韓中強，占 鳴，謝春梅，高 明

（浙江蕭山醫(yī)院放射科，浙江 杭州 311202）

聚丙烯酰胺水凝膠（polyacrylamidehydrogel，PAHG）作為醫(yī)用軟組織填充物質于1997 年引進入我國。因為其操作方法簡單，術中創(chuàng)傷小，利潤回報高，因此開展比較迅速。然而經過幾年的臨床使用，接受PAHG 隆乳術者出現(xiàn)乳房變形、注射物移位、硬結、疼痛、感染、血腫等不良反應[1-3]。MRI 檢查軟組織分辨率高，對注射物及周圍組織的顯示效果好，被越來越多的應用到假體植入后的評估中[4]。本研究分析了PAHG 隆乳術后各種并發(fā)癥的特征性MRI 表現(xiàn)，并比較MRI 不同序列對術后并發(fā)癥的診斷價值，從而指導臨床采取適宜的治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年6 月～2019 年12 月在浙江蕭山醫(yī)院行乳腺PAHG 隆乳術后MRI 檢查的19例女性患者共38 只乳房進行臨床和影像資料分析。年齡37～58 歲，平均41 歲，注射PAHG 后8～15 年?；颊呔驅ψ陨砣榉看笮』蛐螒B(tài)不滿意接受雙乳PAHG 注射手術，隆乳術前無明顯乳腺病史，注射量每側80～200 ml。就診時患者的主要臨床表現(xiàn)有：乳房不適、疼痛、觸摸時疼痛加重、手感發(fā)硬、乳房形態(tài)變化、硬結、皮膚紅腫或破潰、部分患者患側上肢外展受限等。19 例患者均經手術病理證實。

1.2 檢查方法 MRI（GE Signa HDxt 1.5T 磁共振掃描儀）掃描，雙側乳腺專用6 通道相控陣表面線圈?；颊咛幱诟┡P位，頭先進，雙邊乳房放置在乳腺表面線圈里。掃描參數(shù)：橫軸位快速自旋回波（FSE）T1WI（TR 500 ms，TE 9.9 ms），橫軸位FSE-T2WI 脂肪抑制序列（TR 4000 ms，TE 85 ms），層厚6 mm，層間距為1.5 mm，矢狀位fs-T2WI（TR 4200 ms，TE 90 ms），層厚4 mm，層間距1 mm；DWI 采用單次激發(fā)平面回波技術，b 值為800。Vibrant -T1WI 增強序列，TR 5.49 ms，TE 2.66 ms，層厚2.8 mm，層間距1.4 mm，翻轉角15°，掃描層數(shù)88，掃描時像9。延遲期進行T1WI 矢狀位重組。對比劑為Gd-DTPA，用量為0.1 mmol/kg，流率2.0 ml/s。

1.3 圖像分析 將所有數(shù)據傳入PACS 工作站，由2名從事乳腺影像診斷的高年資醫(yī)師共同閱片，觀察各序列圖像中PAHG 的形態(tài)、位置、分布、周圍情況、并發(fā)癥等?？偨Y并發(fā)癥的特征性MRI 表現(xiàn)，并對比各序列診斷PAHG 注入后的并發(fā)癥的敏感性和特異性。

2 結果

2.1 PAHG 并發(fā)癥的MRI 表現(xiàn) 15 例患者共29 只乳房出現(xiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為：①假體囊壁破裂：14 例（27 個）PAHG 外形欠規(guī)則，囊壁不連續(xù)，內部信號不均，可見單個或多個線樣、片狀T1WI 等、低信號，T2WI 低信號陰影；其中10 例（19 個）顯示聚集性破裂，水凝膠積聚在假體囊腔周圍，未擴散到周圍；4例（8 個）顯示彌漫性破裂，可見包膜嚴重變形和塌陷，水凝膠滲入皮下、腺體內、胸大肌及腋窩，形成不規(guī)則片狀、條帶狀T1WI 低信號、T2WI 高信號影，見圖1；②硬結：13 例（26 個）見乳房硬結，表現(xiàn)為皮下、腺體、包膜鄰近、肌間隙內呈圓形或類圓形的結節(jié)影，T1WI 為低信號，T2WI 脂肪抑制序列為高或稍高信號影，無明顯強化（圖1B 箭頭所示）；③無菌性炎癥：3 例（5 個）胸大肌結構破壞，T2WI 抑脂序列、DWI 序列信號增高，胸大肌前間隙、乳腺組織內有條索狀T2WI 高信號影，假體與周圍組織間隙模糊不清，乳腺結構紊亂，見圖2；④金屬異物殘留：1 例（1個）乳房內呈環(huán)狀異常信號，環(huán)壁T1WI、T2WI 呈高信號，內部信號低，周圍可見金屬偽影，見圖3。

圖1 PAHG 假體囊壁破裂、硬結的MRI 表現(xiàn)

圖2 PANG 假體囊壁破裂、無菌性炎癥的MRI 表現(xiàn)

圖3 乳腺內金屬異物殘留的MRI 表現(xiàn)

2.2 不同序列對隆乳術后并發(fā)癥診斷價值比較 38個假體位于乳后間隙胸大肌前方。所有病例均經過手術病理證實，其中出現(xiàn)并發(fā)癥的有33 個，狀態(tài)良好、無明顯并發(fā)癥的有5 個。其中囊壁破裂27 個，占71.05%；硬結26 個，占68.42%；無菌性炎癥5 個，占13.16%，異物殘留1 個，占2.63%。各序列圖像中，對并發(fā)癥診斷敏感性最高的是T2WI 序列，為93.7%；特異性最高的是DCE-MRI 序列，為88.89%，見表1。

表1 各MRI 序列對隆乳術后并發(fā)癥診斷效能比較（%）

3 討論

聚丙烯酰胺水凝膠臨床主要用于隆乳及面部填充，操作簡單、手術創(chuàng)傷小深受歡迎。PAHG 隆乳術注射量約80～200 ml，兩側用量相等，注射后雙手按摩乳房，使其成形，使PAHG 位于在乳房后間隙，半球形均勻分布[5]。此種隆乳方式對注射層次及操作者的水平要求較高，且并發(fā)癥較多，2006 年在醫(yī)學領域已被禁止用于美容目的[6]。隨著時間推移，越來越多的受術者因并發(fā)癥來醫(yī)院就診。

MRI 具有較高的軟組織分辨率和多參數(shù)成像，在乳腺疾病診斷中有較大優(yōu)勢[7]。MRI 具有無創(chuàng)、無輻射、軟組織分辨率高以及多方位成像等優(yōu)點，比照乳腺X 線攝影、超聲、CT 檢查有明顯優(yōu)勢[8]。PAHG是由2.5%～5%聚丙烯酰胺的合成高分子懸浮分散在95%～97.5%的水中而制成的分散劑[1]，所以其MRI 信號與乳腺組織及胸壁有明顯的區(qū)別，易于識別。正常情況下，雙側乳腺假體在不同成像序列和成像方位上信號是均勻的，假體壁由肌筋膜構成，光滑、均勻，雙側假體形態(tài)基本對稱[9]。

PAHG 隆乳術后出現(xiàn)并發(fā)癥并致患者來院檢查的原因主要包括以下幾個方面：①假體囊壁破裂：動物實驗證明注射聚丙烯酰胺后7～14 d，在肌筋膜的基礎上即可形成纖維包裹[10]。假體注入過量，囊壁可被撕裂，水凝膠具有流動性，乳腺組織較疏松，水凝膠在重力的作用下隨體位變化而游走，可導致雙乳不對稱或變形等。本研究顯示，T2WI 脂肪抑制序列中水凝膠與肌肉組織信號差異大，因此對顯示囊壁破裂后溢出的水凝膠敏感性最高，可明確水凝膠游走的范圍。DCE-MRI 對假體囊壁的顯示較其他序列更具有優(yōu)勢，部分囊壁輕度強化，可直接顯示破裂的囊壁；②硬結：硬結產生的原因有注射層次不正確、術后按摩不當、廣泛纖維組織增生等[5]。臨床表現(xiàn)有乳房疼痛、變形等。MRI 為散在圓形或類圓形影，其T2WI 脂肪抑制序列為高或稍高信號影，增強掃描無明顯強化。本研究中，T2WI 脂肪抑制序列對硬結的顯示敏感性最高；③無菌性炎癥：病因不明，可能與組織的反應性刺激、術中損傷和術后按摩不當或創(chuàng)傷相關，MRI 顯示PAHG 結構形成不良或未形成，包膜不規(guī)則增厚、不均勻強化。乳腺腺體結構紊亂、模糊；胸大肌腫脹，T2WI 脂肪抑制序列、DWI 序列信號增高。DWI 對炎癥的顯示較其他序列更有優(yōu)勢；④異物殘留：操作疏忽、不當，根據異物性質不同，MRI 表現(xiàn)不同。本組可見1 例金屬異物殘留者，表現(xiàn)為乳房內的金屬偽影。

本研究顯示，MRI 多參數(shù)成像對于PAHG 隆乳術后并發(fā)癥顯示有很高的診斷價值，在各常規(guī)序列中，T2WI 脂肪抑制序列對并發(fā)癥的顯示具有較高的敏感性，動態(tài)增強掃描具有較高的特異性。T2WI 脂肪抑制序列由于抑制了乳房內脂肪高信號的干擾，富含水分子的水凝膠與周圍組織形成鮮明的對比，因此是觀察水凝膠分布的最佳序列[11]；動態(tài)增強掃描由于水凝膠不強化，而腫塊大多數(shù)有不同程度強化[12]，因此，增強掃描可以進一步鑒別腺體內的硬結與腫塊。

總之，MRI 多參數(shù)成像可清楚顯示聚丙烯酰胺水凝膠的分布情況以及與周圍組織的關系，尤其以T2WI 脂肪抑制序列及動態(tài)增強掃描序列最具診斷價值，是術后隨訪、并發(fā)癥處理的首選影像學檢查方法。