郝國(guó)娟

（天津市西青醫(yī)院急診科，天津 300380）

分娩（parturition）是一種正常的生理現(xiàn)象，包括自然分娩和剖宮產(chǎn)[1]。隨著近年來(lái)分娩技術(shù)的不斷發(fā)展，為了降低會(huì)陰切開(kāi)率，減輕產(chǎn)婦分娩損傷，臨床上開(kāi)展了無(wú)保護(hù)接生法助產(chǎn)[2]。但是研究顯示[3]，產(chǎn)婦對(duì)疼痛的恐懼和難以忍受，導(dǎo)致自然分娩率下降。無(wú)痛分娩方法可減輕患者分娩疼痛，促進(jìn)自然分娩的順利進(jìn)行，但會(huì)陰無(wú)保護(hù)聯(lián)合無(wú)痛分娩在初產(chǎn)婦自然分娩中應(yīng)用效果仍存在爭(zhēng)議，需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)[4]。本研究結(jié)合2019 年10 月～2020 年10 月在我院分娩的68 例初產(chǎn)婦臨床資料，研究會(huì)陰無(wú)保護(hù)聯(lián)合無(wú)痛分娩在促進(jìn)初產(chǎn)婦自然分娩中的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月～2020 年10 月在天津市西青醫(yī)院分娩的68 例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各34 例。對(duì)照組年齡24～37 歲，平均年齡（25.09±1.34）歲；孕周38～42 周，平均孕周（39.90±1.34）周。觀察組年齡22～38 歲，平均年齡（26.01±1.56）歲；孕周37～42 周，平均孕周（39.43±1.50）周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初產(chǎn)婦，足月妊娠，單胎；②頭位，產(chǎn)道、胎兒均無(wú)異常；③無(wú)妊娠并發(fā)癥和合并癥，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②自然分娩禁忌證者[6]，骨盆異常者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩：采用自然分娩方式幫助產(chǎn)婦分娩，語(yǔ)言給予鼓勵(lì)和安慰，在胎頭著冠后，接產(chǎn)者將左手五指分開(kāi)，置于胎頭下，避免胎兒頭部娩出過(guò)快，有效控制抬頭娩出速度。產(chǎn)婦處于宮縮間歇期，胎頭娩出時(shí)，待宮縮使胎頭完成外旋轉(zhuǎn)、復(fù)位，胎兒娩出肩部時(shí)不進(jìn)行會(huì)陰保護(hù)，雙肩娩出后雙手協(xié)助胎體娩出，胎兒娩出后，觀察2 h 無(wú)異常，送回病房。

1.3.2 觀察組 采用會(huì)陰無(wú)保護(hù)聯(lián)合無(wú)痛分娩：宮頸口開(kāi)至2～3 cm，于L2～L3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺麻醉，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，并向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管，通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注入1%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 ml∶0.4 g）3 ml，然后將首次試驗(yàn)劑量的0.8%羅哌卡因和0.5μg/ml 的舒芬太尼混合液5 ml 后，觀察5 min 無(wú)異常后，追加劑量5～10 ml，然后維持6～15 ml/h 劑量硬膜外電子鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注，鎖定時(shí)間30 min。鎮(zhèn)痛過(guò)程中密切觀察產(chǎn)婦生命體征、胎心、宮縮情況以及產(chǎn)程進(jìn)展，宮口全開(kāi)后停止泵入藥物，接產(chǎn)過(guò)程有助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦正確呼吸和運(yùn)用腹壓，并單手控制胎頭娩出速度，會(huì)陰部不進(jìn)行特殊干預(yù)保護(hù)，幫助產(chǎn)婦在宮縮間歇期緩緩娩出胎兒，分娩結(jié)束后拔出硬膜外導(dǎo)管，觀察2 h 無(wú)異常，送回病房。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組疼痛評(píng)分、第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar 評(píng)分、產(chǎn)后出血量、會(huì)陰損傷程度、盆底功能分級(jí)、新生兒窒息以及產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥（尿潴留、感染、傷口延遲愈合）發(fā)生率。疼痛評(píng)分[7]：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），依據(jù)疼痛程度分為無(wú)痛（0分）、輕度（1～3 分）、中度（4～6 分）以及重度（7～10分），評(píng)分越高疼痛度越大；Apgar 評(píng)分[8]：8～10 分正常新生兒，4～7 分輕度窒息，0～3 分重度窒息；產(chǎn)后出血[9]：胎兒娩出后24 h 內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000 ml；會(huì)陰損傷程度[10]：會(huì)陰完整、Ⅰ度裂傷（會(huì)陰皮膚和陰道口黏膜裂傷）、Ⅱ度裂（傷裂傷已經(jīng)達(dá)到肌層，陰道后壁黏膜存在撕裂，出血量較多，傷口不規(guī)則）；盆腔器官脫垂分度[11]：0 度：無(wú)脫垂；Ⅰ度：盆底支持組織松弛，器官移位，造成功能異常；Ⅱ度：脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距離處女膜緣在1 cm 以內(nèi)；Ⅲ度：脫垂最遠(yuǎn)端距離處女膜緣1 cm 以上，但小于2 cm；Ⅳ：全部脫出，產(chǎn)后3 d 進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用（）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間兩兩比較分析采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的采用[n（%）]表示，組間對(duì)比分析采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩指標(biāo)比較 觀察組疼痛評(píng)分、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量均小于對(duì)照組（P＜0.05），新生兒Apgar 評(píng)分與對(duì)照組比較（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組分娩指標(biāo)比較（）

表1 兩組分娩指標(biāo)比較（）

2.2 兩組會(huì)陰損傷情況比較 觀察組會(huì)陰完整率高于對(duì)照組，Ⅰ度、Ⅱ度裂傷率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組會(huì)陰損傷情況比較[n（%）]

2.3 兩組盆腔器官脫垂分度比較 觀察組盆腔器官脫垂0 度比例大于對(duì)照組，Ⅰ度、Ⅱ度比例均小于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組盆腔器官脫垂分度比較[n（%）]

2.4 兩組新生兒和產(chǎn)婦產(chǎn)后結(jié)局比較 觀察組新生兒窒息率、產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒和產(chǎn)婦產(chǎn)后結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

無(wú)會(huì)陰保護(hù)不同于傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰方法，在胎頭娩出時(shí)無(wú)外界阻力，只以單手控制胎頭娩出速度，可使胎頭對(duì)陰道的壓力均勻分布，促進(jìn)會(huì)陰充分?jǐn)U張和伸展，減少對(duì)會(huì)陰的損傷。但是大多數(shù)初產(chǎn)婦因恐懼分娩或不耐受分娩痛而選擇剖宮產(chǎn)，使剖宮產(chǎn)率逐年上升[12]。無(wú)痛分娩通過(guò)藥物鎮(zhèn)痛，減輕宮縮疼痛，減少體力消耗，促進(jìn)產(chǎn)婦自然分娩的配合。但是目前臨床關(guān)于會(huì)陰無(wú)保護(hù)聯(lián)合無(wú)痛分娩在促進(jìn)初產(chǎn)婦自然分娩中的研究結(jié)果存在差異，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛評(píng)分、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量均小于對(duì)照組（P＜0.05），提示會(huì)陰無(wú)保護(hù)聯(lián)合無(wú)痛分娩可減輕分娩疼痛，縮短第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血，促進(jìn)自然分娩，減輕對(duì)產(chǎn)婦的痛苦。但是新生兒Apgar 評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明該分娩方式對(duì)新生兒Apgar評(píng)分無(wú)明顯影響，具體還需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。觀察組會(huì)陰完整率高于對(duì)照組，Ⅰ度、Ⅱ度裂傷率均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示會(huì)陰無(wú)保護(hù)聯(lián)合無(wú)痛分娩可提高會(huì)陰完整率，最大化降低會(huì)陰裂傷度，有效減輕產(chǎn)婦的損傷，該結(jié)論與劉振英[13]的研究基本一致。分析認(rèn)為在無(wú)痛分娩的配合下，可有效減輕產(chǎn)婦疼痛，促進(jìn)產(chǎn)婦的積極配合，使自然分娩更順利。加之會(huì)陰無(wú)保護(hù)可有效避免胎頭娩出阻力影響，更均勻的受力會(huì)陰，避免或預(yù)防會(huì)陰水腫充血，從而進(jìn)一步減輕胎頭娩出對(duì)會(huì)陰的損傷。同時(shí)觀察組盆腔器官脫垂分級(jí)0 度比例大于對(duì)照組，Ⅰ度、Ⅱ度比例均小于對(duì)照組（P＜0.05），提示會(huì)陰無(wú)保護(hù)聯(lián)合無(wú)痛分娩可減輕盆腔器官脫垂程度，降低對(duì)盆底功能的影響，有效保護(hù)產(chǎn)后盆底功，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后的恢復(fù)，該結(jié)論與曾夷等[14]的研究結(jié)論相似。此外，觀察組新生兒窒息率、產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明該分娩方法可降低新生窒息率和產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善母嬰不良妊娠結(jié)局。

綜上所述，會(huì)陰無(wú)保護(hù)聯(lián)合無(wú)痛分娩可有效促進(jìn)初產(chǎn)婦自然分娩，縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，減輕產(chǎn)婦疼痛，減少產(chǎn)后出血量，降低會(huì)陰裂傷和盆腔器官脫垂程度，減少新生兒窒息，預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥，具良好的臨床應(yīng)用有效性和安全性。