張?zhí)斐?，張丹丹，馮鄭文，陳小壘，杜 娟

（1.首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100069；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兗州院區(qū)健康管理中心，山東 濟(jì)寧 272100）

家庭醫(yī)生式服務(wù)（family doctor service）是一種優(yōu)質(zhì)、個(gè)性化、連續(xù)性的健康管理服務(wù)，是通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系來(lái)實(shí)現(xiàn)的[1，2]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通過(guò)引導(dǎo)更多的居民社區(qū)首診，促進(jìn)分級(jí)診療、有序就醫(yī)格局的形成，從而達(dá)到提高衛(wèi)生系統(tǒng)效率的目的[3,4]。從2009 年至今，我國(guó)政府接連出臺(tái)了一系列的政策，積極推動(dòng)家庭醫(yī)生式服務(wù)在國(guó)內(nèi)的推廣。其中，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中明確指出“完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面建立成熟完善的分級(jí)診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈”的戰(zhàn)略目標(biāo)。北京市自2010年率先實(shí)行家庭醫(yī)生式服務(wù)，在取得一些成效的同時(shí)，仍然存在一系列問(wèn)題制約著家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展。目前，對(duì)于家庭醫(yī)生式服務(wù)的研究多為醫(yī)患雙方的視角[5-8]，家庭醫(yī)生式服務(wù)是一個(gè)系統(tǒng)的工程，推廣不僅受衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)因素的影響，還與社會(huì)大系統(tǒng)有著密切的聯(lián)系并受其影響。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型[9]是一個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)分析思想描述衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)作規(guī)律的模型，其不僅包含描述衛(wèi)生系統(tǒng)行為內(nèi)部動(dòng)力的內(nèi)部子模（結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果等），還包含了體現(xiàn)社會(huì)大系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)影響的外部子模（社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)文化、環(huán)境等）。在政策問(wèn)題根源分析中，運(yùn)用衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型可以明確特定問(wèn)題坐落的范圍和子模；借助子模間的關(guān)系可以系統(tǒng)的搜尋影響因素，為構(gòu)建標(biāo)本兼治的解決策略奠定基礎(chǔ)。本研究基于衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型，從內(nèi)部子模中的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果和外部子模中的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治、文化6 個(gè)維度利用德?tīng)柗茖＜易稍兎ㄌ剿饔绊懕本┦屑彝メt(yī)生式服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 遴選咨詢專家 本研究于2017 年9 月～11 月共選取了28 位專家參與咨詢。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為（符合以下兩項(xiàng)之一）：①?gòu)氖氯苹蛘呱鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理研究10 年以上，本科及以上學(xué)歷，具有高級(jí)職稱；②從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理工作5 年及以上，本科及以上學(xué)歷，具有中級(jí)及以上職稱，具體情況見(jiàn)表1。

表1 專家的基本情況（n，%）

1.2 方法

1.2.1 初步擬定專家咨詢表 本研究在課題前期進(jìn)行的定性訪談的基礎(chǔ)上[10，11]，結(jié)合文獻(xiàn)分析，以衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型作為理論框架，初步擬定了影響北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的影響因素列表，包含結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治、文化6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，36 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。其中結(jié)構(gòu)維度下有20 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，過(guò)程維度下有3 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，結(jié)果維度下有7 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化、社會(huì)政治下均為2 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。專家咨詢表包括研究背景、研究目的、專家基本情況、專家權(quán)威程度量化表和指標(biāo)評(píng)價(jià)表等。專家權(quán)威程度量化表反映了專家對(duì)各一級(jí)指標(biāo)的熟悉程度以及理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解和直覺(jué)4 個(gè)因素對(duì)專家判斷的影響程度，專家意見(jiàn)的權(quán)威程度取決于專家對(duì)該研究領(lǐng)域的熟悉程度和判斷依據(jù)，權(quán)威程度越高，咨詢結(jié)果的可信度也越高；指標(biāo)評(píng)價(jià)表用于評(píng)價(jià)各指標(biāo)的重要性，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“最不重要”到“最重要”依次對(duì)應(yīng)1～5 分；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall's W 表示，取值范圍為0～1，協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall's W 越高表示專家意見(jiàn)越趨于一致。

1.2.2 專家咨詢 ①第一輪專家咨詢：通過(guò)E-mail 向?qū)＜姨峁┑谝惠喓儐?wèn)卷，專家對(duì)所有指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出修改意見(jiàn)?；厥盏谝惠喿稍儽砗?，結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和專家意見(jiàn)修改和刪除了一些指標(biāo)，形成了第二輪專家咨詢問(wèn)卷。②第二輪專家咨詢：專家對(duì)各指標(biāo)的重要性進(jìn)行打分并提出修改意見(jiàn)。回收問(wèn)卷后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，專家意見(jiàn)趨于一致且較為可靠，從而得出影響北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的重要因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2016 和SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用德?tīng)柗品ㄔu(píng)價(jià)專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、協(xié)調(diào)系數(shù)及重要性評(píng)分，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)重要性評(píng)分的算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)。為了提高研究的可信度，在第一次專家咨詢和第二次專家咨詢中均以同時(shí)滿足重要性判斷均數(shù)＞3.50 且變異系數(shù)＜0.25 作為界值，并結(jié)合專家的意見(jiàn)進(jìn)行影響因素篩選。對(duì)專家協(xié)調(diào)系數(shù)（W）進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05 則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為專家的評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn)較為一致，測(cè)量結(jié)果可信度較高。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 第一輪專家咨詢的專家積極系數(shù)為96.43%（27/28），第二輪專家咨詢的專家積極系數(shù)為92.86%（26/28），表明專家對(duì)本研究態(tài)度積極。

2.2 專家意見(jiàn)的權(quán)威程度 通過(guò)本研究中的6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)的專家權(quán)威程度的量化分析，可知參與本次調(diào)查的專家權(quán)威程度較高，見(jiàn)表2。

表2 一級(jí)指標(biāo)專家權(quán)威程度量化表

2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 通過(guò)研究?jī)奢唽＜易稍兊膶＜乙庖?jiàn)協(xié)調(diào)程度，可知第二輪的專家的協(xié)調(diào)系數(shù)提高，說(shuō)明專家意見(jiàn)趨于一致，測(cè)量結(jié)果可信度較高，見(jiàn)表3。

表3 兩輪德?tīng)柗坪儗＜乙庖?jiàn)重要性協(xié)調(diào)系數(shù)比較

2.4 專家咨詢結(jié)果

2.4.1 第一輪專家咨詢結(jié)果及項(xiàng)目調(diào)整 第一輪專家咨詢中，全部一、二級(jí)指標(biāo)的重要性平均分均＞3.50分，但“結(jié)構(gòu)”維度下的二級(jí)指標(biāo)“是否有激勵(lì)醫(yī)科院校學(xué)生選擇從事全科醫(yī)生工作的激勵(lì)措施”“對(duì)于去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療服務(wù)的綜合醫(yī)院醫(yī)生，政府是否給予適當(dāng)補(bǔ)貼”和“過(guò)程”維度下的二級(jí)指標(biāo)“二級(jí)及以上醫(yī)院是否向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供人員培訓(xùn)”變異系數(shù)＞0.25，因此剔除。除此之外，根據(jù)專家的意見(jiàn)，結(jié)合課題組討論的結(jié)果，將“結(jié)構(gòu)”維度下的2 個(gè)二級(jí)指標(biāo)：“家庭醫(yī)生式服務(wù)是否有明確的工作任務(wù)”和“家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)是否有明確的制度規(guī)范”刪除，同時(shí)在“社會(huì)文化”維度下增加了1個(gè)二級(jí)指標(biāo)——“所居住社區(qū)或工作單位的健康氛圍”，在“結(jié)果”維度下增加了2 個(gè)二級(jí)指標(biāo)——“簽約病人主要慢性疾病的控制率”和“簽約居民健康知識(shí)的知曉率和健康行為形成率”。最終得到6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、34 個(gè)二級(jí)指標(biāo)作為第二輪的待評(píng)指標(biāo)。

2.4.2 第二輪專家咨詢結(jié)果 第二輪專家咨詢中，全部一、二級(jí)指標(biāo)的重要性平均分均＞3.50 分且變異系數(shù)＜0.25，沒(méi)有專家提出意見(jiàn)，故保留全部指標(biāo)。第二輪專家打分情況見(jiàn)表4。

表4 第二輪專家咨詢得分情況

2.5 北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展前10 位的影響因素通過(guò)對(duì)表4 中各二級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分的排序，得出影響北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展前10 位的因素見(jiàn)表5。

表5 北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展前10 位的影響因素

3 討論

3.1 專家咨詢結(jié)果的可靠性 德?tīng)柗品ㄒ话氵x取15～50 位專家進(jìn)行咨詢，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的偏差，本研究遴選了28 位專家，符合理論要求。本研究納入的專家涵蓋了北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理研究者、北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任或副主任以及北京市及各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任或者副主任，分別作為家庭醫(yī)生式服務(wù)的主要研究者、主要執(zhí)行者和主要管理者，能為指標(biāo)體系提供政策理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的綜合意見(jiàn)。兩輪專家咨詢的專家咨詢表有效回收率均在90%以上，并且部分專家提出了文字意見(jiàn)，說(shuō)明專家對(duì)本研究的重視。本研究所咨詢的專家的權(quán)威程度均值為0.801，達(dá)到了可接受的標(biāo)準(zhǔn)，保證了指標(biāo)預(yù)測(cè)的可靠性。在第一輪專家咨詢中，二級(jí)指標(biāo)的重要性協(xié)調(diào)系數(shù)為0.255，第二輪咨詢中，提高至0.332（P＜0.05），說(shuō)明專家意見(jiàn)趨于一致，咨詢結(jié)果可靠。

3.2 研究結(jié)果的科學(xué)性 家庭醫(yī)生式服務(wù)是一個(gè)系統(tǒng)的工程，影響家庭醫(yī)生式服務(wù)的因素既有衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的，又有衛(wèi)生系統(tǒng)外的。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型包含內(nèi)部子模和外部子模，分別涵蓋衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)、外的各類影響因素，這為全面的研究家庭醫(yī)生式服務(wù)的影響因素提供了思路。

從外部來(lái)看，家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展依托于衛(wèi)生系統(tǒng)這一載體[12]，且不可脫離社會(huì)的影響。因此，本研究以衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型外部子模中的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化、社會(huì)政治的3 個(gè)維度來(lái)分析影響家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的外部因素。從內(nèi)部來(lái)看，家庭醫(yī)生式服務(wù)供方的能力和配置、需求方對(duì)服務(wù)的認(rèn)知度和利用度以及最終的服務(wù)效果等因素也會(huì)影響家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展。因此，從衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型內(nèi)部子模中的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果3 個(gè)維度歸納和探索影響家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的內(nèi)部因素。本研究基于衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型，定義每一個(gè)內(nèi)部子模和外部子模的內(nèi)涵和范圍，并將相應(yīng)的影響因素歸納其中，從而理清北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的主要問(wèn)題之間的邏輯關(guān)系，其研究結(jié)果具有科學(xué)性。

3.3 探究家庭醫(yī)生式服務(wù)影響因素的意義 通過(guò)對(duì)2 次德?tīng)柗茖＜易稍兘Y(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，歸納出了目前制約北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的主要因素，這為如何進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展提供了參考。

從衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部來(lái)看，績(jī)效考核機(jī)制不完善，績(jī)效分配合理性有待進(jìn)一步提高。薪酬制度的設(shè)計(jì)應(yīng)該體現(xiàn)出供方技術(shù)勞動(dòng)的價(jià)值，應(yīng)該符合多簽多得優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則，然而在目前績(jī)效封頂、總額有限的條件下，并不能拉開(kāi)醫(yī)務(wù)人員的差距，這使得供方積極性難以調(diào)動(dòng)。

從衛(wèi)生系統(tǒng)外部來(lái)看，第一，雖然近年來(lái)國(guó)家出臺(tái)了相關(guān)政策呼吁提高全科醫(yī)生收入，但是并未真正消除全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的收入差距，也未能體現(xiàn)出全科醫(yī)生相較其他行業(yè)的職業(yè)含金量[13]。在英、美、德的全科醫(yī)生收入達(dá)到社會(huì)平均工資的3～4倍，荷蘭和澳大利亞也在2.3 倍左右，其職業(yè)含金量高于其他行業(yè)平均水準(zhǔn)。現(xiàn)階段應(yīng)從文化宣傳、經(jīng)濟(jì)支持、政策傾斜等多方面，設(shè)法提高全科醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入和社會(huì)地位，從而從根本上推動(dòng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展。第二，醫(yī)保報(bào)銷政策向基層的傾斜不足，不足以起到分流的作用。若醫(yī)保報(bào)銷政策向基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜到簽約與不簽約的患者在接受相同醫(yī)療服務(wù)時(shí)，自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用產(chǎn)生明顯差距，則會(huì)促使更多的社區(qū)居民主動(dòng)選擇家庭醫(yī)生式服務(wù)，從而使家庭醫(yī)生式服務(wù)得到進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。第三，社區(qū)居民對(duì)自身健康的重視程度不足是不可忽視的問(wèn)題。從需求側(cè)強(qiáng)化個(gè)人健康責(zé)任，提高全民健康素養(yǎng)，引導(dǎo)居民自主自律形成健康的生活方式，才能促使其自覺(jué)自愿的積極簽約。

綜合考慮衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部子模和外部子模進(jìn)行政策問(wèn)題根源分析，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部應(yīng)增加績(jī)效考核與激勵(lì)機(jī)制，衛(wèi)生系統(tǒng)外部應(yīng)提高對(duì)供方價(jià)值的合理補(bǔ)償、加大醫(yī)保報(bào)銷政策向基層的傾斜、設(shè)法提高居民的健康素養(yǎng)，從根源上促進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。