符 榕，趙 彥，楊 斌，呂 玲

（天津市兒童醫(yī)院/天津大學(xué)兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300000）

1 型糖尿?。╰ype 1 diabetes）是多種原因作用于易感個(gè)體誘發(fā)而來(lái)，近年來(lái)我國(guó)兒童1 型糖尿病發(fā)病率日益增多。而1 型糖尿病除了疾病本身給患者帶來(lái)的損害外，其并發(fā)癥往往是加速病情進(jìn)展，導(dǎo)致患者預(yù)后不良的關(guān)鍵[1]。1 型糖尿病酮癥酸中毒主要是因胰島素分泌不足，出現(xiàn)酮體堆積、代謝性酸中毒的高血糖急癥，是1 型糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致1 型糖尿病兒童死亡的主要原因[2]。流行病學(xué)研究顯示[3]，1 型糖尿病患兒中約20%因酮癥酸中毒發(fā)生死亡，現(xiàn)階段1 型糖尿病患兒合并酮癥酸中毒是兒童糖尿病治療的研究重點(diǎn)難點(diǎn)。探尋并明確導(dǎo)致1 型糖尿病患兒合并酮癥酸中毒的原因，并根據(jù)原因制定針對(duì)性的干預(yù)措施，是減少并控制酮癥酸中毒、降低1 型糖尿病患兒死亡率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前關(guān)于影響學(xué)齡期1 型糖尿病患兒發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的危險(xiǎn)因素尚未完全明確，鑒于此，本研究通過Logistic 模型來(lái)預(yù)測(cè)學(xué)齡期1 型糖尿病患兒發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的危險(xiǎn)因素，旨在減少1型糖尿病患兒發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月～2020 年10月天津市兒童醫(yī)院收治的52 例學(xué)齡期1 型糖尿病患兒的臨床資料作為未發(fā)生組，其中男27 例，女25例；年齡6～14 歲，平均年齡（12.65±2.21）歲；BMI 18～22 kg/m2，平均BMI（20.51±1.05）kg/m2。另外收集同期45 例學(xué)齡期1 型糖尿病合并酮癥酸中毒患兒的臨床資料作為發(fā)生組，其中男23 例，女22 例；年齡6～14 歲，平均年齡（12.35±2.15）歲；BMI 14～18 kg/m2，平均BMI（16.05±1.07）kg/m2。本次研究?jī)?nèi)容符合倫理學(xué)規(guī)定，資料抽取及閱讀均獲得患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病符合《中國(guó)兒童1 型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療專家共識(shí)（2020 版）》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②酮癥酸中毒符合《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009 年版）》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③患兒臨床資料保存完整；④年齡6～14 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他臟器功能障礙者；②伴免疫系統(tǒng)性疾病；③既往使用對(duì)維生素D 含量有影響的藥物；④伴甲狀旁腺功能疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 利用我院自制基線資料調(diào)查量表調(diào)查兩組患兒的基線資料，包括性別（男/女）、年齡（＜12 歲、≥12 歲）、糖尿病病程（≥1 年，＜1 年）；身高、體重，計(jì)算BMI，BMI=體重（kg）/身高（m）2，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.89，重測(cè)效度為0.85。

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、家族史發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生組前驅(qū)感染、延誤診斷發(fā)生率高于未發(fā)生組，C 肽、BMI 水平低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) C 肽檢測(cè)：采用電化學(xué)發(fā)光法，試劑盒：Roche Elecsys C-Peptide，抽取5 ml 空腹外周肘靜脈血，3500 r/min 離心15 min 后取血清待檢。入院隨機(jī)血糖檢測(cè)：采用強(qiáng)生血糖儀，檢測(cè)入組兒童隨機(jī)血糖，采血部位為食指末梢。

AFK：是英文Away From Keyboard的縮寫，分別由英語(yǔ)“Away”、“From”、“Keyboard”的首字母組成，表示“不在電腦前”。

2.2 學(xué)齡期1 型糖尿病患兒合并酮癥酸中毒的單因素分析 將2.1 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量納入，并進(jìn)行變量說明及賦值，見表2，將學(xué)齡期1型糖尿病患兒有無(wú)發(fā)生酮癥酸中毒情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)單項(xiàng)Logistic 回歸分析初步行單因素分析結(jié)果顯示，學(xué)齡期1 型糖尿病兒童合并前驅(qū)感染（有）、延誤診斷（是）、C 肽水平（較低）、BMI（較低）均可能是導(dǎo)致學(xué)齡期1 型糖尿病患兒發(fā)生酮癥酸中毒的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

2 結(jié)果

1906年4月18日凌晨05時(shí)12分，舊金山的居民不同程度地被一強(qiáng)烈的震動(dòng)或巨大的呼嘯聲喚醒，從床上跌撞下來(lái)，許多人不能在地板上站穩(wěn)，他們的建筑開始劇烈搖晃。以舊金山近海的震中為起始點(diǎn)，該地震以朝西北和東南兩個(gè)方向使圣安德烈斯斷層破裂，強(qiáng)烈震撼了整個(gè)加州北部海岸。觀察細(xì)心的人士報(bào)告說強(qiáng)烈震動(dòng)持續(xù)了45～60s。許多可靠的觀察員還報(bào)告了兩個(gè)相隔25～30s的強(qiáng)烈震動(dòng)脈沖（可能是大破裂的子事件）。該地震被當(dāng)?shù)氐?臺(tái)地震儀和世界各地的90個(gè)臺(tái)站（作為不斷增多的全球地震臺(tái)網(wǎng)的一部分）記錄到。第二天，《紐約時(shí)報(bào)》用頭版刊登了在奧爾巴尼的紐約州博物館記錄的1906年地震的地震圖。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間采用獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，學(xué)齡期1型糖尿病患兒發(fā)生酮癥酸中毒的高危因素采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于10個(gè)信任變量之間存在高度相關(guān)性，故在進(jìn)行廣義結(jié)構(gòu)方程建模之前，本文先對(duì)三個(gè)維度的信任變量進(jìn)行主成分分析，分別生成能力信任(trust_ab)、善意信任(trust_ben)和誠(chéng)實(shí)信任(trust_int)三個(gè)主成分并代入實(shí)證分析，以緩解多重共線問題，提升后續(xù)實(shí)證分析的準(zhǔn)確性。主成分分析的詳細(xì)結(jié)果如表3所示。

表2 自變量賦值情況

表3 學(xué)齡期1 型糖尿病患兒合并酮癥酸中毒的單因素分析

2.3 學(xué)齡期1 型糖尿病患兒合并酮癥酸中毒的多因素分析 將全部入組的學(xué)齡期1 型糖尿病患兒的一般資料作為自變量并進(jìn)行賦值，見表4，將有無(wú)發(fā)生酮癥酸中毒作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），建立Logistic 多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，在校正其他基線資料帶來(lái)的影響后，學(xué)齡期1 型糖尿病兒童合并前驅(qū)感染（有）、延誤診斷（是）、C 肽水平（較低）、BMI（較低）均是導(dǎo)致學(xué)齡期1 型糖尿病患兒發(fā)生酮癥酸中毒的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 學(xué)齡期1 型糖尿病患兒合并酮癥酸中毒的多因素分析結(jié)果

3 討論

酮癥酸中毒是1 型糖尿病嚴(yán)重且急性的并發(fā)癥之一，起病急、病情進(jìn)展快、病死率高，是臨床治療重點(diǎn)及難點(diǎn)，若能在1 型糖尿病患者發(fā)病初期進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，降低糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，則可能成為改善1 型糖尿病學(xué)齡期兒童不良預(yù)后的重要措施。

母親的冬衣不必拿了。阿東捧在手上，看了看，然后聞了一聞，重新疊好放回箱中。阿里突然冒了一句：“這是姆媽的。”

糖尿病酮癥酸中毒是因機(jī)體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏，導(dǎo)致升糖激素占比增多，體內(nèi)蛋白質(zhì)、水、脂肪、電解質(zhì)等失調(diào)誘發(fā)高血糖的臨床癥候群，其治療也是現(xiàn)階段的研究重點(diǎn)[6，7]。本研究將全部入組的學(xué)齡期1 型糖尿病患兒的一般資料作為自變量，將有無(wú)發(fā)生酮癥酸中毒作為因變量，建立Logistic 多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，學(xué)齡期1 型糖尿病患兒合并前驅(qū)感染、延誤診斷、C 肽水平、BMI 均可能是導(dǎo)致學(xué)齡期1 型糖尿病患兒發(fā)生酮癥酸中毒的危險(xiǎn)因素。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，現(xiàn)做如下原因分析：①前驅(qū)感染：糖尿病患者因疾病原因?qū)е聶C(jī)體代謝紊亂，白細(xì)胞吞噬及趨化功能削弱，機(jī)體蛋白質(zhì)代謝出現(xiàn)負(fù)氮平衡等等，上述現(xiàn)象均會(huì)增加機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)體一旦發(fā)生感染，再加上胰島素與升糖激素雙重障礙，最終造成機(jī)體脂肪代謝功能紊亂，誘發(fā)酮癥酸中毒。另外，感染自身會(huì)導(dǎo)致胰島素β 細(xì)胞功能受損。同時(shí)，感染造成炎癥因子水平升高，反調(diào)節(jié)激素反應(yīng)性升高，誘發(fā)胰島素抵抗與代謝失代償發(fā)生[8，9]。②延誤診斷：美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出，誤診是導(dǎo)致1 型糖尿病患者發(fā)生酮癥酸中毒的重要因素，因糖尿病酮癥酸中毒諸多臨床表現(xiàn)缺乏特異性，單純依靠患者臨床表現(xiàn)難以判定患者是否發(fā)生酮癥酸中毒，故及時(shí)、針對(duì)性的檢查是確保酮癥酸中毒檢測(cè)的重要保障[10]。導(dǎo)致1 型糖尿病患者酮癥酸中毒出現(xiàn)誤診的原因有：臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)匱乏，對(duì)疾病認(rèn)知不足，對(duì)病情缺乏綜合分析造成；酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)不典型，病情進(jìn)展快，患者病史采集不詳細(xì)；臨床體格檢查不全面[11]。③C 肽水平：C 肽屬于胰島素原分子一部分，經(jīng)酶作用后分解成C 肽胰島素，并釋放入血，經(jīng)腎臟排泄，直接反應(yīng)胰島素β 細(xì)胞功能情況，此外C 肽不受胰島素、胰島素抗體及C 肽抗血清交叉反應(yīng)的影響，諸多研究表明，1 型糖尿病合并酮癥酸中毒患者的C 肽水平均處于低水平[12，13]。④BMI：BMI 水平直接反映患兒肥胖情況，水平越高表明患兒越肥胖，肥胖患兒往往合并胰島素抵抗與血糖水平較高現(xiàn)象，二者可縮短胰島素分泌進(jìn)程，抑制酮體生成，繼而降低酮癥酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14，15]。針對(duì)合并上述高危因素的1 型糖尿病患兒，臨床應(yīng)全面檢查患者情況，防治漏診、誤診，積極對(duì)癥抗感染治療，及時(shí)檢測(cè)患兒C 肽水平，綜合評(píng)估患者整體情況，旨在早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上所述，學(xué)齡期1 型糖尿病兒童合并前驅(qū)感染、延誤診斷、C 肽、BMI 均與酮癥酸中毒的發(fā)生密切相關(guān)，針對(duì)合并上述危險(xiǎn)因素的1 型糖尿病患兒，臨床應(yīng)根據(jù)情況制定針對(duì)性的干預(yù)措施，以降低患兒發(fā)生酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。