許 鑫

（佳木斯市中心醫(yī)院泌尿外科，黑龍江 佳木斯 154002）

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，全球約有160 萬(wàn)男性患有前列腺癌（prostate cancer）。在不同的地區(qū)與國(guó)家前列腺癌的發(fā)病率有顯著差異。隨著我國(guó)醫(yī)療條件的改善，前列腺穿刺活檢、PET-CT、磁共振檢查、經(jīng)腹部經(jīng)直腸彩超、PSA 篩查等各種檢查手段的普及，以及蛋白質(zhì)攝入增加與人口老齡化等多方面因素的影響，我國(guó)男性的前列腺癌發(fā)病率逐年上升。前列腺癌根治術(shù)當(dāng)前的適應(yīng)證已經(jīng)不局限T1～T2期的患者，其對(duì)于一些嚴(yán)格篩選的T3b～T4期患者和部分T3a 期患者也適用[2]。前列腺癌根治術(shù)可以通過(guò)腹膜外和經(jīng)膀胱前入路進(jìn)行，臨床學(xué)者對(duì)兩種手術(shù)入路的說(shuō)法不一，有研究認(rèn)為兩種入路手術(shù)無(wú)明顯差異，有研究則認(rèn)為經(jīng)膀胱前入路可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥的情況[3，4]?；诖耍疚倪x取我院2017 年1 月～2020 年1 月收治的60 例前列腺癌患者作為研究對(duì)象，分析兩種入路方式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析佳木斯市中心醫(yī)院2017年1 月～2020 年1 月收治的60 例前列腺癌患者，所有患者均行前列腺癌根治術(shù)，根據(jù)手術(shù)入路路徑的不同將患者分為腹膜外組（28 例）與經(jīng)膀胱組（32例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為前列腺癌；②均符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②外逼尿肌無(wú)力和不穩(wěn)定膀胱患者；③合并凝血功能異常患者；④精神異常患者；⑤肝、腎功能不全患者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較（，n）

表1 兩組一般資料比較（，n）

1.2 方法 患者于手術(shù)前3 d 開始腸道準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者進(jìn)半流質(zhì)至流質(zhì)飲食，術(shù)前24 h 禁食。手術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)天清晨各行普通灌腸1 次，患者術(shù)前予留置胃管，術(shù)中留置導(dǎo)尿管。對(duì)兩組患者均進(jìn)行氣管內(nèi)靜吸復(fù)合全麻，取得頭低腳高位置，并呈15°～30°仰臥位，肩部位置放置軟墊，將患者肩托固定，兩腳稍岔開，臀部墊高。

1.2.1 腹膜外組 建立腹膜外恥骨后腔及曲卡通道，在臍下縱行將患者皮膚切開2～3 cm 直到腹直肌后鞘。組織剪鈍性分裂肌肉到腹膜，將手指鈍性分離患者的腹膜外間隙、置入擴(kuò)張氣囊，并注入400～800 ml氣體，擴(kuò)張腹膜間隙和腹直肌。并從切口位置插入腹腔鏡，在直視下在雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)兩橫指處置入2 個(gè)5 mm Trocar，于臍下兩橫指位置和雙側(cè)腹直肌旁分別置入5 mm Trocar 和10 mm Trocar。

1.2.2 經(jīng)膀胱組 從導(dǎo)尿管注入生理鹽水將膀胱充盈，并于恥骨和臍聯(lián)合重點(diǎn)進(jìn)行縱行切口，長(zhǎng)度為3～4 cm，逐層切開各層膀胱。并經(jīng)過(guò)切口置入三通道單孔套管到膀胱內(nèi)部切開膀胱頸后唇：遠(yuǎn)離輸尿管開口切開膀胱頸后唇，沿前列腺包膜外后緣切開膀胱肌層，顯露雙側(cè)輸精管和精囊，切口向兩側(cè)擴(kuò)大至膀胱頸5、7 點(diǎn)位置。之后將兩組患者的精囊與輸精管分離，并切斷雙側(cè)游離精囊和輸精管，在切開狄氏筋膜的厚層之后，沿著前列腺后緣、直腸前緣分離，遠(yuǎn)端到前列腺尖部，并完整游離前列腺兩側(cè)血管蒂及神經(jīng)血管束以盡量保留患者性功能。后在腹腔鏡直視下分離出前列腺筋膜內(nèi)平面，并沿著平面應(yīng)用可吸收的結(jié)扎索分段結(jié)扎患者的前列腺側(cè)韌帶，分離至前列腺尖部，并在筋膜內(nèi)保留陰莖勃起神經(jīng)?？刂茞u骨后血管復(fù)合體和離斷尿道：于筋膜內(nèi)分離平面，由前列腺包膜外兩側(cè)向尖部分離。緊貼前列腺表面切斷恥骨前列腺韌帶，鈍性推開恥骨后血管復(fù)合體，顯露尿道。剪刀銳性橫斷尿道前、后壁，完整切除前列腺。經(jīng)單孔套管取出前列腺標(biāo)本，導(dǎo)尿管氣囊注入40 ml 0.9%氯化鈉溶液，牽拉尿管壓迫前列腺創(chuàng)面止血。最后縫合相應(yīng)切口，并在直視下留置造瘺管，將切口逐層關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及導(dǎo)尿管置留時(shí)間）；記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況；應(yīng)用隨訪問(wèn)卷對(duì)患者的勃起功能恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查，比較兩組術(shù)后3、6、12 個(gè)月的勃起功能恢復(fù)情況；利用彩色多普勒血流顯像圖觀察陰莖勃起時(shí)PBI（陰莖動(dòng)脈血壓與肱動(dòng)脈血壓比值）及陰莖海綿體動(dòng)脈血流速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)膀胱組導(dǎo)尿管置留時(shí)間小于腹膜外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 經(jīng)膀胱組并發(fā)癥發(fā)生率低于腹膜外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后勃起功能恢復(fù)情況比較 經(jīng)膀胱組3、6、12 個(gè)月的勃起功能恢復(fù)比較高于腹膜外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后勃起功能恢復(fù)情況比較[n（%）]

2.4 兩組陰莖海綿體動(dòng)脈血流速度與PBI 比較 兩組手術(shù)前后陰莖海綿體動(dòng)脈血流速度與PBI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組陰莖海綿體動(dòng)脈血流速度與PBI 比較（）

表5 兩組陰莖海綿體動(dòng)脈血流速度與PBI 比較（）

3 討論

尿失禁和勃起功能障礙是腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)常見的一種并發(fā)癥，其中尿失禁的發(fā)生率在10%～40%，可對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5]。相關(guān)研究表明[6]，可能是因?yàn)榍谐傲邢俚倪^(guò)程中對(duì)血管神經(jīng)束、尿道膜部括約肌損傷以及盆底肌熱損傷所導(dǎo)致。勃起功能障礙是前列腺癌根治術(shù)后僅次于尿失禁的另外一大并發(fā)癥，與多種因素，其中包括前列腺癌的惡性程度、患者年齡以及神經(jīng)叢的保留程度等。研究表明[7]，合理的手術(shù)入路能夠減少尿失禁和勃起功能障礙的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)膀胱組患者的導(dǎo)尿管置留時(shí)間小于腹膜外組（P＜0.05），由此證明，不同手術(shù)方法對(duì)患者的手術(shù)指標(biāo)并無(wú)較大影響。何安仁等[8]研究表明，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，無(wú)論哪種路徑的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)均對(duì)患者具有較好的治療效果，與本研究結(jié)果具有相通性。本研究還顯示，經(jīng)膀胱組并發(fā)癥發(fā)生率低于腹膜外組（P＜0.05），兩組患者吻合口狹窄和尿漏人數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)膀胱組患者的勃起功能障礙人數(shù)和尿失禁人數(shù)少于腹膜外組（P＜0.05）。相關(guān)研究表明[9，10]，尿道括約肌是前列腺癌根治術(shù)中很可能會(huì)傷到的組織，在手術(shù)過(guò)程中保留完整的支配神經(jīng)和尿道括約肌對(duì)患者術(shù)后的控尿能力恢復(fù)具有重要價(jià)值。相關(guān)研究顯示[11，12]，經(jīng)典控尿機(jī)制由恥骨會(huì)陰肌的復(fù)合體和恥骨肛門肌、球部以上和膜部以下的周圍彈性組織和尿道壁、膀胱頸移行至前列腺部的平滑肌結(jié)構(gòu)所組成，保留術(shù)后的控尿功能在于對(duì)神經(jīng)支配和尿道括約肌完整性的保存。經(jīng)膀胱前列腺癌根治術(shù)操作局限于前列腺周圍深骨盆空間，從而避免對(duì)膀胱前和膀胱間隙游離，因此經(jīng)膀胱壁腹膜外更能夠保護(hù)患者的支配神經(jīng)和尿道括約肌，從而減少患者的尿失禁情況。本研究中經(jīng)膀胱組患者術(shù)后3、6、12 個(gè)月的勃起功能恢復(fù)比較高于腹膜外組（P＜0.05）。相關(guān)研究顯示[13]，在前列腺癌根治術(shù)過(guò)程中保留更多的前列腺側(cè)筋膜組織能夠促進(jìn)患者術(shù)后勃起功能的恢復(fù)。研究顯示[14]，神經(jīng)保留時(shí)應(yīng)用超聲刀、雙極電凝和單極電凝會(huì)影響患者術(shù)后勃起功能的恢復(fù)。經(jīng)膀胱途徑操作局限于前列腺周圍的深骨盆空間，避免了對(duì)膀胱和膀胱前間隙的游離，為嚴(yán)格的筋膜內(nèi)手術(shù)，因此經(jīng)膀胱途徑可較腹膜外手術(shù)保留更多的前列腺周圍神經(jīng)，從而提升患者的術(shù)后勃起功能恢復(fù)情況。本研究顯示，腹膜外組與經(jīng)膀胱組手術(shù)前后陰莖海綿體動(dòng)脈血流速度與PBI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此證明，兩種不同入路手術(shù)都能夠很好的保留患者副陰部的內(nèi)動(dòng)脈，因此對(duì)于患者勃起功能恢復(fù)的不同多考慮為前列腺周圍神經(jīng)保留不同導(dǎo)致。

綜上所述，腹膜外與經(jīng)膀胱前列腺癌根治術(shù)對(duì)患者均具有治療效果，但是經(jīng)膀胱前列腺癌根治術(shù)能夠減少患者尿失禁情況與勃起功能障礙。