王慶國，秦儉，李念云，解學乾

全系膜切除術(complete mesocolic excision,CME)目前已經(jīng)成為根治結腸癌的標準手術方式。基于CME腹腔鏡下右半結腸根治術(laparoscopic radical right colectomy，LRRC)增加了切除淋巴結的數(shù)量，可改善預后并降低局部復發(fā)率。腹腔鏡下右半結腸根治術中，Henle干是重要的解剖標志之一，正確認識和解剖Henle干是治療的關鍵一步，能明顯減少手術并發(fā)癥、提高手術成功率和改善預后。因此，右半結腸根治術前對Henle干的評估具有十分重要的臨床意義。CT血管成像(CT angiography,CTA)能夠在術前無創(chuàng)、準確地評價血管系統(tǒng)，清晰顯示血管的立體結構[1]。本文采用CTA在術前對Henle干的解剖類型、大小、Henle干匯入外科干的角度、外科干長度及與毗鄰結構的關系進行評估，旨在為手術治療方案提供參考。

材料與方法

1.一般資料

搜集2019年1月-2020年4月在本院行右半結腸癌根治術的70例患者的病例資料。其中，男40例，女30例；年齡48～94歲，平均(68.6±8.8)歲。所有患者術前行結腸鏡檢查并確診為右半結腸癌，其中病變位于回盲部7例、升結腸24例、結腸肝曲39例。術前一周內所有患者行全腹部CTA檢查。

2.CT掃描方法

采用GE Revolution 256排CT機行全腹CTA檢查，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合水平。經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘普羅胺(370 mg I/mL)，劑量1.0 mL/kg，注射流率3.5～4.0 mL/s。使用SmartPrep軟件自動觸發(fā)掃描，監(jiān)測點設置在膈頂層面主動脈管腔內的中心區(qū)域，觸發(fā)閾值為100 HU，達閾值后延遲8s啟動動脈期掃描，自對比劑注入后55s啟動門脈期掃描。掃描參數(shù)：120 kV，自動管電流技術，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm，螺距0.984，矩陣512×512。

3.圖像后處理和觀察指標

在GE ADW4.6工作站上，采用容積再現(xiàn)、最大密度投影和曲面重組及多平面重組技術進行圖像后處理。由兩位高年資放射科醫(yī)師對Henle干的解剖類型、管徑、長度(Henle干腸系膜上靜脈開口與距離其開口最近的第一條屬支開口之間的距離)、Henle干匯入外科干(回結腸靜脈與Henle干開口之間的一段腸系膜上靜脈)角度及外科干長度進行測量。按照匯入的結腸靜脈的數(shù)量對Henle干進行分型(表1)[2]。若2位醫(yī)師之間的判斷有差異，則經(jīng)討論達成一致意見。

表1 Henle干的解剖類型

結 果

70例中，1例患者的Henle干因受轉移淋巴結侵犯而無法進行三維圖像重組，3例患者既往行胃腸手術導致Henle干無法評估，其余66例患者的Henle干CTA圖像質量滿意。

根據(jù)Motoki Miyazawa提出的Henle干解剖分型方法(圖1)，我們對66例可評估的Henle干進行了分型。其中，Ⅰ型6例(9.10%)，Ⅱ型45例(68.18%)，Ⅲ型13例(19.70%)，Ⅳ型2例(3.00%)。

圖1 四種類型Henle干的VR重組圖像。a)Ⅰ型，Henle干由RGEV和ASPDV組成；b)Ⅱ型，Henle干由RGEV、SRCV和ASPDV組成；c)Ⅲ型，Henle干由RGEV、SRCV、RCV和ASPDV組成；d)Ⅳ型，Henle干由RGEV、SRCV、RCV、MCV和ASPDV組成。

66例患者的CTA圖像上SRCV、RCV、ASPDV及MCV這4支靜脈的顯示情況見表2。我們發(fā)現(xiàn)，在所有Henle干屬支中，ASPDV的出現(xiàn)率最高(64/66，96.97%)，MCV的出現(xiàn)率最低(6/59，9.23%)。

表2 66例患者中4支結腸靜脈的顯示情況 /例數(shù)(構成比)

Henle干的管徑為(4.93±1.19)mm，Henle干長度為(15.82±8.18)mm，Henle干匯入外科干的角度為95.68°±21.34°，外科干的長度為(38.68±8.26)mm。

討 論

Henle干是由RGEV與不同數(shù)量的結腸靜脈匯合而成。Henle干及屬支的分離和解剖是LRRC手術過程中的關鍵步驟，如何在腹腔鏡下準確分辨、處理Henle干及其屬支對手術效果有重要影響[3-4]。由于Henle干解剖變異較多[5-6]，腹腔鏡手術過程中對Henle干的解剖難度較大，尤其在肥胖患者中更為困難，若不能正確解剖Henle干及其屬支，則可能因誤損傷血管而導致出血，使手術野模糊，影響血管結扎及淋巴結清掃。

本研究中對Henle干行CTA成像，選擇門脈期圖像進行圖像后處理，獲得血管的三維重組圖像，在術前對Henle干的解剖進行分析和評估。本研究70例患者中，能成功進行Henle干圖像重組的患者有66例，占94.29%。4例無法進行圖像重組的患者中，1例患者的Henle干受轉移淋巴結的侵犯而形成栓子，在CTA圖像上無法清楚顯示，3例患者既往行胃腸手術導致胃腸道靜脈的解剖結構發(fā)生改變，Henle干無法評估，若這類患者沒有在術前進行評估，往往會讓手術醫(yī)師在術中對Henle干及其屬支的解剖特點產(chǎn)生困惑，從而影響手術效果。CTA則能夠準確顯示Henle干的術前狀態(tài)，為手術醫(yī)師提供重要信息參考[7]。

本研究中采用了日本學者Miyazawa等[1]對Henle干的分型標準，這一標準具有簡潔、清晰和實用價值高的優(yōu)點。按照引流入Henle干的結腸靜脈的數(shù)量，可將Henle干的解剖特點分為4個類型：Ⅰ型～Ⅳ型分別有0～3支結腸引流靜脈。本研究中，這4種類型的出現(xiàn)率分別為9.10%、68.18%、19.70%和3.00%，其中Ⅱ型最為多見，而Ⅲ型最為少見。本研究的上述結果與文獻報道的數(shù)據(jù)基本一致[1]。高玉蕾等[6]利用CT三維血管重組技術來描述Henle干的解剖結構，由于病例數(shù)較少，作者僅將Henle干分為兩型：Ⅰ型(1支結腸靜脈匯入)和Ⅱ型(2支結腸靜脈匯入)。

本研究中對SRCV、RCV、ASPDV及MCV的出現(xiàn)率進行了統(tǒng)計，分別為100% (n=59)、68.29%(n=28)、90.77%(n=59)和3.03%(n=2)，其中SRCV和ASPDV的出現(xiàn)率最高。挪威學者Ignjato-vic等[8]認為Henle干的解剖位置雖然很固定，但手術中不易解剖，而沿著出現(xiàn)概率極高的SRCV去尋找Henle干則更為容易。

本組研究發(fā)現(xiàn)，回結腸血管的變異很少、解剖位置固定。本組右半結腸癌患者LRRC手術均采用尾側入路[3,9]，從回結腸血管根部開始，沿著外科干向上解剖，尋找Henle干，因此在術前準確了解外科干的長度以及Henle干匯入外科干的角度，對術中將Henle干進行準確解剖和分離有一定參考價值。本研究結果顯示外科干的長度為(38.68±8.26)mm，Henle干匯入外科干的角度為95.68°±21.34°。我們對Henle干的長度及直徑進行了測量，分別為(15.82±8.18)和(4.93±1.19)mm。上述測量數(shù)據(jù)與既往文獻報道相近[10]。本研究采用CT血管成像在人體的正常生理狀態(tài)下進行測量，較尸體測量數(shù)據(jù)更為準確。

本研究中，有7例為回盲部腫瘤患者，其根治術無需對MCV進行離斷，因此若MCV匯入Henle干，手術中需要仔細分離。本研究結果顯示MCV匯入Henle干的出現(xiàn)率為9.23%。根據(jù)術前CTA圖像，所有回盲部腫瘤患者的MCV均成功分離并保留[11]。對于結腸肝曲腫瘤，自MCV右支的根部進行結扎、離斷并清掃相關淋巴結有積極的臨床意義。本組30例結腸肝曲腫瘤患者術前CTA均清楚顯示MCV的開口位置及走行，手術中均成功完成了對MCV的結扎和離斷。

綜上所述，CTA能無創(chuàng)性地在LRCC術前對Henle干及屬支進行準確評估，為外科手術方案的制定提供重要參考，有助于減少術中并發(fā)癥、提高手術效果。