巫 菲，薛奮龍，陳洪磊，王 凱，孔祥榮

（天津市第一中心醫(yī)院心血管外科，天津 300192）

心臟瓣膜置換術(shù)（heart valve replacement）是臨床心臟瓣膜病常用手術(shù)方法，可顯著改善患者心臟功能[1]，但由于術(shù)中體外循環(huán)輔助，心臟會(huì)經(jīng)過(guò)停跳、復(fù)跳、心肌缺血再灌注損傷，造成心肌收縮力下降，心輸出量減少，易發(fā)生再灌注心肌損傷。故心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期心肌保護(hù)具有至關(guān)重要的作用。目前，臨床心臟瓣膜置換術(shù)后保護(hù)心肌藥物種類較多，米力農(nóng)屬于常規(guī)用藥[2]，是一種人工合成雙吡啶化合物，可增加心肌收縮力，提升心室順應(yīng)性和正性肌力作用，但隨著心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的增加，心肌耗氧增加，一定程度加重低心排綜合征等情況，甚至有部分患者病情無(wú)明顯改善，而出現(xiàn)逐漸加重的情況[3]。因此，尋找一種既可以增加心肌收縮力，又不明顯增加心肌細(xì)胞耗氧量的藥物是臨床迫切需要解決的問(wèn)題之一。左西孟旦是一種靶點(diǎn)正性肌力藥物，具有不增加心肌耗氧量的同時(shí)發(fā)揮較強(qiáng)正性肌力作用，已應(yīng)用于心力衰竭、缺血性心臟病等治療[4]，但關(guān)于在心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期的心肌保護(hù)作用方面的研究較少，尤其是與米力農(nóng)心肌保護(hù)作用的對(duì)比研究存在爭(zhēng)議[5]。本研究結(jié)合2018 年10 月～2020 年10 月我院行心臟瓣膜置換術(shù)的64 例患者臨床資料，比較左西孟旦與米力農(nóng)在心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期的心肌保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2020 年10 月天津市第一中心醫(yī)院行心臟瓣膜置換術(shù)的64 例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各32 例。對(duì)照組男性17 例，女性15 例；年齡43～68 歲，平均年齡（56.30±7.01）歲。觀察組男性18例，女性14 例；年齡45～69 歲，平均年齡（57.03±6.54）歲。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合心臟瓣膜置換術(shù)指征[6]；②均進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)；③術(shù)前均經(jīng)心臟彩超檢查證實(shí)二尖瓣病變[7]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（嚴(yán)重心律失常、瓣周漏、嚴(yán)重感染等）者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者；⑤研究藥物過(guò)敏者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 麻醉誘導(dǎo)后給予米力農(nóng)（生產(chǎn)企業(yè)：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070251，規(guī)格：5 ml∶12.5 mg）治療，采用5%葡萄糖注射液稀釋，應(yīng)用微量泵泵入，劑量為0.2 μg/（kg·min），連續(xù)用藥24 h。

1.3.2 觀察組 麻醉誘導(dǎo)后予以左西孟旦（生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格：5 ml∶12.5 mg）治療，采用5%葡萄糖注射液稀釋，應(yīng)用微量泵泵入，劑量為0.6 μg/（kg·min），連續(xù)用藥24 h。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組不同時(shí)間段心肌缺血再灌注指標(biāo)[肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），cTnⅠ采用電化學(xué)發(fā)光法，LDH 和CK-MB 采用免疫發(fā)光化學(xué)法檢測(cè)，NTproBNP 采用雙抗體夾心法定量測(cè)定，試劑盒均由上海生物科技有限公司提供，所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作]、心功能指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）]、心臟自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[拔管時(shí)間、ICU 留置時(shí)間、住院時(shí)間(住院時(shí)間從離開(kāi)ICU 開(kāi)始統(tǒng)計(jì))]指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用（）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較分析采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（n）和（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段心肌缺血再灌注指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后12、24、48 h cTnⅠ、LDH、CK-MB 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間段心肌缺血再灌注指標(biāo)比較（）

表1 兩組不同時(shí)間段心肌缺血再灌注指標(biāo)比較（）

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 觀察組LVEF 高于對(duì)照組，NT-proBNP、LVESD 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（）

2.3 兩組心臟自動(dòng)復(fù)跳率比較 觀察組心臟自動(dòng)復(fù)跳率為93.75%（30/32），高于對(duì)照組的81.25%（26/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.013，P=0.000）。

2.4 兩組患者康復(fù)時(shí)間比較 觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、ICU 留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者康復(fù)時(shí)間比較（）

表3 兩組患者康復(fù)時(shí)間比較（）

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)過(guò)程中心肌會(huì)發(fā)生缺血，而缺血器官恢復(fù)血供后，會(huì)引發(fā)再灌注損傷而加重心肌損害[9]。因此，心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期需要科學(xué)保護(hù)心肌。有研究顯示[10]，藥物預(yù)處理可一定程度保護(hù)缺血再灌注損傷心肌。米力農(nóng)具有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用，可增加心肌缺血再灌注后冠脈流量，減輕心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)鈣超載，減少心肌損傷程度，發(fā)揮一定程度心肌保護(hù)作用[11]。隨著臨床心臟手術(shù)不斷的深入研究，心肌保護(hù)方法也得到不斷提高。左西孟旦是新型正性肌力藥物，可提高心肌對(duì)鈣離子的敏感性，但不會(huì)增加心肌細(xì)胞耗氧量，同時(shí)可擴(kuò)張血管，改善血管阻力和冠脈血供[12]。但二者關(guān)于心肌保護(hù)作用尚需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

研究指出[13]，在心肌缺血損傷時(shí)，游離于細(xì)胞中的小分量的cTnⅠ會(huì)從心肌細(xì)胞彌散出，并透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血液，從而發(fā)生cTnⅠ升高，故cTnⅠ表達(dá)可一定程度反映心肌缺損損傷程度。而LDH、CKMB 主要存在于心肌，心肌損傷會(huì)釋放進(jìn)入血液[14]，因此LDH、CK-MB 水平可作為心肌細(xì)胞損傷程度指標(biāo)。本研究顯示，觀察組術(shù)后12、24、48 h cTnⅠ、LDH、CK-MB 均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示左西孟旦與米力農(nóng)均可發(fā)揮不同程度的心肌保護(hù)作用，但左西孟旦可更有效降低cTnⅠ、LDH、CK-MB 水平，進(jìn)一步提示左西孟旦心肌保護(hù)作用更強(qiáng)，該結(jié)論與周銳[15]研究結(jié)論相一致，分析認(rèn)為左西孟旦會(huì)增加心肌對(duì)鈣離子的敏感性，但不增加胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度，從而不會(huì)增加心肌耗氧量，進(jìn)一步減少心肌損傷程度，從而使cTnⅠ、LDH、CK-MB 水平顯著降低。同時(shí)觀察組LVEF 高于對(duì)照組，NT-proBNP、LVESD低于對(duì)照組（P＜0.05），表明與米力農(nóng)相比，左西孟旦可更有效提高心輸出量，減輕心臟負(fù)荷，進(jìn)而發(fā)揮更佳的心肌保護(hù)作用。觀察組心臟自動(dòng)復(fù)跳率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明左西孟旦可提高心臟瓣膜置換術(shù)患者心臟自動(dòng)復(fù)跳率，進(jìn)一步提示左西孟旦可減輕心肌損傷程度，為心臟自動(dòng)復(fù)跳奠定基礎(chǔ)。此外，觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、ICU 留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示左西孟旦可降低術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，縮短ICU 留置、住院時(shí)間，為患者的良好預(yù)后奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，在心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期給予左西孟旦與米力農(nóng)均可發(fā)揮心肌保護(hù)作用，而左西孟旦較米力農(nóng)作用更顯著，心功能改善更佳，可提高心臟自動(dòng)復(fù)跳率，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，但關(guān)于遠(yuǎn)期生存率、預(yù)后的影響尚未明確，還需要臨床進(jìn)一步研究。