許馨予，彭 雙，吳艾潔，黃 莉

(中南大學湘雅二醫(yī)院 湖南長沙410000)

泌尿系結石是泌尿外科最常見的疾病之一，其發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)疾病首位，患者主要癥狀表現(xiàn)為腰痛、血尿、排尿不暢等，嚴重影響其生活質量[1]。目前，泌尿系結石最常用的手術方式是借助輸尿管軟鏡經(jīng)泌尿系統(tǒng)自然腔道，逆行進入輸尿管，抵達腎盂腎盞等位置，然后再進行鈥激光碎石，這一手術方式具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。泌尿系結石手術方式的創(chuàng)新與發(fā)展，促進了護理人員對泌尿系結石手術患者的康復理念和優(yōu)質方案的探索。加速康復外科(ERAS)-多學科協(xié)作(MDT)模式是一種具有代表性的創(chuàng)新模式。ERAS-MDT模式以循證醫(yī)學為原理，以臨床問題為導向，通過多學科合作在圍術期實施各項干預性措施，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者術后康復，體現(xiàn)“以患者為中心”的優(yōu)質護理服務理念，滿足患者及家屬對醫(yī)療健康服務的需求，符合我國新形勢下的新要求[3]?；谝延械睦碚撜J識和實踐基礎，本研究旨在探討ERAS-MDT模式在輸尿管軟鏡手術患者中的臨床效果，為臨床提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～7月31日我院60例行輸尿管軟鏡手術患者作為對照組，男40例、女20例，年齡(43.16±6.34)歲；結石分布：腎結石18例，輸尿管上段結石16例，腎及輸尿管結石26例；結石負荷(19.12±3.57)mm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級38例，Ⅱ級22例。選取2019年8月1日～12月3日我院60例行輸尿管軟鏡手術患者作為觀察組，男43例、女17例，年齡(42.52±5.73)歲；結石分布：腎結石20例，輸尿管上段結石15例，腎及輸尿管結石25例；結石負荷(18.69±3.26)mm；ASA分級：Ⅰ級36例，Ⅱ級24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①年齡≥18歲；②患者及家屬知情同意，自愿參與本研究并簽訂知情同意書；③行CT檢查提示直徑≤2 cm的腎結石和輸尿管中上段結石患者；④于我科擇期行全麻輸尿管軟鏡碎石術患者；⑤手術均由同年資、同級別醫(yī)生完成；⑥均為首次接受輸尿管軟鏡的手術患者。⑦臨床資料完整不影響護理效果判斷者。排除標準：①嚴重凝血功能異常；②患有嚴重器官功能障礙或嚴重泌尿系感染無法耐受手術者；③因軀體或精神障礙無法配合完成本研究患者。剔除標準：患者及家屬在研究期間要求退出本研究。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預。入院后，向患者介紹病區(qū)環(huán)境、主治醫(yī)生、護理人員等情況，幫助患者盡快熟悉所處環(huán)境，告知其手術流程，講解可能發(fā)生的術后并發(fā)癥。根據(jù)患者病情制定相應圍術期診療護理方案，督促和指導責任護士完成圍術期護理措施，保證護理質量。出院前進行滿意度調查，出院后進行電話回訪。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理干預基礎上構建并實踐ERAS-MDT模式。①以患者為中心，聚焦患者的需求，組建ERAS-MDT模式團隊。參考《ERAS中國專家共識暨路徑管理指南(2018)》[4]的規(guī)定，構建團隊，包括外科醫(yī)生、護士、麻醉師、臨床藥師、營養(yǎng)師及相關學科的工作人員共同參與?？浦魅螕螆F隊負責人，護士長和總住院醫(yī)生擔任團隊的協(xié)調員，團隊成員團結協(xié)作，各司其職，做好圍術期各個環(huán)節(jié)?？剖乙葬t(yī)院護理專業(yè)組為依托，設立科室護理專業(yè)小組長，包括圍術期管理小組長、疼痛管理小組長、血栓管理小組長、營養(yǎng)管理小組長、康復管理小組長等。各專業(yè)小組長負責本病區(qū)相關的專業(yè)護理工作。團隊成員定期參加院內外ERAS-MDT培訓，及時關注國內外動態(tài)，根據(jù)專業(yè)特點和臨床實際需要進行模式革新，舉辦專題講座，將ERAS-MDT的理念、措施傳授給每位團隊成員，達到同質化管理。②把握質量關口，守住安全底線，嚴格管理圍術期各個環(huán)節(jié)。a.嚴于術前：建立快速住院通道，由病房總住院醫(yī)師集體接待門診患者，提供院前咨詢，做好院前篩查；待患者入院后通過個人咨詢、宣傳手冊、多媒體方式等途徑由病區(qū)責任護士、管床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等多學科的工作人員共同進行健康教育并加強溝通；患者術前無需進行機械性腸道準備；針對無胃腸動力障礙患者可于術前6 h禁固體飲食，術前2 h禁清流質飲食，術前晚飲10%葡萄糖溶液500～800 ml，麻醉前2 h飲10%葡萄糖溶液200 ml。b.精于術中：麻醉方式采用靜脈吸入全身麻醉，加強術中體溫監(jiān)控；控制術中輸液，實施目標導向液體治療，維持出入量平衡;術中密切監(jiān)測腎盂內壓變化，控制術中壓力≥30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，持續(xù)時間<10 min。c.勤于術后：患者全麻清醒后，觀察有無不適，針對有飲水需求的患者可少量多次喂水，每次5～10 ml，間隔15～30 min 1次；盡早恢復經(jīng)口進食，若患者無明顯胃腸道反應，逐漸從流質飲食過渡到普通飲食；術后疼痛評估采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)，鎮(zhèn)痛方案采用超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛模式相結合的鎮(zhèn)痛方式；患者術后回病房清醒后即可進行踝泵運動和雙下肢向心性按摩預防血栓，可搖高床頭，術后當天以床上活動為主，術后第1天下床活動。d.訪于出院：出院當天收集出院滿意度問卷，1個月后進行電話回訪，了解患者的恢復情況和雙J管的拔除情況，針對患者出現(xiàn)的問題及時給予幫助和指導，出現(xiàn)病情變化患者優(yōu)先轉診治療。e.護理改進：以安全和質量為兩個基本點，貫穿整個護理過程，制訂質量管理檢查表，從前饋-過程-結果三個環(huán)節(jié)進行全面質量管理，注重對實施環(huán)節(jié)的監(jiān)控，動態(tài)追蹤圍術期各個環(huán)節(jié)，做到工作有計劃、計劃有實施、實施有反饋、反饋有改進。

1.3 評價標準 ①比較兩組患者圍術期指標，包括術前準備時間、麻醉時間、下床活動時間、進食時間、肛門排氣時間、肛門排便時間、導尿管留置時間、術后疼痛評分、住院時間。術后次日清晨采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)[5]評估疼痛情況，滿分10分，7～10分為重度，4～6分為中度，1～3分為輕度，0分為無疼痛。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括惡心嘔吐、腹脹、尿路感染、雙下肢肌壁間血栓。③比較兩組患者滿意度?；颊哂诔鲈寒斕焯顚懖^(qū)護理滿意度調查表，共12條選項，前2項采用3級評分，后10項采用5級評分，評分越高表明患者住院體驗滿意度越好，滿分100分。得分<60分為非常不滿意，60分≤得分<80分為不滿意，80分≤得分<90分一般，90分≤得分<95分為滿意，95分≤得分≤100分為非常滿意。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組患者滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

泌尿系結石臨床可發(fā)生于腎臟、輸尿管、膀胱等部位，其中腎結石及輸尿管結石最常見。若不及時治療，隨著病情發(fā)展，會影響患者腎臟功能[6]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術作為一種創(chuàng)傷性小、高效、安全的手術，已成為腎結石和中上段輸尿管結石治療最常見的手術方式[7]。

臨床證明，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者康復相關因素包括以下幾個方面：碎石過程中為保持理想術野，需要沖水灌注，而該操作對腎盂造成一定壓力，進而引起液體返流，損傷腎功能，對腎盂內壓變化監(jiān)測及術中壓力控制不規(guī)范會影響術后恢復；侵入性操作對患者機體造成損傷，進而出現(xiàn)應激反應，引發(fā)術后相關并發(fā)癥，圍術期對相關并發(fā)癥先兆癥狀不夠重視，無法做到合理預防而影響術后恢復；圍術期對患者生理、心理、安全等多個方面的康復計劃相對單一固定，康復效果受病情變化、個人依從性等多方面的限制，以往臨床針對輸尿管軟鏡手術患者的護理工作基本遵醫(yī)囑進行，未考慮到患者個體化變化和影響而商討最適宜的術后康復方案，無法達到理想的護理效果，使患者陷入被動的護理狀態(tài)中，影響其康復依從性。

1997年，丹麥學者Kehlet提出了ERAS的概念，在臨床應用中已經(jīng)累積了相當豐富的理論和實踐基礎。ERAS不但豐富了外科學的內涵，提升了患者的就醫(yī)體驗，而且降低了患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時間?，F(xiàn)階段，中國特色的ERAS臨床路徑，已經(jīng)取得了較好的臨床療效[8]。劉玲等[9]將該護理模式應用于先天性十二指腸梗阻患者圍術期護理中，可減輕術后疼痛，促進術后恢復的同時縮短住院時間。但考慮外科患者需要輾轉手術室、麻醉科多個學科進行治療和護理，以往各學科之間缺少互動和交流，不利于患者術后恢復，因此以患者為中心的MDT是ERAS發(fā)展的必然趨勢[10]。

本研究結果顯示，兩組患者術前準備時間、麻醉時間、下床活動時間、進食時間、肛門排氣時間、肛門排便時間、導尿管留置時間、術后疼痛評分、住院時間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，表明ERAS-MDT模式的實施不僅提高臨床工作效率，還促進患者術后恢復。分析原因：ERAS-MDT模式通過多學科合作進行一系列醫(yī)護行為的改良、優(yōu)化和組合，有利于護理流程及細節(jié)的優(yōu)化及梳理，加速患者康復進程的同時優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高臨床護理工作效率，使圍術期護理質量和社會經(jīng)濟效益得到顯著提升，且在ERAS-MDT理念下由于外科醫(yī)師、責任護士、麻醉醫(yī)師、手術室護士等多學科團隊成員密切協(xié)作，圍術期護理流程得到最大限度優(yōu)化處理，醫(yī)護人員為患者術后康復的各個環(huán)節(jié)提供優(yōu)質服務，直接影響患者主觀感受，有效提升了患者的治療依從性，維護患者安全，促進患者康復。

本研究結果顯示，兩組患者惡心嘔吐、腹脹、尿路感染、雙下肢肌壁間血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？紤]與研究樣本量過少，臨床并發(fā)癥發(fā)生率較低無法得到顯著差異性結果有關，有待加強后再次探究。結果顯示，觀察組患者出院當天滿意度高于對照組(P<0.01)。分析原因：ERAS-MDT模式是臨床多學科工作團隊，通常是兩個以上的相關學科組成固定工作組，針對某種疾病定期進行臨床討論，提出臨床治療方案，通過多學科、多專家共同聯(lián)合為患者制定合理、科學的個體化治療方案，提高臨床溝通效率的同時為患者提供綜合、全面、全程無縫隙的治療護理新模式，極大提升了患者的住院體驗和護理滿意度。

綜上所述，運用ERAS-MDT模式對輸尿管軟鏡手術患者進行護理，能顯著改善其住院體驗，促進患者快速康復，有較好的臨床應用價值。