胡穎 郭潔 付偉

(1.寶石花長(zhǎng)慶醫(yī)院，陜西 西安 710201；2.西電集團(tuán)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstnlctive pulmonary disease, COPD)是常見(jiàn)呼吸內(nèi)科疾病，主要發(fā)病特點(diǎn)為持續(xù)性氣流受限且表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展，發(fā)病與吸煙、有害氣體吸入或有害顆粒吸入刺激增強(qiáng)氣道慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)[1-2]。臨床尚無(wú)法具體闡明發(fā)病機(jī)制，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)法根治COPD。最新治療指南指出[3]，加強(qiáng)患者穩(wěn)定期的治療和管理，減輕現(xiàn)有癥狀，降低后期風(fēng)險(xiǎn)。但西醫(yī)治療停藥后極易反彈，且部分治療藥物有較大毒副反應(yīng)。中醫(yī)治療辨證施治，標(biāo)本兼治，累積了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，值得臨床借鑒和學(xué)習(xí)。COPD病變?cè)诜?，屬于本虛?biāo)實(shí)之癥[4]。本虛具體為肺臟、脾臟、腎臟虧虛，標(biāo)實(shí)包含瘀血、痰濁、外邪、水飲等。本研究在治療上講求標(biāo)本兼治，選用益肺定喘湯治療以益肺健脾、平喘、固表，對(duì)COPD的治療具有顯著療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選出2017年3月——2020年3月呼吸內(nèi)科收入治療的96例COPD患者完成調(diào)研，采用非透明信封法將其分為治療組和對(duì)照組(n=48)；對(duì)照組男性29例，女性19例；年齡42～75歲，平均(62.71±8.55)歲；病程2～20年，平均(9.63±3.75)年。治療組男性27例，女性21例；年齡45～78歲，平均(63.59±9.07)歲；病程3～18年，平均(9.19±3.40)年。2組在上述男女發(fā)病占比、年齡、病程各項(xiàng)資料的比較上，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異(p>0.05)，研究可比。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年版)[5]，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀為慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等；②查體可見(jiàn)桶狀胸，聽(tīng)診呼吸延長(zhǎng)、雙肺呼吸音減弱，心音遠(yuǎn)，叩診肺部呈過(guò)清音；③伴吸煙，長(zhǎng)期有害氣體或顆粒、粉塵接觸史以及反復(fù)呼吸道感染病史；④結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他具體相同臨床癥狀的肺部疾病即可診斷為COPD?；颊吲R床癥狀氣短、咳嗽咳痰等癥狀減輕或穩(wěn)定為穩(wěn)定期。

1.3中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》(2011版)[6]中對(duì)COPD肺腎氣虛證型的診斷要點(diǎn)制定標(biāo)準(zhǔn)：①全身乏力，氣短喘息，自汗，動(dòng)則加重；②惡風(fēng)，易感冒；③頭昏耳鳴，腰膝酸軟，面目虛??；④小便頻數(shù)，夜尿頻多，咳則遺溺；⑤舌淡白，脈細(xì)弱或沉細(xì)。滿(mǎn)足①②其中1項(xiàng)，③④⑤其中2項(xiàng)即可診斷。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷符合上述標(biāo)準(zhǔn)，確診為COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證型；②肺功能?chē)?yán)重程度為輕～中度；③年滿(mǎn)18～80周歲，性別不限；④患者或監(jiān)護(hù)人簽署相關(guān)知情同意書(shū)后參與本研究。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡、診斷、病程不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床診斷由腫瘤、結(jié)核、過(guò)敏等所致慢性咳嗽患者；③合并其他肺部疾病，如哮喘、支氣管炎、肺纖維化、肺癌等患者；④合并腦、心、肝腎系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑤精神異常、認(rèn)知異常等無(wú)法配合測(cè)試者；⑥對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

2 方法

2.1對(duì)照組 患者入院后予以祛痰、平喘、抗感染常規(guī)對(duì)癥療法，按需予以噻托溴銨粉吸入劑(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20060454)霧化經(jīng)口腔吸入治療，睡前用藥1次，18μg/次。4周為1個(gè)療程。

2.2治療組 西醫(yī)治療與對(duì)照組一致，同時(shí)聯(lián)合益肺定喘湯治療。組方為：黃芪、焦白術(shù)各30 g，人參(另煎)、蘇子、炙甘草各10 g，山萸肉、五味子、炙桑白皮、白果仁各15 g，蛤蚧(研磨成粉服用)5 g，炙麻黃6 g。上述藥物均由本院中藥房統(tǒng)一煎制，1劑水煎300 ml，1劑/d，分別于早晚溫服。4周為1個(gè)療程。

兩組患者均接受持續(xù)3個(gè)療程的治療，治療后評(píng)估療效。

3 觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀(guān)察指標(biāo) ①血清因子YKL-40水平、血清降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)采用熒光免疫分析法完成檢測(cè)；②肺功能：采用肺功能檢測(cè)儀診斷用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣容積(FEV1)以及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)。

4 結(jié)果

4.12組療效比較 見(jiàn)表1。治療前，2組患者各項(xiàng)指標(biāo)水平無(wú)明顯差異；3個(gè)療程結(jié)束后，患者血清因子YKL-40水平明顯降低，血清炎癥指標(biāo)水平下降，治療組恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組血清YKL-40及炎癥因子恢復(fù)比較

4.2肺功能恢復(fù)比較 治療前，2組肺功能比較無(wú)明顯差異；3個(gè)療程結(jié)束后，治療組肺功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組肺功能恢復(fù)比較

4.3血清因子YKL-40與炎癥因子、肺功能的相關(guān)性 血清因子YKL-40與炎癥因子水平表現(xiàn)為正性相關(guān)，與肺功能表現(xiàn)為負(fù)性相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 血清因子YKL-40與炎癥因子、肺功能的相關(guān)性分析

5 討論

COPD是以氣道持續(xù)性氣流受限、進(jìn)行性發(fā)展的肺部慢性疾病；發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素分為機(jī)體個(gè)體因素和環(huán)境因素[7]。目前，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)尚無(wú)法完全闡明發(fā)病機(jī)制，但臨床認(rèn)可度較高的機(jī)制包括炎癥反應(yīng)機(jī)制、氧化應(yīng)激、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等[8]。COPD一旦發(fā)病無(wú)法根治，且病情表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展，故穩(wěn)定期治療以控制病情、緩解癥狀、減少急性發(fā)作次數(shù)、防止病情進(jìn)展、降低死亡率等為主。COPD治療指南指出[5]，COPD穩(wěn)定期治療分藥物治療和非藥物治療。噻托溴銨是臨床常用的長(zhǎng)效抗毒蕈堿藥物，具有特異性，對(duì)在呼吸道中與M1、M3膽堿能受體發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，以降低膽堿能神經(jīng)張力，從而松弛氣道平滑肌，抑制氣道高反應(yīng)性，修復(fù)氣道上皮細(xì)胞；是改善COPD患者癥狀的主要用藥，長(zhǎng)期使用能預(yù)防并緩解氣流受限引起的臨床癥狀，有利于增強(qiáng)患者活動(dòng)能力。

COPD以氣道慢性炎癥為主，中醫(yī)將其歸屬在“痰飲”“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為COPD的發(fā)病是內(nèi)因、外因共同作用的結(jié)果；外因主要為六淫外邪侵襲，內(nèi)因多為肺氣虧損。發(fā)病與肺臟、脾臟、腎臟關(guān)系密切，肺氣虛是該病發(fā)病、病情進(jìn)展的內(nèi)因[9]。肺為脾之子，肺虛日久，子盜母氣，脾臟運(yùn)化失調(diào)，致脾肺兩虛；肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎互犯，致肺腎俱虛。COPD穩(wěn)定期以虛為主，肺脾腎俱虛，治療上以益肺養(yǎng)陰為主，兼活血化瘀、止咳平喘；結(jié)合“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，以達(dá)到治療目的。本研究針對(duì)COPD患者肺腎氣虛證采用益肺定喘湯治療，組方以黃芪為君，重用其補(bǔ)肺固表、益氣健脾之功[10]。人參補(bǔ)脾益肺，大補(bǔ)元?dú)?；焦白術(shù)燥濕利水、補(bǔ)氣健脾；二者共為臣藥。蛤蚧可補(bǔ)肺氣益精血，滋補(bǔ)腎陽(yáng)，平喘；山茱萸補(bǔ)腎固腎；五味子益腎斂肺、止咳平喘；紫蘇子搭配炙桑白皮理氣止咳，化痰平喘；白果仁斂肺平喘，固精；炙麻黃辛溫升散兼苦降之性，宣暢肺氣，降上逆之氣，恢復(fù)肺肅降之功，以平喘；共為佐藥[11]。炙甘草調(diào)和諸藥藥性，兼補(bǔ)脾肺之氣，化痰止咳，為使藥。全方共湊益肺定喘、固腎氣之功，對(duì)治療肺腎氣虛證型COPD有顯著療效。從表1、表2數(shù)據(jù)可得，治療組氣道炎癥控制效果、肺功能恢復(fù)顯著優(yōu)于對(duì)照組，療效顯著(p<0.05)。

既往研究證實(shí)COPD的發(fā)病與氣道慢性炎癥密不可分，YKL-40是新發(fā)現(xiàn)的炎癥因子，可由正常和惡性腫瘤細(xì)胞分泌合成，其具有的生物功能尚未研究完善，可參與細(xì)胞增殖分化、組織重塑等，刺激血管生成，抗細(xì)胞凋亡。但大量的研究證實(shí)[12-14]其與COPD的炎癥發(fā)生關(guān)系密切。Dahlen等[15]研究也指出COPD患者血清和肺部YKL-40與發(fā)病有關(guān)。大量研究指出[16-18]，COPD患者YKL-40水平上升可能與肺泡巨噬細(xì)胞釋放促炎因子、促纖維因子，加重組織炎癥相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也指出[19]，YKL-40水平與COPD預(yù)后有顯著相關(guān)性，但仍需臨床驗(yàn)證。以上研究為YKL-40作為COPD發(fā)病、病情進(jìn)展以及預(yù)后獨(dú)立因素提供理論支持。本研究中表3數(shù)據(jù)也支持上述研究結(jié)果。COPD患者YKL-40水平與炎癥因子PCT、IL-6、IL-8具有正性相關(guān)，與肺功能表現(xiàn)為負(fù)性相關(guān)。表明YKL-40水平升高可能提示COPD患者病情加重，在后期臨床工作中可作為評(píng)估COPD病情可預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物。

綜上所述，益肺定喘湯治療肺腎氣虛證COPD有效控制炎癥，改善肺功能的機(jī)制可能與其降低血清YKL-40水平有關(guān)。但本研究樣本量小，且未能對(duì)健康人群進(jìn)行比對(duì)，未對(duì)肺功能?chē)?yán)重程度分級(jí)分級(jí)評(píng)定，結(jié)論具有一定局限。YKL-40在COPD病情預(yù)測(cè)的實(shí)際應(yīng)用仍需深入研究證實(shí)。