的都是為了讓患兒早日康復(fù)，因此，護(hù)理人員應(yīng)與主管醫(yī)生、患兒家長(zhǎng)共同制定患兒出院后的觀察要點(diǎn)、護(hù)理措施及隨訪復(fù)診計(jì)劃，確?；純撼鲈汉箜樌祻?fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、拆線時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組術(shù)前、術(shù)后Karnofsky(KPS)評(píng)分。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④比較兩組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意度情況：采用護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括病區(qū)管理、服務(wù)態(tài)度、護(hù)士工作能力和健康教育。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后KPS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后KPS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.4 兩組護(hù)理滿意度情況比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度情況比較(分，

3 討論

腦積水是小兒神經(jīng)外科較常見疾病，腦室腹腔分流術(shù)是治療小兒腦積水的有效手術(shù)方式[3-4]。術(shù)前實(shí)施ERAS護(hù)理，對(duì)患兒及家屬進(jìn)行人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，營造安靜舒適的環(huán)境，為手術(shù)和術(shù)后護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。相較于傳統(tǒng)護(hù)理，ERAS護(hù)理更注重人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)。術(shù)前與患兒耐心交流，觀察其反應(yīng)或傾聽其訴求，可增加患兒的信任感，提高患兒后續(xù)治療的配合度和依從性。在治療效果相同的情況下，ERAS護(hù)理能加速患兒術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。兩組患兒術(shù)后KPS評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.01)，反映了腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)治療小兒腦積水的效果好，與之前研究結(jié)果相符[5]。在手術(shù)效果確定的情況下，實(shí)驗(yàn)組住院天數(shù)和手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；排氣時(shí)間及拆線時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時(shí)間的縮短能減少麻醉時(shí)間，促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)。與ERAS護(hù)理在其他兒童疾病圍術(shù)期護(hù)理中取得的效果相符[6]。有研究顯示，腦室腹腔分流術(shù)后護(hù)理中，需按壓分流閥球囊，以促進(jìn)腦脊液向腹腔端引流并沖洗引流管，避免堵管[7]。但按壓分流閥，可能會(huì)引起分流閥皮下移位、分流閥與分流管連接端斷裂、皮下積液、刀口感染等并發(fā)癥。本研究中兩組患兒應(yīng)用的分流管均為可調(diào)壓抗虹吸分流管，術(shù)前根據(jù)腰穿測(cè)壓結(jié)果，設(shè)置分流管壓力。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后均未按壓分流閥，對(duì)照組均按壓分流閥，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生引流管梗阻和感染，對(duì)照組發(fā)生1例引流管梗阻和1例感染，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.235)。雖然需要更多的樣本量和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來進(jìn)一步研究，但本組研究表明未按壓分流閥，并不會(huì)增加分流管梗阻的可能，提示在腦室腹腔分流術(shù)后，按壓分流閥可能為非必須護(hù)理措施。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)是治療小兒腦積水的有效方式，ERAS護(hù)理能夠縮短患兒手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。在臨床工作中，應(yīng)繼續(xù)探索和優(yōu)化ERAS護(hù)理方式，制定腦積水患兒的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，達(dá)到快速康復(fù)的目的。