丁寧， 柳正清， 尹勝男， 遲婧， 計一丁

肺癌的發(fā)病率和病死率均高居首位[1]。早期肺癌行動計劃的相關(guān)研究結(jié)果顯示，在肺部混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodules，mGGN)中惡性結(jié)節(jié)占63%，明顯高于實(shí)性結(jié)節(jié)的7%和單純GGN的18%[2]。2011 年，國際肺癌研究協(xié)會、美國胸科學(xué)會及歐洲呼吸學(xué)會發(fā)布的國際多學(xué)科肺腺癌診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)中，建議在術(shù)前診斷中應(yīng)將浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma,IAC)與微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)區(qū)分開，對手術(shù)方式的選擇和預(yù)后的判斷具有重要指導(dǎo)意義[3]。對MIA的最佳治療手段是采用楔形切除術(shù)切除病灶，且無需切除周圍淋巴結(jié)[4]，術(shù)后10年生存率約為97.3%[5]；而對于IAC應(yīng)采用肺葉切除術(shù)，同時清掃周圍淋巴結(jié)，術(shù)后10年生存率為74.8%～80.2%[6]。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2015年1月-2019年6月本院CT檢查提示有肺部mGGN(直徑≤3 cm)并經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為肺腺癌的120例患者的病例資料。其中58例為MIA，62例為IAC；男77例，女45例。所有病例均為單發(fā)病灶，CT檢查前未接受過任何治療。

2.CT檢查方法

使用Philips Brilliance 256層及GE LightSpeed 64層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：自動毫安秒技術(shù)，120 kV，層厚5.0 mm，層間距0 mm，視野50 cm×50 cm，螺距0.984；分別采用肺算法及標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行，重建重建層厚0.625 mm。將掃描數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行后處理。

3.圖像分析

由兩位對患者臨床和病理診斷結(jié)果不知情的高年資影像診斷醫(yī)師對CT圖像進(jìn)行分析，觀察和記錄mGGN的形態(tài)學(xué)特征，主要包括形狀、分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、瘤邊界、胸膜凹陷征和血管集束征。使用FireVoxel軟件，此軟件可自動識別和測量結(jié)節(jié)的定量參數(shù)，主要包括結(jié)節(jié)的直徑和CT值、實(shí)性成分的直徑和體積比。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析。對兩組患者的臨床資料和CT特征采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(計量資料)或卡方檢驗(計數(shù)資料)進(jìn)行單因素分析。對組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，篩選mGGN的獨(dú)立危險因素并繪制其ROC曲線，選取最佳截斷值，獲得AUC及診斷符合率、敏感度和特異度。

結(jié) 果

1.兩組臨床資料的比較

兩組患者主要臨床資料的比較見表1。兩組間性別構(gòu)成和發(fā)布年齡的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組病變均以兩肺上葉多見，右肺多于左肺，兩組間病變部位的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.兩組mGGN 形態(tài)學(xué)特征的比較

兩組病灶CT形態(tài)學(xué)特征的比較見表2、圖1～2。

表2 兩組mGGN CT形態(tài)學(xué)特征的比較 /例

圖1 右肺上葉mGGN患者，男，74歲。a)橫軸面CT肺窗圖像，示右上肺外帶內(nèi)類圓形結(jié)節(jié)(箭)，邊緣可見淺分葉，邊界清楚，其內(nèi)實(shí)性成分呈中心性小片狀，結(jié)節(jié)直徑7.25mm，實(shí)性成分直徑1.97mm，實(shí)性成分體積比27.17%，結(jié)節(jié)平均CT值-558.7HU；b)病理圖鏡下示(右上肺)微浸潤腺癌，未見肯定的神經(jīng)及脈管侵犯(×200，HE)。 圖2 左肺下葉mGGN患者，男，73歲。a)橫軸面CT肺窗圖像，示結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則(箭)，邊界不光整，邊緣可見分葉、毛刺，鄰近有胸膜凹陷征，其內(nèi)可見支氣管充氣征，腫瘤內(nèi)實(shí)性成分呈團(tuán)塊狀、邊緣不光整、與磨玻璃影分界尚清，結(jié)節(jié)直徑20.35mm，實(shí)性成分直徑15.34mm，實(shí)性成分體積比75.38%，結(jié)節(jié)平均CT值-368.9HU； b) 病理圖鏡下示(左下肺)浸潤性腺癌，以貼壁生長為主，部分呈腺泡狀生長，未見肯定的脈管及脈管侵犯(×200，HE)。

統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，兩組之間病灶邊界和胸膜凹陷征的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，病灶形狀、分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管充氣征和血管集束征在兩組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.兩組 mGGN定量參數(shù)的比較

兩組中結(jié)節(jié)的定量參數(shù)值及組間比較結(jié)果見表3。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)直徑和CT值、實(shí)性成分的直徑和體積比在兩組之間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組mGGN定量參數(shù)的比較

4.獨(dú)立危險因素的篩選

對單因素分析顯示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果見表4。毛刺、結(jié)節(jié)直徑和CT值、實(shí)性成分直徑和體積比為腫瘤浸潤的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。

表4 CT征象和定量參數(shù)預(yù)測腫瘤浸潤的logistic回歸分析結(jié)果

5.ROC曲線及診斷效能分析

采用ROC曲線對Logistic回歸分析篩選出的4個定量參數(shù)對mGGN浸潤性的預(yù)測效能進(jìn)行分析，結(jié)果詳見表5和圖3。四個定量參數(shù)中，以結(jié)節(jié)實(shí)性成分直徑的診斷效能最高，當(dāng)截斷值取5.23 mm時，AUC=0.743，診斷IAC的符合率為0.708、敏感度為0.758、特異度為0.655。

圖3 CT定量參數(shù)預(yù)測mGGN浸潤性的ROC曲線，以實(shí)性成分直徑的AUC最大，為0.743。

表5 CT定量參數(shù)預(yù)測mGGN的診斷效能指標(biāo)

討 論

1.臨床資料對判斷mGGN浸潤性的價值

陳琦等[7]研究表明，患者發(fā)病年齡在肺腺癌不同病理學(xué)分型間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。周麗等[8]研究報道，mGGN多見于女性和右肺上葉，但性別、發(fā)病部位在不同病理類型間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中,mGGN患者的性別、年齡及發(fā)病部位在MIA和IAC兩組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果與多數(shù)文獻(xiàn)報道相符。

2.CT形態(tài)特征對判斷mGGN浸潤性的價值

結(jié)節(jié)形狀有研究顯示，GGN的形態(tài)在一定程度上反映其內(nèi)潛在的病理學(xué)特征，MIA多為類圓形或圓形，IAC外形多為不規(guī)則形[9]。腫瘤邊界在良惡性病變之間存在較大的重疊，良性結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為邊界模糊，而惡性結(jié)節(jié)也可表現(xiàn)為邊界清楚。Nambu等[10]認(rèn)為，清晰的瘤-肺界面是良、惡性亞實(shí)性結(jié)節(jié)的鑒別要點(diǎn)。

分葉征是指GGN的表面呈凹凸不平的波浪狀。Lee等[11]通過對80例GGN的CT征象進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不論是純GGN還是mGGN，惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)分葉征的比例明顯高于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

高豐等[12]研究表明由MIA進(jìn)展至IAC的過程中，病灶邊緣出現(xiàn)毛刺征的概率逐漸增高。與本研究中IAC組中毛刺征更多見的結(jié)果與上述文獻(xiàn)報道基本一致，可能是由于IAC病灶的浸潤程度高，瘤體內(nèi)實(shí)性成分多，生長特性類似于實(shí)性結(jié)節(jié)，且其邊緣生長速度不一，使得毛刺征較多見；而MIA病灶內(nèi)的實(shí)性成分一般較小，在薄層CT圖像上毛刺征顯示不明顯。

胸膜凹陷征在組織學(xué)上，胸膜凹陷征是由于病灶內(nèi)纖維組織收縮牽拉胸膜所致[13]。惡性結(jié)節(jié)常出現(xiàn)明顯的間質(zhì)成纖維細(xì)胞增生，胸膜凹陷征往往提示結(jié)節(jié)為惡性及強(qiáng)侵襲性，有研究證明在ICA中，60%以上的病例可見胸膜凹陷征[12]。

血管集束征血管集束征是指血管穿行于結(jié)節(jié)內(nèi)部。通常而言，侵襲性越高的mGGN，結(jié)節(jié)內(nèi)的穿行血管越豐富，這也給結(jié)節(jié)提供了良好的生長條件。曹琪琪等[14]的研究的一組病例中，在表現(xiàn)為mGGN的肺腺癌中，血管集束征在IAC組的出現(xiàn)率為67.92%，高于MIA組的25.81%。

空泡征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)直徑<5 mm的單個或多個小泡狀透亮影，多見于早期肺腺癌，也可在感染性病灶中出現(xiàn)。肺腺癌出現(xiàn)空泡征的病理基礎(chǔ)為尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)支架。高豐等[12]認(rèn)為，空泡征對于MIA與IAC的鑒別有一定價值。

支氣管充氣征肺腺癌的支氣管充氣征則是由于腫瘤細(xì)胞生長受支氣管阻礙或沿支氣管壁蔓延、包裹，支氣管管腔內(nèi)未被腫瘤組織占據(jù)而表現(xiàn)含氣征象。肖輔國等[15]認(rèn)為，支氣管充氣改變有助于MIA與IAC的鑒別。

本研究中對MIA組和IAC組的單變量分析結(jié)果顯示，病灶形狀、分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管充氣征及血管集束征在兩組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但最終只有毛刺征被納入二元 Logistic回歸方程。CT形態(tài)學(xué)征象對于mGGN病理類型的鑒別診斷具有重要意義，但其的價值體現(xiàn)主要取決于影像科醫(yī)師的觀察能力和工作經(jīng)驗。

3.mGGN定量參數(shù)對判斷mGGN浸潤性的價值

mGGN中以MIA和IAC居多，這些結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分代表瘤體細(xì)胞的侵襲，因此實(shí)性成分是mGGN重要的特征之一[16]。IAC的實(shí)性成分常呈多個、片塊狀聚集，MIA內(nèi)的實(shí)性成分則多為點(diǎn)狀的密度增高影，因此推測mGGN的病理發(fā)展過程是從原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)到MIA，最后發(fā)展為IAC，因而早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分并加以鑒別具有重要臨床意義。Cohen等[17]回顧性分析了30例白種人的肺部mGGN的CT特征，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分大于5 mm對浸潤性肺癌的敏感度為100%。Suzuki等[18]報道對于直徑>2 cm的mGGN，當(dāng)內(nèi)部的實(shí)性成分占整個結(jié)節(jié)的比例>25%時，診斷IAC的特異度達(dá)100%。對于mGGN，結(jié)節(jié)大小及密度也是預(yù)測病理侵襲性的獨(dú)立危險因素。代平等[19]研究結(jié)果顯示結(jié)節(jié)平均CT值鑒別微浸潤與浸潤性腺癌的截斷值為-484 HU，與本研究結(jié)果中的截斷值(-459.95 HU)非常接近。

綜上所述，患者的性別、年齡及病變部位不能作為判斷腫瘤浸潤程度的可靠依據(jù)，具有毛刺征和較大定量參數(shù)值的mGGN更傾向于為浸潤性腺癌，mGGN的CT特征在一定程度上可為預(yù)測腫瘤的浸潤性提供參考，為臨床醫(yī)師選擇合適的手術(shù)方式提供幫助。