魏濤華 郝文杰 楊勤軍錢南南楊悅楊文明*

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，安徽 合肥230031； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥230031； 3.新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥230038）

肝纖維化是肝臟對(duì)慢性肝損傷的一種病理反應(yīng)，肝損傷導(dǎo)致肝星狀細(xì)胞（HSCs）激活、細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成和分泌增多，大量ECM 可導(dǎo)致肝臟血供不足，而部分HSCs 活化后轉(zhuǎn)分化為成纖維細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)展為肝纖維化［1］。該疾病發(fā)病率約占世界人口的1%～2%［2］，每年可造成超過100 萬人死亡，位居全球最常見死亡原因第11位［3］，2017年全球大約有500 萬例患者［4］，乙型或丙型肝炎病毒感染、長期大量飲酒、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑺幬餅E用、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎等均可導(dǎo)致病情發(fā)生［5］，雖然它是可逆的，但目前仍無療效明確的西藥［6］。

中醫(yī)藥治療包括肝纖維化在內(nèi)的各種肝臟疾病有著悠久歷史，因其療效顯著、不良反應(yīng)少而受到越來越多的關(guān)注［7］。肝纖維化屬于中醫(yī)“積聚”“脅痛”等范疇，氣滯血瘀是其病機(jī)關(guān)鍵，而形氣不足，氣血皆虛，運(yùn)行不暢，則每遇邪犯則血行郁滯，導(dǎo)致本病發(fā)生，此外其病變過程中氣滯可致血瘀，而血瘀又可阻礙氣機(jī)，使得氣滯更甚，氣壅不散，血行不暢，日久可見氣血凝滯，瘀血貫穿本病始終，故臨證施治時(shí)十分重視活血化瘀法的應(yīng)用，氣機(jī)暢達(dá)，瘀血得化，則積聚得散［8］。本研究通過Meta分析評(píng)價(jià)活血化瘀法聯(lián)合西藥治療肝纖維化的作用，以期為相關(guān)臨床決策和本法合理應(yīng)用提供進(jìn)一步循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象，納入符合肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②研究類型，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；③干預(yù)措施，對(duì)照組采用肝纖維化常規(guī)西藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用以活血化瘀法擬制的中藥治療，2組劑量不限；④結(jié)局指標(biāo)，包括肝纖維化指標(biāo)［透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原N 端肽（PC?Ⅲ）、Ⅳ型膠原（C?Ⅳ）、臨床總有效率］、肝功能指標(biāo)［谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）］、影像學(xué)指標(biāo)（門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中文或英文文獻(xiàn)；②非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)；③干預(yù)措施不相關(guān)；④信息不全；⑤診斷不明確；⑥無可用指標(biāo)；⑦重復(fù)發(fā)表；⑧基于活血化瘀法非中藥治療手段，或中藥治療不是以活血化瘀為主要功效的臨床研究。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、VIP、萬方、CBM、The Cochrane Library、EMbase、PubMed數(shù)據(jù)庫，收集活血化瘀法聯(lián)合西藥治療肝纖維化的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，檢索時(shí)限均為建庫至2020年9 月，按照循證醫(yī)學(xué)中PICOS 原則進(jìn)行檢索。中文檢索詞為“肝纖維化OR 積聚AND 活血化瘀OR活血OR 化瘀OR 中醫(yī)藥OR 中醫(yī)OR 中藥OR 中西醫(yī)結(jié)合AND 隨機(jī)OR 臨床評(píng)價(jià)OR 療效OR 療效觀察”，英文檢索詞為“Liver Fibrosis OR Hepatic Fibrosis AND Promoting blood circulation OR Removing blood stasis OR Traditional Chinese medicine（TCM）AND Randomized controlled trial OR Randomized”。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取 由2 名研究者（魏濤華、郝文杰）獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，并進(jìn)行交叉檢查，如有分歧，則咨詢第三方（楊文明）協(xié)助判斷，缺乏資料盡量與作者聯(lián)系補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選共分為3 步，①剔除從不同數(shù)據(jù)庫檢出的重復(fù)文獻(xiàn)；②閱讀文題和摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)（如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)等）；③閱讀全文，確定是否最終納入。資料提取內(nèi)容包括①納入研究的基本信息，如第一作者、出版日期等；②研究對(duì)象的基本特征，如年齡、性別等；③具體干預(yù)措施、結(jié)果指標(biāo)等；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 2 名研究者按照Cochrane 手冊(cè)，針對(duì)RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.6 Meta分析 通過RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）作為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95% CI。納入研究結(jié)果之間的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析（α ＝0.05），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小，若P＞0.05，I2≤50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選 初檢出文獻(xiàn)1 894 篇［CNKI（n＝689）、萬方（n＝774）、VIP（n＝340）、CBM（n＝82）、PubMed（n＝4）、EMbase（n＝2）、The Cochrane Library（n＝3）］，經(jīng)篩選后最終納入21篇［9?29］，共1 807例患者，流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Literature screening process

2.2 基本特征、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征及肝纖維化指標(biāo)分別見表1～2，活血化瘀類中藥見表3，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)Fig.2 Risk of bias in included studies

表1 納入研究基本特征（）Tab.1 Basic characteristics of included studies（）

表1 納入研究基本特征（）Tab.1 Basic characteristics of included studies（）

注：①為HA，②為LN，③為PC?Ⅲ，④為C?Ⅳ，⑤為ALT，⑥為AST，⑦為門靜脈內(nèi)徑，⑧為脾臟厚度，⑨為總有效率。

表2 納入研究肝纖維化指標(biāo)（）Tab.2 Liver fibrosis indices in included studies（）

表2 納入研究肝纖維化指標(biāo)（）Tab.2 Liver fibrosis indices in included studies（）

表3 納入研究中活血化瘀類中藥Tab.3 Chinese herbal drugs for activating blood circulation and resolving stasis in included studies

2.3 Meta分析

2.3.1 肝纖維化指標(biāo) 共有20個(gè)研究［9?27，29］以HA 為結(jié)局指標(biāo)，患者1 727例，由于I2＝90%，P＜0.001，納入研究異質(zhì)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)治療組HA 明顯低于對(duì)照組［MD ＝－55.40，95%CI（－71.39，－39.4），P＜0.001］，見圖3。共有18個(gè)研究［9?12，14?15，17?27，29］以LN 為結(jié)局指標(biāo)，患者1 571例，由于I2＝90%，P＜0.001，納入研究異質(zhì)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)治療組LN 明顯低于對(duì)照組［MD ＝－ 37.86，95% CI（－ 49.22，－26.50），P＜0.001］，見圖4。共有18個(gè)研究［9?15，17?22，24?27，29］以PC?Ⅲ為結(jié)局指標(biāo)，患者1 547例，由于I2＝98%，P＜0.001，納入研究異質(zhì)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)治療組PC?Ⅲ明顯低于對(duì)照組［MD ＝－35.01，95%CI（－44.76，－25.26），P＜0.001］，見圖5。共有16個(gè)研究［9，11?20，22，24，26?27，29］以C?Ⅳ為結(jié)局指標(biāo)，患者1419例，由于I2＝83%，P＜0.001，納入研究異質(zhì)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)治療組C?Ⅳ明顯低于對(duì)照組［MD＝－23.25，95%CI（－30.07，－16.42），P＜0.001］，見圖6。

圖3 HA 水平Meta分析Fig.3 Meta?analysis of HA levels

圖4 LN 水平Meta分析Fig.4 Meta?analysis of LN levels

圖5 PC?Ⅲ水平Meta分析Fig.5 Meta?analysis of PC?Ⅲlevels

圖6 C?Ⅳ水平Meta分析Fig.6 Meta?analysis of C?Ⅳlevels

2.3.2 肝功能指標(biāo) 共有15個(gè)研究［9?11，13，15，17?21，23，26?29］以ALT 為結(jié)局指標(biāo)，患 者1 313例，由于I2＝93%，P＜0.001，納入研究異質(zhì)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)治療組ALT 明顯低于對(duì)照組［MD ＝－13.70，95% CI（－20.26，－7.14），P＜0.001］，見圖7。共 有12個(gè)研究［9，13，15，17?20，23，26?29］以AST 為結(jié)局指標(biāo)，患者1033例，由于I2＝94%，P＜0.001，納入研究異質(zhì)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)治療組AST 明顯低于對(duì)照組［MD ＝－12.47，95% CI（－19.84，－5.09），P＜0.001］，見圖8。

圖7 ALT 水平Meta分析Fig.7 Meta?analysis of ALT levels

圖8 AST 水平Meta分析Fig.8 Meta?analysis of AST levels

2.3.3 影像學(xué) 指標(biāo)共有12個(gè)研究［9，12?16，18?19，21?22，27?28］以門靜脈內(nèi)徑為結(jié)局指標(biāo)，患者1 128例，由于I2＝99%，P＜0.001，納入研究異質(zhì)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)治療組門靜脈內(nèi)徑明顯低于對(duì)照組［MD ＝－ 0.32，95% CI（－0.48，－0.17），P＜0.001］，見圖9。共有11個(gè)研究［9，13?16，18?19，22，26?28］以脾臟厚度為結(jié)局指標(biāo)，患者1 035例，由于I2＝95%，P＜0.001，納入研究異質(zhì)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)治療組脾臟厚度明顯小于對(duì)照組［MD ＝－0.42，95% CI（－0.64，－0.19），P＜0.001］，見圖10。

圖9 門靜脈內(nèi)徑Meta分析Fig.9 Meta?analysis of internal diameters of portal vein

圖10 脾臟厚度Meta分析Fig.10 Meta?analysis of spleen thicknesses

2.3.4 有效率共有13個(gè)研究［9?11，13，15?18，20，24?26，29］以有效率為結(jié)局指標(biāo)，患者986例，由于I2＝0，P＝0.51 ＞0.1，納入研究異質(zhì)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)治療組有效率明顯高于對(duì)照組［RR ＝4.94，95% CI（3.41，7.16），P＜0.001］，見圖11。

圖11 有效率Meta分析Fig.11 Meta?analysis of effective rates

3 討論

3.1 活血化瘀法治療肝纖維化的理論研究 肝纖維化進(jìn)行性發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌后將變得不可逆轉(zhuǎn)，故必須早診斷、早治療。雖然學(xué)者們對(duì)逆轉(zhuǎn)肝纖維化的研究具有多元化趨勢，但目前仍未發(fā)現(xiàn)療效確切的西藥可逆轉(zhuǎn)。中醫(yī)藥在慢性肝病的防治過程中具有獨(dú)特優(yōu)勢，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療肝纖維化可延緩病情的進(jìn)展。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，臨床治療肝纖維化常用的中藥有丹參、桃仁、赤芍、鱉甲、莪術(shù)、三棱、郁金、三七、大黃、川芎，均具有活血化瘀消癥之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，丹參可逆轉(zhuǎn)四氯化碳誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化，降低轉(zhuǎn)化生長因子?β1 及Ⅰ型、Ⅲ型膠原水平［30?31］；桃仁對(duì)肝纖維化有積極治療作用，其作用機(jī)制可能為抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子及其上下游信號(hào)通路，減少病理性血管生成［32?33］；赤芍中芍藥苷是一種單萜糖苷，具有肝保護(hù)、減輕膽汁淤積、抗肝纖維化等作用［34］；郁金可抑制肝星狀細(xì)胞激活和增殖，并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子?β／Smad 信號(hào)通路中相關(guān)因子［35］；莪術(shù)主要有效成分β?欖香烯、姜黃素在抑制肝星狀細(xì)胞增殖方面作用明顯［36］。綜上所述，活血化瘀法治療肝纖維化具有堅(jiān)實(shí)理論基礎(chǔ)，但仍需進(jìn)行多層次深入研究，例如怎樣配伍應(yīng)用能更好發(fā)揮其治療肝纖維化的療效。

3.2 活血化瘀法治療肝纖維化的療效評(píng)價(jià) “肝纖四項(xiàng)”檢查包括HA、LN、PC?Ⅲ、C?Ⅳ，其中HA 屬于蛋白多糖，在肝竇內(nèi)皮細(xì)胞中被攝取并降解為乙酸和乳酸，肝纖維化時(shí)其產(chǎn)生增加，降解減少；LN 是細(xì)胞外間質(zhì)中非膠糖蛋白的成分，當(dāng)肝內(nèi)發(fā)生慢性炎癥損傷時(shí)肝細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞均參與合成LN；PC?Ⅲ可反映肝纖維發(fā)生與發(fā)展的動(dòng)態(tài)過程；C?Ⅳ為基底膜膠原主要成分，其水平升高是肝纖維化早期指標(biāo)之一［37?39］，四者作為肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)，是衡量肝臟炎癥活動(dòng)度、纖維化程度的重要依據(jù)［40?42］。此外，門靜脈內(nèi)徑和脾臟厚度是反映肝纖維化嚴(yán)重程度的常用影像學(xué)指標(biāo)，ALT、AST 活性為評(píng)估肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，可動(dòng)態(tài)體現(xiàn)肝功能情況。

本研究根據(jù)《Cochrane 干預(yù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》 完成了系統(tǒng)評(píng)估，總共納入21個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局指標(biāo)，對(duì)干預(yù)前年齡、病程、肝纖四項(xiàng)等因素進(jìn)行了基線一致性分析，組間具有可比性。薈萃分析的結(jié)果表明，活血化瘀法聯(lián)合西藥治療肝纖維化時(shí)可顯著改善血清肝纖維化及肝功能、影像學(xué)指標(biāo)，從而提高臨床療效，明顯優(yōu)于單用西藥。

3.3 偏倚分析 本研究所納入的文獻(xiàn)以中文為主，外文證據(jù)來源較少，同時(shí)樣本量小，大樣本、多中心研究較少，研究質(zhì)量較低，導(dǎo)致結(jié)果易于產(chǎn)生偏倚，并且干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)的多樣性使得結(jié)論準(zhǔn)確性和可靠性下降。另外，未檢索到灰色文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚。

4 結(jié)論

活血化瘀法治療肝纖維化時(shí)，在提高臨床療效，改善血清肝纖維化、肝功能、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度指標(biāo)方面效果顯著，故在相關(guān)中醫(yī)藥治療中應(yīng)重視其使用，但本研究大多數(shù)基于證據(jù)的方法存在缺陷，導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量較低。因此，今后應(yīng)盡可能詳細(xì)報(bào)告隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生、隨機(jī)方案與研究中病例的退出和脫落情況，采用公認(rèn)的診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究對(duì)象的篩選和療效的評(píng)估，從而在最大程度上滿足客觀準(zhǔn)確的臨床研究要求，并為更好地應(yīng)用活血化瘀法治療肝纖維化提供科學(xué)依據(jù)。