黃 輝，李元海，周 磊，魯顯福，董林劍

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)麻醉科，安徽 合肥 230022）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)病變的有效手段，但TKA 手術(shù)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后劇烈的疼痛。近年來(lái)收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）已廣泛應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。但單次神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果有限，如何增強(qiáng)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果一直是臨床研究的重點(diǎn)。El Sherif FA 等[2]的研究在行腹橫肌平面阻滯時(shí)加入嗎啡增強(qiáng)了其鎮(zhèn)痛效果，另有研究使用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行收肌管阻滯，證實(shí)其鎮(zhèn)痛效果得到增強(qiáng)[3]。但至今還沒(méi)有研究驗(yàn)證在收肌管阻滯時(shí)加入嗎啡對(duì)TKA 術(shù)后疼痛的影響。本研究旨在探討對(duì)于行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，超聲引導(dǎo)下嗎啡加布比卡因行收肌管阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)PJ2019-15-08）。選擇2019 年9 月～2020 年7 月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行擇期膝關(guān)節(jié)置換的患者62 例，年齡＞18 歲，ASA 分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，智力健全且簽署知情同意書(shū)。排除對(duì)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中使用的任何藥物過(guò)敏、有阿片類藥物依賴史、BMI＞35 kg/m2、神經(jīng)肌肉病變、妊娠狀態(tài)、有慢性疼痛或藥物成癮的患者。使用電腦隨機(jī)數(shù)字表法將所有符合條件的入組患者分為布比卡因組（GB 組）與嗎啡組（GM 組）。兩組年齡、性別、BMI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較（，n）

表1 兩組一般情況比較（，n）

1.2 方法 神經(jīng)阻滯患者在預(yù)計(jì)手術(shù)前30 min 接入麻醉誘導(dǎo)間。常規(guī)監(jiān)測(cè)后開(kāi)通靜脈通路。囑患者取仰臥位，患肢稍微屈曲外旋以充分暴露大腿內(nèi)側(cè)皮膚。常規(guī)消毒后，將高頻線陣超聲探頭（5～12 Hz）置于患者大腿中部，近似髂前上棘與髕骨連線中點(diǎn)，短軸視圖上可見(jiàn)股動(dòng)靜脈位于縫匠肌下方，股內(nèi)側(cè)肌與長(zhǎng)收肌之間。向近端（頭側(cè)）滑動(dòng)探頭，當(dāng)見(jiàn)到縫匠肌位于股動(dòng)脈外側(cè)時(shí)為穿阻滯部位，2%利多卡因行局部麻醉后，使用平面內(nèi)法置入22G 神經(jīng)阻滯穿刺針，針頭位于股動(dòng)脈與縫匠肌之間時(shí)即為注射部位?；爻闊o(wú)血后，GM 組在阻滯部位注射0.375%布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056440，規(guī)格：5 ml∶37.5 mg）20 ml，GB 組注射0.375%布比卡因+3 mg 嗎啡（東北制藥集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字H210224436，規(guī)格：1 ml∶10 mg）共20 ml 完成收肌管阻滯。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后兩天的阿片藥物用量，及氣管拔管后（T0）、術(shù)后6（T6）、12（T12）、24（T24）、48h（T48）的VAS 評(píng)分，術(shù)后2 天的股四頭肌肌力和術(shù)后惡心嘔吐皮膚瘙癢等并發(fā)癥情況。疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：①0：無(wú)痛；②1～3：輕度疼痛；③4～6：中度疼痛；④7～10：重度疼痛。肌力分為0～5 級(jí)：①0 級(jí)：肌肉完全無(wú)收縮；②1 級(jí)：肌肉有收縮，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)；③2 級(jí)：肌肉收縮可帶動(dòng)關(guān)節(jié)但不能對(duì)抗重力；④3 級(jí)：肌肉收縮可對(duì)抗重力，但不能對(duì)抗阻力；⑤4 級(jí)：肌力可對(duì)抗一定程度阻力；⑥5 級(jí)：完全正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。定性資料用（n）和（%）來(lái)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后阿片類藥物用量比較 GB 組術(shù)后術(shù)后第1 天阿片類藥物消耗量高于GM 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后第2 天阿片藥物消耗量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后阿片類藥物用量比較（，mg）

表2 兩組術(shù)后阿片類藥物用量比較（，mg）

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較 GB 組在術(shù)后6、12、24 h 的VAS 評(píng)分高于GM 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后48 h VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較（，分）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較（，分）

2.3 兩組術(shù)后肌力、并發(fā)癥及住院天數(shù)比較 兩組術(shù)后24 h 與48 h 肌力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后主要并發(fā)癥為惡心嘔吐，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后下肢肌力、并發(fā)癥發(fā)生率比較[，n（%）]

表4 兩組術(shù)后下肢肌力、并發(fā)癥發(fā)生率比較[，n（%）]

3 討論

以往股神經(jīng)阻滯（FNB）為膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用手段，能有效緩解術(shù)后疼痛[4]，但王欣等[5]的研究表明股神經(jīng)阻滯會(huì)抑制術(shù)后股四頭肌肌力，可能會(huì)增加患者術(shù)后早期跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)收肌管阻滯在臨床中得到了越來(lái)越多的應(yīng)用[6]。一項(xiàng)比較持續(xù)ACB 和持續(xù)FNB 的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，兩者為患者提供了幾乎同等程度的術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩組患者在術(shù)后的疼痛感受與鎮(zhèn)痛需求幾乎相同[7，8]。另有研究顯示，與股神經(jīng)阻滯相比，在術(shù)后0 及24h 時(shí)非運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下接受收肌管阻滯的患者疼痛評(píng)分更低，而且ACB 對(duì)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的保留作用，允許患者更快的進(jìn)行功能鍛煉[9]。收肌管為一長(zhǎng)管狀結(jié)構(gòu)，收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）已經(jīng)被證明可以有效地減輕膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后的疼痛和減少嗎啡的消耗量。Abdallah FW 等[10]比較了近、中、遠(yuǎn)端收肌管阻滯的效果，證實(shí)近端收肌管阻滯相比中遠(yuǎn)端阻滯有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少了術(shù)后阿片類藥物用量。本研究選擇行近端收肌管阻滯進(jìn)行研究。

嗎啡聯(lián)合局麻藥使用能延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，其可能的機(jī)制為：①嗎啡的脂溶性低，體內(nèi)吸收代謝速率較慢，能夠較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；②嗎啡被代謝后的產(chǎn)物同樣具有藥理活性，仍能發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[11]；③人體內(nèi)μ-阿片類受體在周圍神經(jīng)纖維上同樣廣泛分布，當(dāng)這些受體被激活時(shí)，即能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用[12]。本研究結(jié)果顯示，嗎啡組術(shù)后6、12、24 h的VAS 評(píng)分低于布比卡因組，且術(shù)后第1 天累計(jì)阿片藥物用量明顯減少，這與既往類似研究相似[13]。本研究中術(shù)后第2 天時(shí)兩組疼痛評(píng)分與阿片藥物消耗量相近，可能與此時(shí)神經(jīng)阻滯效果基本消退有關(guān)。嗎啡的副作用包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。El Sherif FA 等[11]的研究在神經(jīng)阻滯后測(cè)定了患者血液循環(huán)中嗎啡的藥物濃度，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯后僅在血液中檢測(cè)到了極低濃度的嗎啡，而嗎啡的許多副作用是中樞系統(tǒng)的阿片受體被激活后所致，因此嗎啡并不導(dǎo)致并發(fā)癥增加。本研究中術(shù)后主要并發(fā)癥為惡心嘔吐，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與上述研究相符。此外，本研究顯示在局麻藥中加入嗎啡后對(duì)患者術(shù)后下肢肌力并無(wú)影響，這可能是因?yàn)榻耸占」茏铚乃幬锊](méi)有擴(kuò)散進(jìn)入股三角，下肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)并未被阻滯，與Tran J 等[14]研究一致。

本研究仍有一些不足之處。首先，研究未檢測(cè)患者血清中嗎啡的藥物濃度，無(wú)法確定嗎啡增強(qiáng)神經(jīng)阻滯效果的具體機(jī)制。其次，術(shù)后并未對(duì)患者術(shù)后的遠(yuǎn)期結(jié)局進(jìn)行跟蹤隨訪，無(wú)法評(píng)價(jià)此實(shí)驗(yàn)方法能否對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生積極作用，仍需要更進(jìn)一步研究。

總之，對(duì)進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者行收肌管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，在局麻藥中加入小劑量的嗎啡能夠增強(qiáng)其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，而不增加術(shù)后并發(fā)癥。