張亞麗 吳開舉

(漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300)

白癜風(fēng)是一種后天皮膚粘膜色素脫失性疾病，我國人群中患病率在0.1%～2.7%，各年齡段均可發(fā)病，其中以10～30歲居多[1]。白癜風(fēng)雖不影響患者生命健康，但影響美觀，尤其是發(fā)生在面頸部、肢端等暴露部位，給患者帶來嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)。目前白癜風(fēng)的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，且無特效治療方法，但其發(fā)病率卻呈逐年增高的趨勢。為提高治療效果，臨床趨向于采用多種方法綜合治療，而大量的臨床實(shí)踐表明中西醫(yī)結(jié)合的治療方案往往能取得更好的療效。我院皮膚科在中醫(yī)辨證論治思想的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法治療脾胃虛弱型白癜風(fēng)取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年10月—2020年02月就診于我院皮膚科門診的64例脾胃虛弱型白癜風(fēng)患者按門診就診順序隨機(jī)為治療組和對照組，每組各32例。其中治療組男性患者19例，女性患者13例，年齡6～67歲，平均(26.87±16.25)歲，病程6個(gè)月～23年，平均(3.06±4.57)年；對照組男性患者15例，女性患者17例，年齡7～60歲，平均(25.56±13.28)歲，病程6月～25年，平均(2.86±4.66)年。兩組患者在年齡、性別及病程方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《皮膚性病學(xué)》[2]：皮損可發(fā)生于任何部位。初發(fā)時(shí)為一片或幾片色素減退斑，境界不清，逐漸擴(kuò)大為境界清楚的色素脫失斑，呈乳白色，白斑中可出現(xiàn)散在的毛孔周圍島狀色素區(qū)，白斑中毛發(fā)可變白亦可正常。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《白癜風(fēng)中醫(yī)治療專家共識》[3]脾胃虛弱證：皮膚白斑晦暗，境界欠清；或伴有神疲乏力，食少納差，腹瀉或便溏；舌淡脈細(xì)，舌體胖大或邊有齒痕。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合白癜風(fēng)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)脾胃虛弱證診斷標(biāo)準(zhǔn)；3個(gè)月內(nèi)未接受過光療者；能配合完成治療者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有色素減退的其他皮膚病患者；近期采用光療無效者；紫外線過敏者；伴有心肝腎功能不全、內(nèi)分泌疾病、免疫性疾病者及其他重大疾病者；妊娠期及哺乳期的婦女。

1.5治療方法 對照組采用308nm準(zhǔn)分子紫外光治療儀(半島守恒)局部照射，首次照射選用低劑量治療(面部初始劑量0.2～0.3J/cm2，眼周初始劑量0.15～0.25 J/cm2，頭皮0.4～0.6 J/cm2，胸背腹部0.25～0.4J/cm2，四肢0.5～0.6 J/cm2，肢端關(guān)節(jié)0.6～0.75 J/cm2)，照射后紅斑在2天內(nèi)消失，保持上次治療劑量，紅斑于1天內(nèi)消失，增加上次照射劑量0.15～0.35 J/cm2，若紅斑持續(xù)2天以上，且顏色較深或起水泡，應(yīng)停止治療直至反應(yīng)減退皮膚恢復(fù)正常后進(jìn)行下一次治療，劑量在前一次劑量的基礎(chǔ)上降低0.1～0.15 J/cm2。照射時(shí)患者需佩戴護(hù)目鏡，遮蓋正常皮膚，每周兩次，療程3個(gè)月，色素恢復(fù)達(dá)75%后降為1周一次。治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味參苓白術(shù)散口服治療，方藥組成：黨參20g，茯苓12g，炒白術(shù)12g，山藥12g，炒白扁豆15g，砂仁6g，薏苡仁15g，蓮子6g，陳皮9g，桔梗9g，炙甘草6g，川芎9g，防風(fēng)9g，補(bǔ)骨脂6g。每日1劑，早晚400ml溫服，療程3個(gè)月。治療期間囑患者忌食辛辣刺激及牛羊肉、海鮮等發(fā)物，忌酒，避免暴曬。

1.6觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者治療后白斑處色素恢復(fù)情況，記錄治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況；觀察患者常見伴隨體征及舌脈象，對中醫(yī)證候積分進(jìn)行評價(jià)。皮損色素積分參考有關(guān)文獻(xiàn)[4]：0分：皮損呈乳白色，無色素產(chǎn)生；1分：皮損呈淡白色，或見少量色素島；2分：皮損呈淡褐色，或有大量色素島出現(xiàn)；3分：皮損呈黃褐色，接近正常膚色或正常膚色。中醫(yī)證候主要包括神疲乏力、食少納差、腹瀉或便溏三方面，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重度，分別記為0分、1分、2分、3分，分別統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)制定[5-6]:痊愈：白斑幾乎完全消退，接近或恢復(fù)正常膚色，伴隨癥狀完全改善，中醫(yī)證候積分減少；顯效：大部分白斑消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積50%原皮損面積，伴隨癥狀減輕，中醫(yī)證候積分減少；好轉(zhuǎn)：白斑部分消退或縮小，伴隨癥狀稍微好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少；無效：白斑無色素再生或范圍擴(kuò)大，伴隨癥狀無改善，中醫(yī)證候積分減少。治療總有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組色素積分比較 治療后，兩組色素積分治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，具體見表1。

表1 兩組色素積分對比分)

2.2中醫(yī)證候積分比較 經(jīng)治療，兩組患者證候積分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，而治療后治療組中醫(yī)證候積分改善情況明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，具體見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分對比

2.3兩組療效比較 治療組痊愈3例，顯效11例，好轉(zhuǎn)14例，無效4例，總有效率為87.5%；對照組痊愈2例，顯效5例，好轉(zhuǎn)13例，無效12例，總有效率為62.5%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=5.331p=0.021<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組臨床療效對比(n)

2.4不良反應(yīng) 有部分患者在照射308nm準(zhǔn)分子光后出現(xiàn)局部輕度瘙癢、灼痛及脫皮現(xiàn)象，2例患者出現(xiàn)局部小水皰，經(jīng)過處理及調(diào)整劑量后均不影響繼續(xù)治療。兩組在治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

白癜風(fēng)屬皮膚科常見的疑難病之一，臨床易診難治。其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳、免疫、氧化應(yīng)激、黑素細(xì)胞自毀等因素密切相關(guān)[7]。白癜風(fēng)的治療多從抑制氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)免疫、刺激黑素細(xì)胞再生方面入手[8]，常用方法包括藥物口服外用、光療、自體表皮移植等，但療效皆不能盡如人意，且治療療程長，易加重患者精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何能縮短病程、有效使白斑復(fù)色依然是皮膚科醫(yī)生面臨的重大難題。

光療是當(dāng)前治療白癜風(fēng)的一線治療方法。308nm準(zhǔn)分子光作為臨床最常用的有效治療白癜風(fēng)方法，具有見效快、療效佳、安全性高的優(yōu)點(diǎn)。其作用機(jī)制在于：①該治療方法能夠促使皮損中浸潤的病理性T細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生，刺激皮損處毛囊毛根鞘殘余黑素細(xì)胞的增殖分化，進(jìn)一步刺激黑素的產(chǎn)生[9]；②促進(jìn)黑色素細(xì)胞內(nèi)酪氨酸酶活性增強(qiáng)及促進(jìn)黑色素細(xì)胞移行，使色素脫失區(qū)域恢復(fù)色素。無論是對進(jìn)展期還是穩(wěn)定期的白癜風(fēng)，308nm準(zhǔn)分子光都同樣有效[10]。

中醫(yī)學(xué)稱白癜風(fēng)為“白癜”“白駁風(fēng)”等，認(rèn)為白癜風(fēng)的發(fā)病總由外感六淫、七情內(nèi)傷、臟腑功能失調(diào)所致[11]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，人們工作生活壓力增加及形成的一些不良飲食生活習(xí)慣，極易傷及脾胃導(dǎo)致脾胃不足，運(yùn)化失健，形成脾胃虛弱證。有醫(yī)家[12]認(rèn)為白癜風(fēng)進(jìn)展期多見于飲食不節(jié)、脾胃失常、氣血乏源所致的氣血失和，血不養(yǎng)膚，此時(shí)應(yīng)以調(diào)理氣血為主。白癜風(fēng)屬于難治性損容性皮膚疾患，長期的治療也會影響到患者的精神心理健康，久病則憂思傷脾?！皟?nèi)傷脾胃，百病皆生”，脾胃為后天之本，氣血生化之源。若脾胃虛弱，脾胃運(yùn)化功能失常，則氣血生化無源，人體臟腑功能失調(diào)，衛(wèi)外不固，肌膚腠理易感外邪而發(fā)皮膚白斑。

有研究表明[13]氣虛質(zhì)在白癜風(fēng)患者中占有較大比例，其原因多在于氣虛使肌膚氣血失于調(diào)達(dá)，故脾胃虛弱型白癜風(fēng)在臨床中越來越多見。參苓白術(shù)散首載于《太平惠民和劑局方》, 具有健脾益氣、滲濕止瀉的作用，并有保肺之效，主要用于治療脾胃虛弱諸證。方中黨參、茯苓、炒白術(shù)配伍山藥、蓮子健脾益氣、滲濕止瀉；白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕；砂仁醒脾和胃，行氣化滯；陳皮健脾理氣；肺主身之皮毛，方中采用桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，培土生金，通過肺的宣發(fā)功能，氣血精津液輸布全身，以溫潤肌膚腠理；炙甘草健脾和中、調(diào)和諸藥。越來越多的研究表明白癜風(fēng)是一種自身免疫性疾病，自身的免疫細(xì)胞攻擊黑素細(xì)胞，導(dǎo)致黑素細(xì)胞凋亡以及色素的減少從而出現(xiàn)白斑[14]，可見免疫功能紊亂是白癜風(fēng)發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。實(shí)驗(yàn)研究表明參苓白術(shù)散能夠通過提高免疫抑制小鼠的單核巨噬細(xì)胞吞噬能力，促進(jìn)其非特異性免疫功能[15]；藥理研究證明，健脾益氣類中藥可以提高自身免疫力、清除自由基、抗氧化、防止黑素細(xì)胞自毀等功用[16]。《諸病源候論·白癜候》曰: “此亦是風(fēng)邪搏于皮膚，血?dú)獠缓退?。”可見白癜風(fēng)發(fā)病與風(fēng)邪密切相關(guān)。風(fēng)為百病之長，其性善行而數(shù)變，故白癜風(fēng)具有發(fā)展迅速、發(fā)無定處等特點(diǎn)。本研究加用防風(fēng)祛風(fēng)解表，川芎祛風(fēng)、活血行氣，二者合用以奏“血行風(fēng)自滅” 之效。補(bǔ)骨脂入脾腎二經(jīng)，具有溫腎健脾止瀉的效用?，F(xiàn)代研究認(rèn)為川芎、防風(fēng)具有抗氧化、調(diào)節(jié)免疫的作用[17，18]；補(bǔ)骨脂不但能夠提升機(jī)體免疫功能[19]，而且能夠通過提升酪氨酸的活性以增加黑色素生成[20]，提高皮膚的光敏感性，促使脫色皮膚恢復(fù)正常。

中醫(yī)認(rèn)為“諸病于內(nèi)必形于外”，白癜風(fēng)也是臟腑功能失調(diào)在皮膚的一種外在表現(xiàn)。本研究采用加味參苓白術(shù)散調(diào)整臟腑功能結(jié)合308nm準(zhǔn)分子光照射治療脾胃虛弱型白癜風(fēng)，結(jié)果顯示，兩組患者色素積分在治療后均有改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，但治療組在治療后的色素積分情況、改善情況更優(yōu)于對照組，差異對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)；治療組配合服用加味參苓白術(shù)散后不同程度改善了患者乏力、納差、便溏等伴隨癥狀，中醫(yī)證候積分改善情況明顯優(yōu)于對照組；治療組總有效率為87.5%，對照組總有效率為62.5%，兩組總有效率對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。本研究說明加味參苓白術(shù)散聯(lián)合308nm準(zhǔn)分子光能夠顯著提高脾胃虛弱型白癜風(fēng)的臨床療效，促進(jìn)白斑復(fù)色，而中醫(yī)治療疾病重視調(diào)節(jié)全身的功能狀態(tài)，從整體出發(fā)，在提高療效的同時(shí)也改善了患者的生活質(zhì)量，且該治療方案不良反應(yīng)小，發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢，更易被患者接受，因此值得臨床推廣應(yīng)用。