李京洲

（佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

孕產(chǎn)期血小板減少（pregnancy with thrombocytopenia，PT）的界定標(biāo)準(zhǔn)不同，國外常以血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜150×109/L 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，我國妊娠期兩次檢查結(jié)果顯示PLT＜100×109/L 即可診斷PT。PT 在我國妊娠婦女中的發(fā)病率為6.6%～11.6%，是發(fā)病率僅次于貧血的妊娠期血液系統(tǒng)合并癥，也是導(dǎo)致妊娠期出血性并發(fā)癥的常見原因之一[2]。PT 可由妊娠和（或）多種內(nèi)外科疾病引起，不同病因PT 對(duì)母兒出血性并發(fā)癥及新生兒血小板減少的影響相差較大。早期識(shí)別高危PT 產(chǎn)婦并對(duì)其加強(qiáng)孕期管理，選擇合適的分娩時(shí)機(jī)及分娩方式，減少妊娠期、分娩時(shí)、麻醉、術(shù)中、產(chǎn)后出血，甚至新生兒顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生是產(chǎn)科、血液內(nèi)科及新生兒科醫(yī)生等關(guān)注的熱點(diǎn)問題。本研究選取我院2018 年6 月～2020 年6 月收治的80 例血小板減少的產(chǎn)婦進(jìn)行研究，探討巴曲酶聯(lián)合單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2020 年6 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的80 例PT 產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字分組法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均為足月妊娠，且行剖宮產(chǎn)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肢體語言障礙者；麻醉禁忌證者；多胎產(chǎn)婦；胎兒發(fā)育異常者；有精神病史的產(chǎn)婦。兩組年齡、孕周、體重、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（，n）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（，n）

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦手術(shù)之前均給予0.5 mg 阿托品（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021172）肌肉注射，并在進(jìn)入手術(shù)室之后監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征等相關(guān)指數(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 行單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，具體方法為：選擇產(chǎn)婦L2～L3間隙進(jìn)行穿刺，盡量選擇兩棘突中間作為穿刺點(diǎn)，首先應(yīng)用硬膜外穿刺針來穿刺，將穿刺針在兩棘間穿刺后，固定針管，拔出針芯，接5 ml玻璃空針，并在空針內(nèi)部抽3 ml 空氣，左手持針將針緩慢推入，右手持空針推壓注射器芯保持空針內(nèi)的空氣是正壓，當(dāng)空針內(nèi)壓力消失，立刻停止進(jìn)針，針斜面轉(zhuǎn)向頭端，插入25G 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉針，針孔向頭端，見清亮腦脊液溢出后，一次性注入2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H3702283920，內(nèi)含1∶20 的萬腎上腺素）15 ml，不置管拔出硬膜外穿刺針。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，術(shù)前給予產(chǎn)婦巴曲酶（北京托畢西藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030295）1 kU，im，在手術(shù)過程中依照產(chǎn)婦實(shí)際出血情況給予產(chǎn)婦1～2 kU 巴曲酶靜脈推注，術(shù)后給予產(chǎn)婦1～2 KU 巴曲酶，qd，im[3-5]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦麻醉前（T0）、麻醉后（T1）和胎兒娩出時(shí)（T2）的血流動(dòng)力學(xué)變化[平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心臟指數(shù)（CI）、每搏指數(shù)（SVI）和每搏變異度（SVV）]、手術(shù)前后血小板計(jì)數(shù)變化情況、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量、新生兒出生后Apgar 評(píng)分及產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)情況。

1.4 Apgar 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用阿普加評(píng)分（Apgar）[6]，包括脈搏、呼吸、肌張力和刺激反應(yīng)四個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高，表明新生兒的情況越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較 T0時(shí)點(diǎn)，兩組產(chǎn)婦SVV、SVI、CI、MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1時(shí)點(diǎn)，觀察組SVI、MAP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組SVV、CI、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2時(shí)點(diǎn)，觀察組HR 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組SVV、SVI、CI、MAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較（）

2.2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)與血小板計(jì)數(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組血小板計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)與血小板計(jì)數(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)與血小板計(jì)數(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

2.4 兩組產(chǎn)婦新生兒出生后不同時(shí)間點(diǎn)Apgar 評(píng)分比較 觀察組新生兒出生后1、5、10 min Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦新生兒出生后不同時(shí)間點(diǎn)Apgar 評(píng)分比較（，分）

表5 兩組產(chǎn)婦新生兒出生后不同時(shí)間點(diǎn)Apgar 評(píng)分比較（，分）

3 討論

PT 是當(dāng)前妊娠期產(chǎn)婦常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病原因不一，可由妊娠相關(guān)疾病或內(nèi)科疾病引起，產(chǎn)婦多數(shù)在妊娠中晚期發(fā)病，且血小板的減小程度比較輕[7-9]。另外，一些妊娠期產(chǎn)婦合并抗磷脂綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、HELLP 綜合征等也是產(chǎn)婦出現(xiàn)PT 原因，其血小板減少程度較高。

研究表明[8，9]，妊娠期PT 產(chǎn)婦進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉風(fēng)險(xiǎn)比較大，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)硬膜外血腫，加大產(chǎn)婦生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。在妊娠后期，產(chǎn)婦的血小板生成逐漸增加，同時(shí)增加了妊娠期產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，多數(shù)纖維蛋白和凝血因子生成增加。另有研究表明[10]，血小板計(jì)數(shù)在60×109/L 以上，建議進(jìn)行單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，不在硬膜外腔進(jìn)行給藥，將藥置入導(dǎo)管內(nèi)，可以減少發(fā)生硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)，這種麻醉方法能夠讓產(chǎn)婦保持清醒狀態(tài)，從而減少產(chǎn)婦發(fā)生誤吸性肺炎，避免困難氣道等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

對(duì)于妊娠期血小板減少的產(chǎn)婦，一般治療主要依據(jù)血小板減少的程度和藥物療效來定，主要有皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、血制品、抗血栓藥物以及止血藥等，對(duì)于一些血小板減少嚴(yán)重的產(chǎn)婦可以在分娩過程中灌注血小板。但是在血制品應(yīng)用過程中，可能造成血小板抗體增加，加速對(duì)產(chǎn)婦體內(nèi)血小板破壞程度，而且還容易出現(xiàn)血液性疾病傳播現(xiàn)象。巴曲酶，臨床稱立止血，是從矛頭蝮蛇毒中分離、精制而成的酶性止血?jiǎng)袃煞N酶，其促進(jìn)出血部位的血液凝固。目前大量臨床資料均未發(fā)現(xiàn)巴曲酶對(duì)孕婦及胎兒的毒副作用[11，12]。對(duì)凝血功能明顯異常的孕婦在單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉基礎(chǔ)上連用巴曲酶可取得較好的預(yù)防出血效果。本研究結(jié)果顯示，T0時(shí)點(diǎn)，兩組產(chǎn)婦SVV、SVI、CI、MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1時(shí)點(diǎn)，觀察組SVI、MAP 高于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組SVV、CI、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2時(shí)點(diǎn)，觀察組HR 高于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組SVV、SVI、CI、MAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與王家軒[13]研究結(jié)果類似，提示連續(xù)腰麻能夠得到較好麻醉平面、麻醉深度，對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響小。兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后血小板計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與吳澤偉[14]研究結(jié)果一致，提示聯(lián)合巴曲酶可以減少產(chǎn)婦術(shù)中出血情況。觀察組產(chǎn)婦新生兒出生后1、5、10 min Apgar 評(píng)分評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。在產(chǎn)婦手術(shù)過程中，氣管插管和拔管的刺激會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦心律紊亂、血壓升高，巴曲酶聯(lián)合單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉能夠避免新生兒呼吸抑制現(xiàn)象，提高新生兒Apgar 評(píng)分。通過兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。相關(guān)研究表明[15]，巴曲酶具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，能降解血漿中纖維蛋白原，促進(jìn)組織型纖維酶原激活劑釋放，還具有降低血粘度、外周血管阻力和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作用。

綜上所述，巴曲酶聯(lián)合單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉能夠減少產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，增加術(shù)后血小板計(jì)數(shù)，減少產(chǎn)婦術(shù)中出血量，提高新生兒Apgar 評(píng)分。