胡 芳譚明娜譚小娥 肖 劍 陳小梅 付小燕 高登峰

（1.重慶市開州區(qū)中醫(yī)院，重慶405400； 2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安710004）

高血壓是常見心血管疾病，表現(xiàn)為血壓水平升高，隨著病情發(fā)展可引起高血壓性心臟病、高血壓性腦出血而危及生命。目前認(rèn)為，在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上如果同時滿足Hcy 水平升高即可判定為H型高血壓，是原發(fā)性高血壓患者中的一種常見而特殊的類型［1］。研究表明，高血壓好發(fā)于中老年人，其中約75%患者存在Hcy 水平升高［2］。H型高血壓病機(jī)復(fù)雜，目前患者長期存在微炎癥狀態(tài)并伴有血管內(nèi)皮損傷，參與病情發(fā)展、并發(fā)癥發(fā)生，通過降低其數(shù)值已成為判斷預(yù)后的重要因素［3］，積極控制血壓是治療關(guān)鍵，同時考慮到高血壓持續(xù)存在可對心肌順應(yīng)性造成影響，預(yù)防心室重構(gòu)已成為臨床研究熱點［4］。

目前，相關(guān)臨床指南要求對H型高血壓患者在降血壓基礎(chǔ)上補(bǔ)充葉酸，其中馬來酸依那普利葉酸片已成為一線治療藥物，但效果仍有限［5］。中醫(yī)認(rèn)為，該類患者肝陽素亢，尤其急性期受到情緒、勞累等因素影響，肝陽亢盛更加明顯，導(dǎo)致形成肝陽上亢證［6］。潛陽熄風(fēng)湯由中醫(yī)名方天麻鉤藤飲調(diào)整而來，具有平肝潛陽、熄風(fēng)功效，前期臨床發(fā)現(xiàn)該方聯(lián)合針灸對肝陽上亢型H型高血壓患者療效顯著，本研究將對其機(jī)制進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年4 月至2020年6 月就診于重慶市開州區(qū)中醫(yī)院的104例肝陽上亢型H型高血壓患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組52例。其中，對照組男性30例，女性22例；年齡35～72歲，平均年齡（51.29±5.83）歲；體質(zhì)量54～93 kg，平均體質(zhì)量（69.27±4.63）kg；高血壓病程1～12年，平均病程（5.04±1.04）年，而觀察組男性21例，女性21例；年齡37～75歲，平均年齡（52.14±5.60）歲；體質(zhì)量56～96 kg，平均體質(zhì)量（69.83±5.03）kg；高血壓病程1～13年，平均病程（4.73±0.94）年。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審核（編號20170205）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［7］報道。（1）頭痛頭暈反復(fù)發(fā)作，有頭重腳輕感；（2）連續(xù)清晨血壓監(jiān)測提示血壓升高，舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）和（或）收縮壓≥140 mmHg；（3）Hcy＞10 μmol／L；（4）肝陽上亢型［8］主要癥狀頭痛頭暈，次要癥狀煩躁不安、舌紅苔黃、脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）入院時診斷為H型高血壓；（2）1個月內(nèi)未接受其他臨床研究；（3）中醫(yī)辨證為肝陽上亢型；（4）研究前均與患者溝通，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）對本研究藥物過敏；（2）繼發(fā)性高血壓；（3）合并高血壓危象；（4）合并意識障礙；（5）妊娠期婦女；（6）合并肝腎功能異常；（7）既往有暈針史。

1.5 治療手段 對照組口服馬來酸依那普利葉酸片（深圳奧薩制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103723，批號20170301、20180602、20190602、20200301）10 mg，每天1 次。觀察組給予潛陽熄風(fēng)湯聯(lián)合針灸，組方藥材天麻15 g、石決明15 g、炒白芍15 g、鉤藤15 g、生牡蠣（先煎）15 g、生龍骨（先煎）15 g、磁石（先煎）15 g、益母草15 g、川牛膝15 g、梔子10 g、野菊花10 g、黃芩10 g、羅布麻葉10 g、生甘草3 g，煩躁不安者加柴胡10 g，五心煩熱者加地骨皮15 g，均由中藥房統(tǒng)一提供，每天1 劑；針灸選擇百會、肝俞、合谷、太沖、行間、太溪、風(fēng)池，囑患者仰臥于治療床，針刺前常規(guī)75% 酒精消毒，統(tǒng)一采用一次性0.25 mm×40 mm毫針（蘇州針灸用品有限公司），針刺時參考《針灸學(xué)》 選擇穴位及針刺深度，百會針刺時與皮膚呈45°，其他穴位均采用直刺，深度8～12 mm；百會、太沖采用瀉法，其他穴位采用平補(bǔ)平瀉法，得氣留針30 min，周一至周五每天1 次。2組均連續(xù)治療12 周。

1.6 指標(biāo)檢測 （1）血清AngⅡ、Hcy、MMP?2水平，空腹?fàn)顟B(tài)肘部抽血，采用ELISA 法檢測，4 000 r／min 離心10 min，MMP?2 試劑盒由南京建成生物工程研究所提供，AngⅡ、Hcy 試劑盒均由上海羽朵生物科技有限公司提供；（2）LVEDD、LVESD，由醫(yī)院超聲室采用邁瑞DC?7 彩色多普勒超聲系統(tǒng)檢測；（3）血壓（收縮壓、舒張壓），在清晨空腹、靜息狀態(tài)下，每天由護(hù)士采用水銀柱袖帶式血壓計測量右側(cè)上肢血壓3 次，取平均值；（4）血清NO、Hs?CRP、ET?1 水平，分別采用硝酸鹽還原酶法、ELISA 法、放射酶聯(lián)免疫法檢測，相關(guān)試劑盒均由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供；（5）中醫(yī)證候評分［8］，包括頭痛（2分，VAS 評分＜3分；4分，≥3分但＜7分；6分，≥7分）、頭暈（2分，偶有頭暈，可自行緩解；4分，頭暈反復(fù)，經(jīng)藥物干預(yù)可暫時緩解；6分，頭暈持續(xù)，不能站立，經(jīng)藥物干預(yù)不能緩解）、煩躁不安（1分，偶有發(fā)作，可自行緩解；2分，伴心悸心慌、易怒，可暫時緩解；6分，持續(xù)存在）。

1.7 療效評價 參考文獻(xiàn)［8］報道。（1）顯效，治療后頭暈頭痛等癥狀緩解，Hcy 恢復(fù)至正常水平，收縮壓降低＞20 mmHg，舒張壓降低＞10 mmHg，或血壓恢復(fù)至正常水平；（2）有效，治療后頭暈頭痛等癥狀改善，Hcy 降低，但未恢復(fù)至正常水平，收縮壓降低＞10 mmHg 但≤20 mmHg，舒張壓降低＞5 mmHg 但≤10 mmHg；（3）無效，頭暈頭痛等癥狀癥狀、血壓均未明顯改善。總有效率＝［（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 21.0 軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗（雙側(cè)檢驗）。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清Ang?Ⅱ、MMP?2 水平 治療后，2組血清Ang?Ⅱ、MMP?2 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表1。

表1 2組血清Ang?Ⅱ、MMP?2 水平比較（， n＝52）Tab.1 Comparison of serum Ang?Ⅱand MMP?2 levels between the two groups（， n＝52）

表1 2組血清Ang?Ⅱ、MMP?2 水平比較（， n＝52）Tab.1 Comparison of serum Ang?Ⅱand MMP?2 levels between the two groups（， n＝52）

2.2 血清Hs?CRP、Hcy 水平 治療后，2組血清Hs?CRP、Hcy 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2組血清Hs?CRP、Hcy 水平比較（， n＝52）Tab.2 Comparison of serum Hs?CRP and Hcy levels between the two groups（， n＝52）

表2 2組血清Hs?CRP、Hcy 水平比較（， n＝52）Tab.2 Comparison of serum Hs?CRP and Hcy levels between the two groups（， n＝52）

2.3 血清NO、ET?1 水平 治療后，2組NO 水平升高（P＜0.05），ET?1 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2組血清NO、ET?1 水平比較（， n＝52）Tab.3 Comparison of serum NO and ET?1 levels between the two groups（， n＝52）

表3 2組血清NO、ET?1 水平比較（， n＝52）Tab.3 Comparison of serum NO and ET?1 levels between the two groups（， n＝52）

2.4 血壓 治療后，2組收縮壓、舒張壓降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2組血壓比較（， n＝52， 1 mmHg＝0.133 kPa）Tab.4 Comparison of blood pressures between the two groups（， n＝52， 1 mmHg＝0.133 kPa）

表4 2組血壓比較（， n＝52， 1 mmHg＝0.133 kPa）Tab.4 Comparison of blood pressures between the two groups（， n＝52， 1 mmHg＝0.133 kPa）

2.5 中醫(yī)證候評分 治療后，2組主要癥狀（頭痛、頭暈）、次要癥狀（煩躁不安）評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2組中醫(yī)證候評分比較（分， x±s， n＝52）Tab.5 Comparison of TCM symptom scores between the two groups（score， x±s， n＝52）

2.6 心室重構(gòu)指標(biāo) 治療后，2組LVEDD、LVESD 降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表6。

表6 2組心室重構(gòu)指標(biāo)比較（， n＝52）Tab.6 Comparison of ventricular remodeling indices between the two groups（， n＝52）

表6 2組心室重構(gòu)指標(biāo)比較（， n＝52）Tab.6 Comparison of ventricular remodeling indices between the two groups（， n＝52）

2.7 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表7。

表7 2組臨床療效比較［例（%）， n＝52］Tab.7 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%）， n＝52］

3 討論

葉酸可維持Hcy 甲基化過程正常完成，其降低還能影響亞甲基四氫葉酸還原酶活性，導(dǎo)致其活性降低，Hcy 水平升高［9?11］。另外，高血壓又可刺激Hcy 再甲基化途徑，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)葉酸消耗，但單純補(bǔ)充葉酸并不能有效控制血壓［5］。

Hcy 水平升高時可激活血管緊張素受體，使AngⅡ提高，增強(qiáng)血管收縮功能，還可加重高凝狀態(tài)［12?13］；Hs?CRP 高表達(dá)時，可活化血小板功能，降低血管斑塊穩(wěn)定性，增強(qiáng)血管收縮，還可促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡［14?17］。高血壓日久不愈可引起心肌肥厚，導(dǎo)致左心室收縮功能損害［17］，NO、ET?1 共同參與血管舒縮調(diào)節(jié)，前者具有舒張血管作用，后者則可拮抗血管舒張［18］。MMP?2 表達(dá)活化后可加重炎癥反應(yīng)，加速降解Ⅰ、Ⅱ型膠原，促進(jìn)纖維化進(jìn)程，進(jìn)而加速心室重構(gòu)［19?20］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組NO 水平高于對照組，AngⅡ、Hcy、Hs?CRP、MMP?2、ET?1 更低。

H型高血壓屬于中醫(yī)“眩暈病”范疇，患者肝陽素亢，受到情緒、寒冷等因素影響可導(dǎo)致肝陽亢盛，肝屬疏泄，在調(diào)節(jié)全身氣機(jī)中發(fā)揮著重要作用，若肝失疏泄?jié)赡娑闲?，故而發(fā)病。潛陽熄風(fēng)湯中天麻入肝經(jīng)，具有平肝疏肝、熄風(fēng)止痙功效，為君藥；鉤藤性涼，入肝經(jīng)，具有平肝熄風(fēng)、止痙功效，可加強(qiáng)天麻功效，石決明平肝潛陽、明目，肝陽郁久可化熱動風(fēng)，而梔子清熱解毒、燥濕，可清三焦?jié)駸?，且有助于肝火清瀉；黃芩清熱燥濕、涼血止血，避免邪熱入血分，合為臣藥；白芍柔肝疏肝、補(bǔ)益肝血，肝血充足則肝體得養(yǎng)，疏泄得當(dāng)，還具有柔肝止痛功效，可有效緩解疼痛，羅布麻葉、生牡蠣、生龍骨共奏平肝潛陽功效，促進(jìn)肝陽平息，肝陽擾動心神則煩躁不安，磁石鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽，久病多瘀，故以益母草化瘀消腫，川牛膝補(bǔ)益肝腎、利尿通淋、化瘀，野菊花清熱解毒，具有清肝火功效，合為佐藥；生甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

針灸是中醫(yī)特色外治法，百會位于頭頂，屬督脈，具有安神開竅功效；肝俞穴歸為肝之背俞穴，為肝臟原氣所在，屬足太陽膀胱經(jīng)，具有疏肝行氣、潛陽功效；行間是足厥陰肝經(jīng)滎穴，具有平抑肝陽、泄熱安神功效；合谷、太沖合用為“四關(guān)穴”，前者位于足厥陰肝經(jīng)，針刺時采用瀉法，具有平抑肝陽功效，后者屬手陽明大腸經(jīng)原穴，為其原穴，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)；行間是足厥陰肝經(jīng)滎穴，具有平抑肝陽、泄熱安神功效；風(fēng)池善于治療風(fēng)邪所致疾病。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組LVEDD、LVESD、DBP、SBP、中醫(yī)癥狀積分低于對照組，總有效率更高，其主要機(jī)制可能有2個方面［21?22］：（1）降低Hs?CRP，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)；（2）調(diào)節(jié)MMP?2 水平，延緩纖維化，預(yù)防心室重構(gòu)。因此，為潛陽熄風(fēng)湯聯(lián)合針灸對于肝陽上亢型H型高血壓患者而言有重要意義，值得臨床借鑒。