許振新，代遠(yuǎn)斌

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016）

Cockett 綜合征即髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS），左髂總靜脈（left common iliac vein，LCIV）后方為L(zhǎng)4～5椎體，前方為右髂動(dòng)脈，受其解剖結(jié)構(gòu)影響，左髂靜脈血管長(zhǎng)期處于受壓狀態(tài)，易產(chǎn)生以下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufciency，CVI）為主的臨床表現(xiàn)[1]。其中，臨床上將并發(fā)DVT 的髂靜脈壓迫綜合征稱之為血栓形成型髂靜脈壓迫綜合征（thrombotic iliac venous compression syndrome，TIVCS）。國(guó)外有研究對(duì)Cockett 綜合征腔內(nèi)治療的早期報(bào)道普遍隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，且在包括中遠(yuǎn)期通暢率、下肢癥狀的改善方面均給予了肯定的回答[2-5]。國(guó)內(nèi)亦有回顧性分析顯示收治的TIVCS 患者，經(jīng)腔內(nèi)治療后，臨床癥狀均能得到顯著改善[6-8]，且能有效降低深靜脈血栓后遺癥（postthrombotic syndrome，PTS）的發(fā)生。現(xiàn)階段，隨著介入器材的及抗凝藥物的不斷更新發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注TIVCS 的一站式、綜合性的治療方案。本研究收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科2019 年7 月～2020 年3 月收治的39 例TIVCS 患者，全部病例接受一站式綜合治療后，療效滿意，無(wú)嚴(yán)重臨床并發(fā)癥，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科2019 年7 月～2020 年3 月收治的TIVCS 患者39 例，其中男性13 例，女性26 例，年齡為（62.3±10.9）歲，病程為7 h～30 d，首次住院周期為5～19 d，入院時(shí)合并無(wú)癥狀肺栓塞者有6 例。病因外傷后手術(shù)4 例，久坐或長(zhǎng)期臥床5 例，有創(chuàng)操作或擇期手術(shù)7 例，惡性腫瘤2 例，易栓癥1 例，不明原因20 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)術(shù)前彩超或CTV 確診為下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)術(shù)中靜脈造影證實(shí)為左髂靜脈狹窄程度超過(guò)50%并伴有盆腔側(cè)枝循環(huán)建立；②下肢靜脈血栓為首次發(fā)生，且病程≤30 天；③患者均接受包括置管溶栓（CDT）、吸栓（導(dǎo)管/AngioJet）、球囊擴(kuò)張（PTA）和/或支架置入（Stent）等在內(nèi)的血管介入治療手段。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在抗凝禁忌證；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，一般狀況極差，預(yù)計(jì)壽命＜1 年。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 入院后急查血常規(guī)、凝血功能，初步排除抗凝禁忌，盡早給予達(dá)肝素鈉注射液（輝瑞比利時(shí)公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140024，5000 IU/支）5000 IU 皮下q12 h 基礎(chǔ)抗凝、改善循環(huán)、患肢制動(dòng)抬高、低流量吸氧等一般治療。

1.3.2 介入治療 ①腘靜脈穿刺置管：患者取俯臥位，局部浸潤(rùn)麻醉穿刺點(diǎn)皮膚，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)患側(cè)腘靜脈建立靜脈通道備用，使用稀肝素維持管道通暢；②下腔靜脈濾器置入：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾雙側(cè)腹股溝區(qū)及雙下肢。2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉右腹股溝區(qū)，使用穿刺針穿刺右股靜脈，置入6F 血管鞘，經(jīng)鞘管造影初步評(píng)估下腔靜脈通暢情況，確定雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口及下腔靜脈分叉處位置。置入超滑導(dǎo)絲，更換腔靜脈濾網(wǎng)配套鞘管（DENALY 或CORDIS），長(zhǎng)鞘將遠(yuǎn)端標(biāo)記平第二椎體上緣，推送腔靜脈濾器于第二椎體上緣，緩慢回撤長(zhǎng)鞘釋放濾器，將濾器置于腎靜脈開(kāi)口下方，造影確認(rèn)濾器位置無(wú)偏移；③一期血栓減容：于左側(cè)腘靜脈置管處（術(shù)前留置），更換5、6F 血管鞘，置入C2 導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲，進(jìn)行分段造影。造影顯示：髂股靜脈段血栓形成，盆腔側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放。交換置入10F 血管鞘，使用10F配套回收導(dǎo)管反復(fù)負(fù)壓抽吸髂股靜脈段血栓，經(jīng)多次負(fù)壓抽吸后造影評(píng)估血栓減容效果、判斷髂靜脈狹窄程度（導(dǎo)管吸栓）；更換8F 血管鞘，交換置入三超導(dǎo)絲，進(jìn)入下腔靜脈，置入吸栓導(dǎo)管，AngioJet 裝置準(zhǔn)備就緒，利用吸栓導(dǎo)管從髂靜脈至腘靜脈噴淋20 萬(wàn)單位尿激酶，噴淋藥物作用15 min 后進(jìn)行吸栓，再次造影觀察血栓減容情況，同時(shí)判斷髂靜脈受壓程度（AngioJet 裝置吸栓）；④處理髂靜脈狹窄：經(jīng)上述血栓減容處理后，再次造影觀察，發(fā)現(xiàn)髂靜脈段狹窄，其中24 例髂靜脈狹窄程度＞50%，15 例髂靜脈存在30%～50%不同程度狹窄，同時(shí)所有患者均伴有盆腔靜脈側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放。15 例患者經(jīng)球囊擴(kuò)張髂股靜脈段后，狹窄程度均得到明顯改善，盆腔側(cè)枝明顯減少或消失；24 例患者球囊擴(kuò)張髂股段靜脈后，發(fā)現(xiàn)左髂靜脈仍存在較明顯狹窄或出現(xiàn)明顯彈性回縮，遂經(jīng)患側(cè)或?qū)?cè)翻山入路，使用三超導(dǎo)絲支撐，路途定位下，一期或二期置入髂靜脈支架，支架完全覆蓋病變段，同時(shí)控制支架進(jìn)入下腔靜脈長(zhǎng)度在1 cm 以內(nèi)。再次造影提示左髂股靜脈段血流速度較前加快，盆腔側(cè)枝循環(huán)明顯減少或消失，髂總、髂外靜脈段狹窄明顯改善；⑤導(dǎo)管接觸性溶栓治療：一期血栓減容后，對(duì)于髂股腘靜脈段仍存在不同程度充盈缺損的患者，經(jīng)左側(cè)腘靜脈留置溶栓導(dǎo)管，縫合固定血管鞘及溶栓管，術(shù)畢返回病房給予尿激酶繼續(xù)溶栓治療。

1.3.3 隨訪 患者出院后使用超聲、CTV、靜脈造影等檢查手段進(jìn)行術(shù)后隨訪，觀察患者術(shù)后6、9 個(gè)月下肢靜脈通暢率、支架通暢率以及PTS 發(fā)生率，術(shù)后9個(gè)月評(píng)估臨床療效。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床癥狀 觀察患者下肢腫脹、疼痛癥狀緩解情況，測(cè)量并記錄治療前后雙下肢周徑（膝上15 cm、膝下10 cm）。

1.4.2 支架內(nèi)通暢率 依據(jù)張希全等[9]報(bào)道的髂靜脈支架通暢情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①完全通暢：支架內(nèi)血流全部恢復(fù)，管腔狹窄＜20%；②大部分通暢：支架內(nèi)血流大部分恢復(fù)，30%＜管腔狹窄率＜70%；③部分通暢：支架內(nèi)血流部分恢復(fù)，管腔狹窄率＞70%或阻塞段血管部分開(kāi)通；④阻塞：支架內(nèi)無(wú)血流?？傮w通暢率=支架置入總例數(shù)-阻塞例數(shù)/支架置入總例數(shù)。

1.4.3 靜脈通暢率 依據(jù)Porter 的靜脈通暢率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]：累加患肢髂外靜脈、股總靜脈、近側(cè)股淺靜脈、遠(yuǎn)側(cè)股淺靜脈和腘靜脈通暢評(píng)分。0 分：完全通暢，1分：部分通暢，2 分：不通暢。靜脈通暢率=（溶栓前靜脈通暢評(píng)分-溶栓后靜脈通暢評(píng)分）/溶栓前靜脈通暢評(píng)分×100%。

1.4.4 PTS 發(fā)生率 采用Villalta 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]：①指標(biāo)：5 個(gè)癥狀（疼痛、痙攣、沉重感、感覺(jué)異常、瘙癢）+6 個(gè)體征（脛前水腫、色素沉著、靜脈擴(kuò)張、發(fā)紅、皮膚硬化、小腿壓痛）；②結(jié)果：0～4 分提示無(wú)PTS；≥5分提示存在PTS（5～9 分為輕度、10～14 分為中度、≥15 分或潰瘍?yōu)橹囟取?/p>

1.4.5 療效評(píng)價(jià) Porter 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]：①治愈：癥狀完全消失，雙下肢周徑差小于0.5 cm。經(jīng)靜脈造影或彩超檢查提示髂靜脈及下肢深靜脈血流通暢，無(wú)明顯狹窄或栓塞，未見(jiàn)明顯支架移位、變形等；②好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，殘留肢體輕度腫脹，檢查提示髂靜脈和或下肢深靜脈僅局部充盈缺損或輕度狹窄；③無(wú)效：癥狀無(wú)改善，檢查提示髂靜脈和或下肢深靜脈狹窄無(wú)改善或殘留大量血栓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下腔靜脈濾器置入及回收情況 本研究共置入DENALY 濾器4 例，CORDIS 濾器35 例（其中4 例為外院置入），后期成功回收濾器32 例，7 例濾器未取出。

2.2 溶栓情況 本研究使用導(dǎo)管吸栓31 例，AngioJet吸栓9 例。全療程使用尿激酶總量為120 萬(wàn)～720 萬(wàn)單位，溶栓周期2～11 d，溶栓期間無(wú)癥狀性肺栓塞發(fā)生，1 例患者出現(xiàn)肉眼血尿，調(diào)整溶栓藥物劑量后癥狀得以改善，其余患者均無(wú)嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 腔內(nèi)治療情況 本研究單純行球囊擴(kuò)張（PTA）15例，球擴(kuò)后行支架置入（Stent）24 例，共置入支架42枚（boston scientific Wallstent 31 枚，coridis smart control 11 枚）。

2.4 臨床癥狀 所有患者經(jīng)治療后下肢腫脹、疼痛癥狀均明顯緩解，測(cè)量所有患者入院及出院時(shí)雙下肢（膝上15 cm、膝下10 cm）周徑，治療前后患肢與健肢周徑差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、圖1。

表1 治療前后患肢與健肢周徑差（，cm）

表1 治療前后患肢與健肢周徑差（，cm）

圖1 治療前后患肢與健肢周徑

2.5 隨訪情況

2.5.1 靜脈通暢率 其中1 例患者于術(shù)后1 月余再發(fā)左下肢腫脹住院治療，彩超提示左股總靜脈以下全程血栓形成，經(jīng)足背靜脈（壓脈帶間歇性壓迫）給于尿激酶共220 萬(wàn)單位靜脈溶栓7 d 后，下肢癥狀明顯緩解，出院后繼續(xù)給予利伐沙班抗凝治療。術(shù)后6、9 個(gè)月，隨訪39 例患者下肢靜脈通暢率分別為（81.31±16.09）%、（80.21+17.06）%。

2.5.2 支架內(nèi)通暢率 術(shù)后6 個(gè)月總體通暢率100.00%（24/24），其中完全通暢20.83%（5/24），大部分通暢79.17%（19/24）。術(shù)后9 個(gè)月支架內(nèi)通暢率為：總體通暢率100%（24/24），其中完全通暢20.83%（5/24），大部分通暢75.00%（18/24），部分通暢4.17%（1/24）。腔內(nèi)治療情況見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 腔內(nèi)治療情況

圖3 術(shù)后9 個(gè)月PTA 前后及治療時(shí)造影

2.5.3 PTS 發(fā)生率 患者術(shù)后6、9 個(gè)月PTS 發(fā)生率分別為5.13%（2/39）、17.95%（7/39），且均為輕度。

2.5.4 臨床療效 術(shù)后9 個(gè)月治愈20.51%（8/39），好轉(zhuǎn)79.49%（31/39），無(wú)效為0（0/39）。

3 討論

靜脈屬于容量血管，因此針對(duì)髂靜脈狹窄、閉塞病變單純行PTA 往往是不充分的，通過(guò)此次回顧性研究表明，PTA 聯(lián)合Stent 是處理血栓清除后髂靜脈狹窄最主要、最有效的治療方式，可以有效解決髂靜脈狹窄，緩解靜脈高壓，改善臨床癥狀，最終降低PTS 發(fā)生率。隨著臨床上對(duì)Cockett 綜合征及其合并癥研究的逐漸深化，強(qiáng)調(diào)其整體性、綜合性、長(zhǎng)期性的治療理念已經(jīng)被業(yè)界廣泛接受。

3.1 血栓減容及血管成形治療 本研究39 例患者入院時(shí)有6 例合并無(wú)癥狀肺栓塞，均為肺部分支動(dòng)脈栓塞。為防止手術(shù)過(guò)程中血栓脫落引起致死性肺栓塞及后期造成慢性肺動(dòng)脈高壓從而威脅患者生命及給患者造成嚴(yán)重?fù)p害，所有患者均于術(shù)前常規(guī)置入下腔靜脈濾器（DENALY 4 例，CORDIS 35 例），技術(shù)成功率100.00%，后期順利回收濾器32 例。針對(duì)急性初發(fā)病例（病程＜14 d），若術(shù)前檢查或術(shù)中造影確診存在左髂靜脈壓迫，盆腔側(cè)枝循環(huán)大量開(kāi)放，則可一期先行導(dǎo)管反復(fù)抽吸或使用AngioJet 尿激酶噴射（尿激酶20 萬(wàn)+100 ml NS），減輕血栓負(fù)荷，若此時(shí)血栓清除率＞95%，已達(dá)到Ⅲ級(jí)清除，即可行PTA、支架置入解除髂靜脈狹窄；若血栓清除率為50%～95%，達(dá)到Ⅱ級(jí)清除，則行PTA、支架置入解決髂靜脈狹窄病變后，應(yīng)繼續(xù)行CDT 治療。機(jī)械-藥物聯(lián)合血栓清除術(shù)（PCDT）可顯著減少溶栓時(shí)間，降低出血風(fēng)險(xiǎn)及支架內(nèi)繼發(fā)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，本研究39 例患者術(shù)中分別使用AngioJet 裝置（9 例）和/或?qū)Ч埽?1例）吸栓后，血栓清除情況為：Ⅲ級(jí)71.79%（28/39），Ⅱ級(jí)28.21%（11/39），Ⅰ級(jí)0（0/39）。所有患者行血管成形術(shù)后均給予CDT 溶栓治療，尿激酶總用量為120 萬(wàn)～720 萬(wàn)IU，溶栓周期2～11 d，均未發(fā)生嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。溶栓期間，溶栓管及鞘管內(nèi)使用少劑量肝素泵入，防止置管堵塞及繼發(fā)血栓形成。溶栓期間需至少2 次/d 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，嚴(yán)密觀察患者體征，動(dòng)態(tài)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)D-二聚體、PT、APTT 等相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整溶栓及抗凝藥物劑量，期間造影復(fù)查，血栓減容滿意后，停止溶栓，繼續(xù)給予標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療。

PTA 可根據(jù)血管直徑，充分?jǐn)U張，為避免血管破裂，可使用小直徑球囊預(yù)擴(kuò)，支架置入后行球囊擴(kuò)張可增強(qiáng)支架的貼壁性，避免支架移位。本研究24 例于PTA 后行Stent 治療，成功置入支架42 枚，其中boston scientific Wallstent 31 枚，coridis smart control 11 枚，支架突入下腔靜脈長(zhǎng)度均盡量控制在1 cm以內(nèi)，支架置入后再次行PTA 微擴(kuò)，以增加支架貼壁性、改善支架形態(tài)。有觀點(diǎn)認(rèn)為支架應(yīng)充分覆蓋病變，兩端超過(guò)病變5 mm，必要時(shí)可跨越腹股溝韌帶[13]，也有觀點(diǎn)認(rèn)為金屬支架最好突入下腔靜脈3～5 cm[14]。有研究表示在TIVCS 急性期，支架進(jìn)入下腔靜脈，是引起對(duì)側(cè)肢體血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，如果支架近端突入下腔靜脈過(guò)短，未能充分覆蓋病變，患側(cè)髂靜脈存在再發(fā)狹窄、閉塞風(fēng)險(xiǎn)，因此有國(guó)外學(xué)者推薦支架近端應(yīng)突入下腔靜脈2～3 cm[16]?？傊?，無(wú)論Cockett 綜合征是否繼發(fā)DVT,支架均因充分覆蓋病變段，髂腔移行病變處的處理，應(yīng)根據(jù)所選取的支架性能來(lái)做出決策，使用定位準(zhǔn)確，彈性回縮小的激光雕刻支架，支架近端突入下腔靜脈應(yīng)控制在1 cm；使用定位較差、彈性回縮較大的編織型支架時(shí),支架近端可進(jìn)入下腔2～3 cm，但不應(yīng)接觸對(duì)側(cè)靜脈壁。支架類型可選擇激光雕刻自膨支架（Bard、Cordis、EV3 等）或Wallsent 等金屬編制支架，使用靜脈專用支架為最佳。

3.2 抗凝方案 由于新型口服抗凝藥的療效、安全性等已經(jīng)得到了臨床廣泛認(rèn)可，建議優(yōu)先選擇利伐沙班（拜瑞妥）、達(dá)比加群酯等作為TIVCS 患者腔內(nèi)治療術(shù)后一線抗凝藥物[17，18]。本研究39 例患者住院期間使用低分子肝素基礎(chǔ)抗凝，出院后均使用新型口服抗凝藥物治療（利伐沙班34 例，達(dá)比加群5 例），抗凝治療周期均大于6 個(gè)月。因停止抗凝后，VTE 長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍較高，術(shù)后6 月復(fù)查彩超或CTV、下肢靜脈造影及血漿D-二聚體等指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合患者下肢PTS 發(fā)生情況，決定抗凝持續(xù)時(shí)間。國(guó)內(nèi)有研究表示對(duì)不明原因的下肢DVT 患者，可使用阿司匹林作為抗凝治療周期結(jié)束后預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的藥物，但具體療效如何，仍然需要進(jìn)一步隨訪研究[19，20]。本研究有1 例患者于術(shù)后1 個(gè)月余因患肢血栓復(fù)發(fā)而再次入院，經(jīng)足背靜脈給于尿激酶（220 萬(wàn)IU）靜脈溶栓治療7 d 后，下肢癥狀明顯緩解，出院后繼續(xù)給予利伐沙班抗凝治療，術(shù)后9 個(gè)月隨訪，患肢僅遺留輕度PTS 表現(xiàn)（評(píng)分5 分），未見(jiàn)血栓復(fù)發(fā)。腔內(nèi)治療術(shù)后血栓復(fù)發(fā)，究其原因較多，如未足量抗凝，患者生活習(xí)慣、治療依存性差等。本研究所有患者，術(shù)后均給予足量抗凝，但部分患者因生活、工作需要，久坐久站，且未遵囑穿彈力襪治療，術(shù)后9 個(gè)月余53.85%（21/39）的患者仍存在輕—中度脛前水腫，臥床抬高患肢休息后，包括脛前腫脹、下肢沉重感等癥狀均可自行緩解，但易反復(fù)。

3.3 輔助治療 除使用彈力襪等壓力治療外，還可以使用類肝素藥、靜脈活性藥等配合治療，主要取決于臨床醫(yī)師個(gè)人診治經(jīng)驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)一或者標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對(duì)血栓負(fù)荷大，存在發(fā)生PTS 高危風(fēng)險(xiǎn)者，在口服邁之靈基礎(chǔ)上可早期使用舒洛地特治療，用以抗血栓、保護(hù)修復(fù)靜脈血管內(nèi)膜、調(diào)節(jié)動(dòng)脈血流，從而改善臨床癥狀[21，22]。本研究部分患者因個(gè)人生活習(xí)慣所限，對(duì)彈力襪治療依存性差，導(dǎo)致下肢壓力治療情況無(wú)法有效統(tǒng)計(jì)，這也是本研究不足點(diǎn)之一。

總之，血管腔內(nèi)綜合治療血栓形成型髂靜脈壓迫綜合征安全性高，嚴(yán)重并發(fā)癥較少，整體療效顯著，能有效降低患肢PTS 發(fā)生率。其中①在標(biāo)準(zhǔn)抗凝的基礎(chǔ)上，將PMT、CDT 優(yōu)勢(shì)充分結(jié)合，即機(jī)械-藥物聯(lián)合血栓清除術(shù)（PCDT），早期、快速減輕血栓負(fù)荷，可顯著縮短溶栓時(shí)間，減少出血等相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)為最理想的治療方式[23，24]；②新型口服抗凝藥目前作為TIVCS 患者腔內(nèi)治療術(shù)后首選藥物，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，其安全性、有效性也已經(jīng)得到臨床廣泛認(rèn)可；③除抗凝藥物的選擇外，輔助性治療藥物的作用也顯得極為重要，同時(shí)，也應(yīng)對(duì)患者早期進(jìn)行彈力襪壓力治療的宣教，提高其治療依存性。