王玉廣

（陽谷縣人民醫(yī)院超聲科，山東 陽谷 252000）

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule）指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)一個(gè)或多個(gè)經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)的組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，可表現(xiàn)為單發(fā)及多發(fā)結(jié)節(jié)兩種形式，多發(fā)較單發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)病率高，但單發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生甲狀腺癌癥較多[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，該疾病患病率為4%～7%，男女比例為1∶4，發(fā)病率地域差異性大且隨年齡呈直線式增加。有研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)良性占比95%，絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)并無危害；惡性結(jié)節(jié)占比5%，可壓迫周圍的氣管、食管、喉返神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸不暢、吞咽困難及聲音嘶啞等癥狀[2]。甲狀腺癌以乳頭狀癌最多見，分化型甲狀腺癌的預(yù)后較好，但是TNM 分期Ⅰ和Ⅳ期的甲狀腺癌死亡率占比20%～30%，因此準(zhǔn)確識(shí)別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性使甲狀腺癌得到正確診斷及恰當(dāng)?shù)闹委熅哂兄匾饬x[3]。超聲檢查是目前臨床上最常用的檢查方法，該方法無創(chuàng)、無輻射操作簡單且靈敏度優(yōu)于核素顯像或掃描，可判斷結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、數(shù)目，邊界清除與否等，但該方法在鑒別診斷良惡性結(jié)節(jié)時(shí)缺乏特異性。有研究顯示[4]，超聲彈性成像技術(shù)（ultrasonic elastography，UE）可以通過計(jì)算病灶區(qū)與正常組織之間的應(yīng)變率比值（ratio of strain rate，SR）反映出來病灶與周圍組織的硬度差異，客觀地評(píng)價(jià)病灶區(qū)域的硬度情況，從而判斷病灶的良惡性，提高診斷鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性及特異性?；诖耍狙芯窟x擇我院2018 年6 月～2020 年6 月經(jīng)手術(shù)病理確診的148 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，探討UE 鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值，分析影響甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的影響因素，旨在為臨床診治該病提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年6 月～2020 年6 月陽谷縣人民醫(yī)院收治的148 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（187 個(gè)結(jié)節(jié)），其中男42 例，女106 例，年齡18～70 歲，平均年齡（43.74±2.53）歲，單發(fā)結(jié)節(jié)55 例，多發(fā)結(jié)節(jié)93 例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)病理診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，良惡性明確；②患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他疾病。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、結(jié)節(jié)最大徑、深度、內(nèi)部成分、血流情況、鈣化情況、形態(tài)及邊界等。

1.3.2 檢查方法 儀器選擇（診斷儀：裝置有彈道分析軟件的彩色多普勒超聲儀；探頭：高頻線陣寬頻探頭；頻率：6～13 MHz），受檢者取仰臥位，頸部墊枕，檢查前去除圍巾、項(xiàng)鏈等配飾，充分暴露頸前區(qū)。受檢者先行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，尋找病變區(qū)域，描述病變聲像圖特征，測量病灶大小[5]；了解病變血供特點(diǎn)（0～Ⅰ級(jí)判定為良性病變，Ⅱ～Ⅲ級(jí)判定為惡性病變），然后切換至彈性彈道模式并將感興趣區(qū)（region of interest，ROI）設(shè)置為病變區(qū)面積的2 倍，軸向?qū)κ軝z者病變區(qū)域施加壓力（頻率為2 次/s，深度為2 mm，壓力指數(shù)為3）[6]；然后對(duì)超聲彈性成像圖像進(jìn)行綜合分析，并可通過測量彈性圖和灰階圖上病灶的應(yīng)變率比利用超聲彩色圖的色差進(jìn)行定量評(píng)分；最后取受檢者病灶組織及其甲狀腺脂肪組織進(jìn)行對(duì)比，利用儀器軟件計(jì)算出組織應(yīng)變率。

1.4 觀察指標(biāo) 分析常規(guī)超聲檢查結(jié)果，比較良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的SR、分析超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值及影響惡性結(jié)節(jié)SR 值差異的相關(guān)因素。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，以3.64 為SR 值的最佳臨界點(diǎn)。SR＞3.64則惡性結(jié)節(jié)（陽性）；SR＜3.64 則良性結(jié)節(jié)（陰性）。敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）；準(zhǔn)確性=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)；特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)錄入Excel 軟件，采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，結(jié)節(jié)彈性應(yīng)變率比值對(duì)比、平均最大徑及深度均采用（）表示，行t檢驗(yàn)，常規(guī)超聲檢查結(jié)果及超聲診斷及病理診斷結(jié)果用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；結(jié)節(jié)最大徑、鈣化及疾病類型采用多元線性回歸分析結(jié)果，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者常規(guī)超聲檢查結(jié)果 148 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（187 個(gè)結(jié)節(jié)）中，甲狀腺左葉結(jié)節(jié)86 個(gè)，占比45.99%，右葉結(jié)節(jié)101 個(gè)，占比54.01%；其中良性結(jié)節(jié)116 個(gè)，占比62.03%，包括囊性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫95 個(gè)，橋本甲狀腺炎12 個(gè)及完全鈣化的結(jié)節(jié)9 個(gè)；惡性結(jié)節(jié)71 個(gè)，占比37.97%，包括乳頭狀癌52 個(gè)，純?yōu)V泡癌11 個(gè)及髓樣癌8 個(gè)。

2.2 結(jié)節(jié)彈性應(yīng)變率值比較 良性結(jié)節(jié)SR 值為（1.98±0.48），高于惡性結(jié)節(jié)的（7.68±1.36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.751，P＜0.05），見圖1、圖2。

圖1 囊性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

圖2 乳頭狀癌

2.3 超聲診斷價(jià)值 超聲彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性為90.14%（64/71），特異性為90.52%（105/116），準(zhǔn)確性為90.43%（170/188），見表1。

表1 超聲診斷及病理診斷結(jié)果比較[n（%）]

2.4 影響甲狀腺結(jié)節(jié)SR 值的單因素分析 單因素分析顯示，不同結(jié)石深度、形態(tài)、內(nèi)部成分、內(nèi)部血流及邊界等甲狀腺結(jié)節(jié)的SR 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而不同結(jié)節(jié)最大徑及鈣化程度的甲狀腺結(jié)節(jié)的SR 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表2；進(jìn)一步進(jìn)行二元線性回歸分析，結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)的最大徑、鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)SR 值的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 影響甲狀腺結(jié)節(jié)SR 值的單因素分析（）

表2 影響甲狀腺結(jié)節(jié)SR 值的單因素分析（）

表3 影響甲狀腺結(jié)節(jié)SR 值的多元線性回歸分析

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長導(dǎo)致引起散在病變，患病率受檢查方式、被檢人群的性別、年齡、碘攝人量及放射線照射等環(huán)境因素的影響。該疾病按照生物學(xué)行為可分為良性與惡性結(jié)節(jié)，良惡性結(jié)節(jié)的臨床處理不同，從而對(duì)患者生存質(zhì)量（quality of life，QOL）的影響及涉及的醫(yī)療花費(fèi)存在顯著差異[8，9]。因此，診斷的首要目的是確定結(jié)節(jié)的良惡性，從而進(jìn)一步制定合理的治療方案。常規(guī)超聲是目前篩查甲狀腺結(jié)節(jié)的重要非侵入性檢查方法，能夠診斷結(jié)節(jié)的回聲、邊界、血流、是否有聲暈及鈣化等超聲征象，對(duì)于結(jié)節(jié)良惡性鑒別具有重要意義[10]，但由于甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)構(gòu)的多源性使良惡性病灶的聲像圖表現(xiàn)出現(xiàn)交叉重疊，單從二維超聲圖像上作出定性診斷時(shí)存在一定難度，特異性較低[11]。有研究表明[12]，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，彈性成像技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷方面進(jìn)一步拓展了超聲診斷的空間，但臨床關(guān)于該技術(shù)鑒別良惡性結(jié)節(jié)價(jià)值及影響因素研究較少?；诖耍狙芯繉?duì)甲狀腺結(jié)節(jié)行彈性成像技術(shù)，以病理檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分析該技術(shù)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值及其影響因素。超聲彈性成像技術(shù)是近幾年發(fā)展的熱點(diǎn)技術(shù)，可根據(jù)病變的軟硬度來進(jìn)行定性診斷[13]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)部含有較多濾泡和膠質(zhì)，硬度較軟；甲狀腺惡性病變質(zhì)地通常較硬，該技術(shù)可通過評(píng)估組織的形變能力能夠反映組織的硬度，從而判斷病灶的良惡性[14]。

本研究受檢者187 個(gè)結(jié)節(jié)中，左右葉結(jié)節(jié)比例為86∶101；良惡性結(jié)節(jié)比例為116∶71；惡性結(jié)節(jié)SR均值較良性結(jié)節(jié)高（7.68 vs 1.98），與鄧紅艷等[15]研究結(jié)論一致，說明彈性成像技術(shù)能夠反映組織的硬度且惡性病灶組織質(zhì)地較良性硬。本研究結(jié)果顯示，該技術(shù)診斷良惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為90.14%、90.52%及90.43%，與張捷等[12]、李月鳳等[13]研究結(jié)果較為一致，說明其具有較高的診斷價(jià)值。另外，對(duì)于結(jié)果中出現(xiàn)假陽性及假陰性，分析其原因可能為病變之間重疊表現(xiàn)及疾病自身復(fù)雜性可能對(duì)該結(jié)果產(chǎn)生影響。研究顯示[6]，影響甲狀腺結(jié)節(jié)SR 值的獨(dú)立因素為結(jié)節(jié)最大徑、鈣化及疾病類型。彭娟等[16]研究通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)疾病類型是影響SR 值最重要的因素，而次研究中，良性結(jié)節(jié)SR 值為（1.98±0.48），高于惡性結(jié)節(jié)（7.68±1.36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，單因素分析顯示，不同結(jié)石深度、形態(tài)、內(nèi)部成分、內(nèi)部血流及邊界等甲狀腺結(jié)節(jié)的SR 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而不同結(jié)節(jié)最大徑及鈣化程度的甲狀腺結(jié)節(jié)的SR 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；二元線性回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)的最大徑、鈣化是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的獨(dú)立影響因素。由此可知，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)，其良惡性的SR 值存在明顯差異，而影響其差異的主要因素為結(jié)節(jié)的鈣化程度及最大徑，臨床在診斷該病時(shí)，應(yīng)注意考慮上述因素對(duì)診斷結(jié)果的影響，避免漏診及誤診情況。

綜上所述，彈道成像技術(shù)能夠通過病灶組織的硬度判斷良惡性，且影響甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的因素包括結(jié)節(jié)最大徑、鈣化及疾病類型，基于此，應(yīng)用該技術(shù)時(shí)應(yīng)綜合考慮以上三種因素，從而提高診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性及特異性。