高 珍，覃 輝

（1.武昌理工學(xué)院健康與護理學(xué)院，湖北 武漢 430223；2.武漢市中心醫(yī)院護理部，湖北 武漢 430014）

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，近年來全球因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病年死亡人數(shù)超過700 萬。我國隨著老齡化進程加快、飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)性的改變，冠心病的發(fā)病率及死亡率呈明顯上升趨勢[1]。目前急性冠脈綜合征患者的主要治療手段為經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，其顯著提高了急性冠脈綜合征治療成功率，降低了手術(shù)風(fēng)險。隨著PCI 技術(shù)在冠心病治療中的廣泛應(yīng)用，造影劑誘導(dǎo)急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）已成為其嚴重并發(fā)癥。據(jù)報道[2-4]，CI-AKI 與患者死亡率風(fēng)險增加有關(guān)，居醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎損傷的第3 位，占10%～13%?；颊咭坏┎l(fā)CI-AKI，其死亡率增加、住院天數(shù)延長、住院費用增加，明顯導(dǎo)致了近遠期不良事件的增加及醫(yī)療費用的增加[5，6]。CI-AKI 的發(fā)病機制尚不完全清楚，大多數(shù)學(xué)者認為高滲性的造影劑在體內(nèi)以原形由腎小球濾過而不被腎小管吸收，脫水時其腎內(nèi)濃度增高，進而導(dǎo)致腎功能損害[7]。CI-AKI 與不良臨床結(jié)果之間存在著較強的相關(guān)性，但是目前尚無有效的治療方法[8-10]。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期識別CI-AKI 高風(fēng)險患者，并及早給予預(yù)防性治療措施。本研究旨在明確PCI 術(shù)后CI-AKI 的危險因素，并建立預(yù)測模型，以期針對高?；颊呓o予早期干預(yù)措施，降低CI-AKI 的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月～2020 年12月某三甲醫(yī)院800 例行PCI 術(shù)患者的臨床資料。納入標準：①行PCI 術(shù)的患者；②臨床資料完整。排除標準：①術(shù)前1 周內(nèi)與造影劑接觸；②對造影劑過敏；③嚴重心衰(左室射血分數(shù)＜30%)、心源性休克、嚴重瓣膜病，或嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定；④術(shù)前2 周內(nèi)發(fā)生AKI 或接觸腎毒性藥物；⑤有嚴重肝病、甲狀腺功能障礙、惡性腫瘤或者其他傳染病。所有患者由臨床經(jīng)驗豐富的心血管內(nèi)科主治及上醫(yī)師根據(jù)介入操作規(guī)范行PCI 治療操作及非離子型低滲對比劑。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括基本特征（年齡、性別、高血壓、糖尿病、腦血管病、心功能不全、周圍血管病變、既往AKI、慢性腎病、心肌梗塞史、、貧血、高尿酸、高脂血癥）、實驗室指標（術(shù)前肌酐、BNP、CRP、血紅蛋白）、手術(shù)指標（造影劑劑量、手術(shù)時間、術(shù)中低血壓、術(shù)后低血壓）。根據(jù)AKI 的診斷標準[11]（患者術(shù)后48 h 內(nèi)血清肌酐升高≥50%或≥0.3 mg/dl），將患者是否發(fā)生AKI 分為CI-AKI 組和非CI-AKI 組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；采用二項Logistic回歸分析確定CI-AKI 的危險因素；根據(jù)各變量的回歸系數(shù)，建立回歸方程；Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗判斷模型的擬合情況；ROC 曲線分析模型的預(yù)測效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料單因素分析 共800 例PCI 患者，其中52 例患者發(fā)生CI-AKI，發(fā)生率為6.50%，經(jīng)積極的對癥支持治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，最后均康復(fù)出院。兩組年齡、糖尿病、腦血管病史，心功能不全、周圍血管病變、術(shù)中低血壓、慢性腎病、術(shù)前肌酐、BNP、術(shù)前CRP、血紅蛋白、手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、高血壓、既往AKI、貧血、高尿酸、高脂血癥、心肌梗塞史、造影劑劑量、術(shù)后低血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料單因素分析[n（%），]

表1 兩組臨床資料單因素分析[n（%），]

2.2 Logistic 回歸分析及模型構(gòu)建 二項Logistic 回歸分析顯示，年齡＞75 歲、糖尿病、慢性腎病、腦血管病史、術(shù)前BNP≥88.7 pg/ml、術(shù)前CRP＞9 mg/L是PCI 術(shù)后CI-AKI 的危險因素，見表2。根據(jù)回歸分析建立回歸模型，Logit（P）=3.276+年齡＞75 歲×0.016+糖尿病×0.598+慢性腎病×2.434+腦血管病史×2.229+術(shù)前BNP≥88.7 pg/ml×0.017+術(shù)前CRP＞9 mg/L×1.899。

表2 Logistic 回歸分析PCI 術(shù)后CI-AKI 的危險因素

2.3 回歸模型評價 根據(jù)二項Logistic 回歸分析得到回歸方程，以該回歸方程計算得到的預(yù)測概率為檢驗變量，以是否發(fā)生CI-AKI 作為狀態(tài)變量，ROC 曲線分析顯示，曲線下面積（AUC）為0.826（P＜0.001，95%CI：0.807～0.845），見圖1。Hosmer-Lemeshow 檢驗顯示模型擬合優(yōu)度較好（χ2=5.814，P=0.668），回歸方程預(yù)測準確率為83.00%。

圖1 PCI 術(shù)后CI-AKI 預(yù)測模型的ROC 曲線圖

3 討論

PCI 術(shù)中造影劑的使用可能伴隨暫時性或持續(xù)性腎功能惡化，即CI-AKI。目前尚無有效的CI-AKI臨床治療方法。預(yù)測模型是預(yù)防CI-AKI 的重要手段。護理人員應(yīng)重視CI-AKI 的高風(fēng)險患者，并針對高風(fēng)險患者給予有效的預(yù)防策略。

本研究共納入800 例PCI 患者，發(fā)生CI-AKI的患者52 例，發(fā)生率為6.50%。二項Logistic 回歸分析顯示，年齡＞75 歲是PCI 術(shù)后CI-AKI 發(fā)生的危險因素，主要是由于隨著年齡的增長，患者腎小球濾過率降低和儲備下降，功能儲備缺乏，使腎更容易遭受急性應(yīng)激，從而發(fā)展成CI-AKI。據(jù)報道[12]，年齡＞75歲的老年患者CI-AKI 發(fā)生率可達23%，這可能是由于老年人腎臟的解剖和生理的變化，增加了腎臟的負擔(dān)，并且很多老年人患有慢性病（高血壓、糖尿病、慢性腎?。M而影響腎功能，同時由于頻繁的接受藥物治療，導(dǎo)致腎血流動力學(xué)改變或藥物的腎毒性，進而導(dǎo)致患者腎功能較差。術(shù)前BNP 和CRP 水平也是PCI 術(shù)后CI-AKI 的危險因素（P＜0.05）。BNP是一種較好的反映心臟容量的生物標志物，有助于提高CI-AKI 發(fā)展的預(yù)測能力。研究表明[13，14]，BNP與Mehran 評分中包含的大部分危險因素以及CIAKI 的其他已知危險因素有關(guān)。另有研究表明[15]，BNP 水平升高是PCI 患者短期和長期不良結(jié)局的一個強有力的預(yù)測因子，入院時血清BNP 水平可以篩選出PCI 術(shù)后CI-AKI 的高風(fēng)險患者，這可能是由于充血性心力衰竭或右心房壓力升高與CI-AKI風(fēng)險增加有關(guān)。術(shù)前CRP 作為全身炎癥標志物已被證明與PCI 患者CI-AKI 風(fēng)險增加有關(guān)[16]。既往研究表明[17，18]，各種炎癥相關(guān)因素是CI-AKI 發(fā)生發(fā)展的重要因素，其中CRP 是一個強有力的因素。本研究結(jié)果也證實，高水平的CRP 是PCI 術(shù)后CI-AKI 的危險因素，這可能是由于嚴重感染引起的炎癥會激活凝血途徑，導(dǎo)致微血管功能障礙，內(nèi)皮細胞、線粒體和腎小管損傷，進而導(dǎo)致腎功能損傷，因此醫(yī)護人員應(yīng)高度重視感染的早期診斷、治療和預(yù)防，對改善患者預(yù)后有重要的臨床意義。另一個危險因素是腦血管病史，也被初步證明是CI-AKI 的一個重要危險因素（P＜0.05）。Lin SY 等[19]研究顯示，腦血管病史與卒中復(fù)發(fā)后AKI 之間存在相關(guān)性，其機制可能是由于冠心病和腦血管病史患者血管系統(tǒng)中血栓負擔(dān)過重，這證實了CI-AKI 發(fā)展中血栓形成的假說[20，21]。本研究ROC 曲線分析顯示，曲線下面積（AUC）為0.826（P＜0.001，95%CI：0.807～0.845）；Hosmer -Lemeshow 檢驗顯示模型擬合優(yōu)度較好，回歸方程預(yù)測準確率為83.00%，得出的預(yù)測模型簡單易行，且模型中所涉及的變量都是在臨床中比較容易獲得的數(shù)據(jù)，在臨床中更容易實施，能夠指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員實施與風(fēng)險相適宜的干預(yù)措施，減少PCI 術(shù)后CI-AKI的發(fā)生風(fēng)險，保證患者安全渡過圍術(shù)期。本研究尚存在局限性，該研究屬于回顧性研究，且樣本量相對較小，因此需要進一步驗證和重新校準風(fēng)險預(yù)測模型，以便更廣泛地使用。

綜上所述，CI-AKI 是冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)后常見的并發(fā)癥，與預(yù)后不良有關(guān)。年齡＞75 歲、糖尿病、慢性腎病、腦血管病史、術(shù)前BNP≥88.7 pg/ml、術(shù)前CRP＞9 mg/L 是的危險因素。本研究得出的新的風(fēng)險評分模型是一種簡單的、可用于早期預(yù)測PCI 術(shù)后患者CI-AKI 風(fēng)險的預(yù)測工具，可以幫助醫(yī)護人員在造影劑暴露前評估CI-AKI 的風(fēng)險，并及時制定醫(yī)療護理計劃，啟動最合適的疾病管理方案。