王露莎，柏 慧，呂朋朋，楊 風(fēng)，李佳芮，李文芬，朱俊敏，陸 芬

（桂林醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣西 桂林 541199）

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠有效配置醫(yī)療資源，是以市場為杠桿體現(xiàn)醫(yī)師價(jià)值的重要措施，深受政府的重視與支持。早在2009 年，國家制訂的新醫(yī)改政策就出臺(tái)了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策[1]。2014 年，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)明確提出準(zhǔn)許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[2]，2015年面向全國推行。但截止到2019 年，全國參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師占比不足5%[3]，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策效果不理想，出現(xiàn)“叫好不叫座”的尷尬局面[4，5]。早在2012 年，廣西壯族自治區(qū)就已經(jīng)推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作，然而總體狀況并不理想，僅有2%的醫(yī)師進(jìn)行了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的注冊(cè)[3]。基于此，本文從桂林市醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿進(jìn)行分析，試圖尋找可能阻礙醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)因素，以期達(dá)到醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)行的共贏局面，更好地推進(jìn)政策實(shí)施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年桂林市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、處于正常的執(zhí)業(yè)狀態(tài)、愿意配合參加本次調(diào)查的醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：退休或歇業(yè)人員、在非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生。

1.2 樣本量及抽樣方法 采用定額抽樣的方法，在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、南溪山醫(yī)院、桂林市人民醫(yī)院、桂林市中醫(yī)醫(yī)院、各大小社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、民營醫(yī)院進(jìn)行定額抽樣調(diào)查，共回收問卷232 份，有效問卷215份，有效率為92.67%。其中社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院39 份，縣級(jí)醫(yī)院27 份，市級(jí)醫(yī)院121 份，民營醫(yī)院28 份。

1.3 調(diào)查內(nèi)容和方法 解釋變量主要用自編一般人口學(xué)特征調(diào)查問卷獲取，包括性別、年齡、文化程度、所學(xué)專業(yè)、所在醫(yī)院類型、從事醫(yī)療服務(wù)年限、周工作天數(shù)、天工作時(shí)間、從事工作量及家庭人均月收入。結(jié)局變量主要包括醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿程度。對(duì)問卷進(jìn)行信度和效度分析，克朗巴系數(shù)為0.070，本問卷可靠性良好。

1.4 質(zhì)量控制 調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括調(diào)查態(tài)度和調(diào)查技能的培訓(xùn)，保證收集資料方法和標(biāo)準(zhǔn)的一致性。從調(diào)查員中設(shè)立1 名質(zhì)量審查員，召開每日質(zhì)量控制會(huì)，對(duì)每日調(diào)查所得的問卷進(jìn)行核查，并剔除無效問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入采用雙人錄入法，確保資料準(zhǔn)確性，用Epidata 建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用STATA14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的支持程度 結(jié)果顯示，8.80%的醫(yī)師不支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，4.70%的醫(yī)師不是很支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，40.50%的醫(yī)師保持中立，38.10%的醫(yī)師比較支持，7.90%的醫(yī)師非常支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，見表1。

表1 醫(yī)師對(duì)實(shí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的支持程度（n，%）

2.2 影響醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策執(zhí)行意愿程度的單因素分析 對(duì)醫(yī)師性別、年齡、文化程度、所學(xué)專業(yè)、職稱、所在醫(yī)院類型、科室、從事醫(yī)療服務(wù)年限、周工作天數(shù)、天工作時(shí)間、從事工作量、家庭人均月收入與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策執(zhí)行意愿程度的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡、職稱、從醫(yī)年限是影響醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策執(zhí)行意愿程度的因素，年齡越大、職稱越高、從醫(yī)年限時(shí)間越長、對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的支持度最高，見表2。

表2 影響醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)執(zhí)行意愿程度的單因素分析[n（%）]

表2（續(xù)）

2.3 制約醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在桂林開展的原因分析 調(diào)查結(jié)果顯示，54.40%的醫(yī)師認(rèn)為是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才及設(shè)備條件不足，56.70%的醫(yī)師認(rèn)為是傳統(tǒng)人事管理體制的束縛，67.00%的醫(yī)師認(rèn)為是因?yàn)闆]有合理的科學(xué)規(guī)劃與政策引導(dǎo)，55.80%的醫(yī)師認(rèn)為是現(xiàn)行法律法規(guī)及配套措施不健全，見表3。

表3 阻礙醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施的原因分析（n，%）

3 討論

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是優(yōu)化醫(yī)療資源配置，解決醫(yī)療資源不均衡的有效路徑。醫(yī)師的基礎(chǔ)條件會(huì)影響醫(yī)師對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿。綜合以上的研究結(jié)果，年齡、職稱、一般認(rèn)為，從醫(yī)年限都影響醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的支持程度，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[6，7]。男性比女性要更加支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可能與男性醫(yī)師比女性醫(yī)師更加追求事業(yè)的成功，愿意承擔(dān)更具風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)性的工作以及男性醫(yī)師的精力充沛等因素有關(guān)。年齡越大，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的支持程度越高。一般來說，年齡越大，臨床經(jīng)驗(yàn)也比較豐富，而且職稱也相對(duì)較高，能夠更容易掌控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，因此更愿意參加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。41～50 歲的被調(diào)查者對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的支持程度最高，因?yàn)檫@個(gè)階段的醫(yī)師精力相對(duì)旺盛，愿意挑戰(zhàn)自己[8]。職稱越高，支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿程度越高，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。本研究結(jié)果顯示，五官科的醫(yī)師更愿意支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，與其他報(bào)道存在差異。有研究結(jié)果顯示，外科醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)比例最高，其次是內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科和中醫(yī)科[9]。另有研究結(jié)果顯示，大外科和口腔科醫(yī)師較其他科室更傾向于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[10]。出現(xiàn)差異的原因可能與各地區(qū)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)習(xí)慣、醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策、以及科室的工作量等因素有關(guān)。從醫(yī)年限為11～15 年的醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的支持度最高，其次是15 年以上的，從醫(yī)年限為1～5年的醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的支持程度最低，可能是因?yàn)樗麄冏陨淼木τ邢?、?jīng)驗(yàn)不足[11]。由此也反映出醫(yī)師大多都有較嚴(yán)重的職業(yè)疲勞，這也在一定程度上影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿。因此，應(yīng)重視增加醫(yī)療人力資源、緩解醫(yī)師疲勞、優(yōu)化多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)政策[12]。

另外，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才及設(shè)備條件、傳統(tǒng)人事體制、政府的規(guī)劃和引導(dǎo)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及法律的完善程度是阻礙醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的因素。政府應(yīng)制定政策，對(duì)執(zhí)業(yè)意愿強(qiáng)烈的醫(yī)師逐漸改變身份管理模式，加快醫(yī)師由“單位人”向“社會(huì)人”的轉(zhuǎn)變[13]。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)注冊(cè)后，必須按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍執(zhí)業(yè)，變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)必須到衛(wèi)生行政部門，按規(guī)定辦理變更注冊(cè)手續(xù)。因此，修正執(zhí)業(yè)醫(yī)師法是落實(shí)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要環(huán)節(jié)，使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有法可依[14]，提高醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿。另外，需要完善相關(guān)配套政策與保障措施，創(chuàng)建各執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)責(zé)任的分擔(dān)制度，提高醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿。醫(yī)療行業(yè)具有非常高的風(fēng)險(xiǎn)，很容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。因此，在執(zhí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度過程中，要完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，建立科學(xué)合理的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制。同時(shí)，政府和醫(yī)院要加強(qiáng)管理，建立一套完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，從而保證醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療安全。建立良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，提高醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿。