徐金金,葛 凡,曹佳晨,孔 祥，宋晶哲

（1.揚州大學醫(yī)學院，江蘇 揚州 225001；2.揚州大學臨床醫(yī)學院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院產科，江蘇 揚州 225001）

美國婦產科學院（ACOG）將巨大兒定義為出生體質量超過4000 g 的新生兒[1]。近年來隨著我國物質生活水平的提高，巨大兒的發(fā)生率也在不斷提高。巨大兒可引起各種不良的孕產婦和新生兒結局，包括陰道分娩困難、生殖道損傷、肩難產、導致新生兒分娩創(chuàng)傷等[2，3]。血脂代謝的研究與巨大兒的關系目前是研究熱點[4，5]。由于妊娠期胎兒生長發(fā)育的需要及母體內分泌水平的變化,正常妊娠時母體血脂表現(xiàn)為生理性高血脂狀態(tài)[6，7]，然而血脂的過度升高可能會導致新生兒的體重超標[8]。近來研究發(fā)現(xiàn)孕期高TG 可能會導致胰島素抵抗并和巨大兒的發(fā)生有關[9]。但單獨TG 水平的變化，難以解釋巨大兒的發(fā)生與孕婦血脂的關系。本研究同時檢測孕婦TG、TC、LDL 等水平，期望探索孕婦血脂和新生兒出生體重的相關性及臨床結局,為臨床減少巨大兒分娩，避免不良妊娠結局提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2020 年6 月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院孕期定期產檢及符合納入標準的孕婦作為研究對象。納入標準：①孕婦在醫(yī)院定期產檢，臨床資料完整、母嬰記錄詳細；②新生兒的妊娠結局為單胎活產兒；③于37～42 周我院住院分娩，入院后抽取血脂分析。排除標準：①年齡＜18 歲或≥35歲；②有確定的高脂血癥、高血壓、心血管疾病等合并癥；③有嚴重全身性疾病史，如肝硬化、慢性腎功能衰竭、嚴重貧血或免疫系統(tǒng)紊亂等；④有未經治療的內分泌疾??；⑤在采集樣本之前，服用任何形式的降脂藥物。將新生兒體重≥4000 g 的孕婦納入巨大兒組，共226 例，收集同期在我院分娩胎兒出生體質量在2500～3999 g 的226 例孕婦作為正常組。

1.2 方法 本研究為回顧性研究，從門診檢驗記錄和產檢大卡中收集孕婦的基本信息，包括孕婦身高、體重、孕期體重增加、妊娠合并癥、并發(fā)癥等，從檢驗記錄中收集血脂分析結果，待產婦分娩后，收集妊娠結局資料和新生兒一般情況，包括胎齡，出生體重等。

1.3 統(tǒng)計學處理 用SPSS 22.0 軟件處理,計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用[n（%）]表示，χ2檢驗，多因素經Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 巨大兒和正常組的基本資料比較 巨大兒組孕前BMI、孕期體重增加高于正常組，分娩孕周較正常組較大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本資料比較（）

表1 兩組基本資料比較（）

2.2 兩組剖宮產率、妊娠期并發(fā)癥和妊娠結局比較巨大兒組剖宮產率發(fā)生率、產后出血、會陰側切率、妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)生比例均高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組剖宮產率、妊娠期并發(fā)癥和妊娠結局對比[n（%）]

2.3 兩組孕婦妊娠晚期血脂水平比較 妊娠晚期TG、TC 水平高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組孕婦HDL-C、LDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組孕婦妊娠晚期血脂水平比較（，mmol/L）

表3 兩組孕婦妊娠晚期血脂水平比較（，mmol/L）

2.4 分娩巨大兒危險因素分析 將孕前BMI、孕期增重、分娩孕周及TG、TC 均納入回歸分析，結果示孕前BMI、孕期增重、分娩孕周及孕晚期TG 均是分娩巨大兒的獨立風險因素（P＜0.05）；孕晚期高TG 孕婦分娩巨大兒的風險約為TG 正常孕婦的1.780 倍（OR=1.629，95%CI=2.108～3.166），見表4。

表4 分娩巨大兒相關性分析

3 討論

本研究結果發(fā)現(xiàn)巨大兒組的孕前BMI、孕期體重增加高于正常組。孕前BMI、孕期增重、分娩孕周及孕晚期TG 均是分娩巨大兒的獨立風險因素。既往研究表明[10-12]，孕前BMI 指數(shù)越高孕期體重增長越容易超標，孕前BMI、孕期體重增加與新生兒體重呈正相關。母體的營養(yǎng)狀況對胎兒的生長發(fā)育有著重要的影響，孕期的體重增加越多，巨大兒發(fā)生的可能性也越高[13]。應關注孕婦孕前BMI 值及體重變化，指導孕婦合理適量科學飲食，通過個體化的醫(yī)學營養(yǎng)指導使孕期體重變化適量且可控，減少巨大兒的發(fā)生率，從而避免不良妊娠結局的發(fā)生[14]。

近年來中國巨大兒的分娩率呈上升趨勢[15]。不同人種巨大兒發(fā)生率也有區(qū)別，巨大兒國內分娩率約7 %，國外約15.1%[16]，我院2016 年至今歷年巨大分娩率約5%～6%，2020 年1 月美國婦產科醫(yī)師學會（ACOG）頒布了新的巨大兒指南，指南中指出巨大兒分娩過程中容易導致產程延長及產程阻滯、增加肩難產的發(fā)生率[17，18]。研究表明當新生兒出生體重≥4000 g，肩難產發(fā)生率為3%～12%，≥4500 g發(fā)生率為8.4%～22.6%[19，20]。巨大兒分娩過程中容易導軟產道裂傷，增加陰道助產率，可必要時進行會陰側切，本研究中巨大兒孕婦的巨大兒孕婦會陰側切率可達28.76%。巨大兒孕婦容易導致子宮復舊困難，造成產后出血率增加[21]。本研究中巨大兒孕婦的產后出血率為15.49%，約為分娩正常體重孕婦的2.06 倍。因此臨床醫(yī)生應該通過超聲及臨床測量等盡量準確的評估胎兒的體重，綜合評估其分娩風險，最優(yōu)化選擇個性化診療方案[22，23]。

妊娠時機體代謝的改變、內分泌的改變等往往會引起血脂的波動。孕婦血脂水平通常隨孕周增加不斷升高，尤其是孕晚期血脂的增加更為明顯[9，10]。既往研究報告發(fā)現(xiàn)，巨大兒的孕婦妊娠期血清TG水平明顯上升與巨大兒的發(fā)生相關，TG 每增加1 mmol/L 導致孕婦分娩巨大兒風險增加27%[7，24]。本研究示孕晚期高TG 孕婦分娩巨大兒的風險約為TG正常孕婦的1.780 倍，孕晚期高TG 是分娩巨大兒的獨立風險因素，巨大兒孕婦可能需要更多TG 為胎兒生長發(fā)育提供能量，TG 可被胎盤中的酶水解成游離脂肪酸，導致胎兒對胰島素的抵抗性增強，使得胎兒糖脂的沉積增多，促進了胎兒的體重增加[25]，影響胎兒發(fā)育。孕期通過密切關注生化血脂指標變化，可以預測巨大兒的發(fā)生，從而盡早進行干預，指導孕婦積極控制飲食及體重，避免不良妊娠結局發(fā)生。

綜上所述，孕前BMI 過高，妊娠期體重的過量增加、分娩孕周較大均是巨大兒發(fā)生的危險因素。巨大兒會帶來一系列產時產后并發(fā)癥，臨床上要做好綜合風險評估，妊娠晚期的TG 水平對巨大兒的發(fā)生有一定程度的臨床預測及診斷價值，醫(yī)生應關注孕婦孕期期體重及血脂水平變化，指導其合理飲食，適當鍛煉，積極避免巨大兒的發(fā)生。