張 鑫 楊 欣 畢洪森

(北京大學第三醫(yī)院成形外科，北京 100191)

Paget病又稱濕疹樣癌，分為乳腺Paget病(mammary Paget’s disease，MPD)和乳腺外Paget病(extramammary Paget’s disease，EMPD)。乳腺外Paget病是一種罕見的皮膚腫瘤，易發(fā)生于富有大汗腺的區(qū)域，如肛門、外陰、腹股溝、腋窩、陰囊、陰莖等部位。其中陰莖、陰囊是乳腺外Paget病常見的發(fā)生部位，多見于50歲以上的中老年人。由于進展緩慢，診斷時間長，復發(fā)率高，且缺乏高質量的重建，治療仍然面臨很大挑戰(zhàn)。對于陰莖、陰囊大面積腫瘤，傳統(tǒng)外科給予根治性切除，行創(chuàng)面擴大切除的同時，將陰莖、陰囊、睪丸等組織器官一并切除，疾病雖得到有效的根治，卻給患者生活質量和心理造成嚴重影響，患者往往難以接受。2011年1月～2021年1月我科收治陰囊、陰莖部位廣泛乳腺外Paget病20例，基于此疾病發(fā)生于老年人，我們兼顧體表腫瘤切除原則及整形外科的治療原則，行陰囊、陰莖Paget病變局部擴大切除，保留陰莖、陰囊、睪丸，同時給予陰莖游離植皮、陰囊髂腹股溝皮瓣修復重建，取得良好的疾病治愈和功能修復效果，符合盡可能減少創(chuàng)傷，保留組織器官功能的“微創(chuàng)”理念，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，年齡55～87歲，平均72歲。均有陰莖、陰囊、恥骨聯(lián)合區(qū)域濕疹樣紅斑、丘疹，脫屑，伴嚴重瘙癢，因瘙癢反復搔抓或摩擦致皮膚破潰、滲出、感染。均首次就診于皮膚科，按濕疹或接觸性皮炎治療，病情反復，皮損面積不斷擴大，行組織病理活檢診斷為乳腺外Paget病。首次就診至手術時間3個月～13年，中位數(shù)5年。其中1例10年前診斷Paget病行病變擴大2 cm切除+植皮修復后復發(fā)。?？撇轶w：陰莖及陰囊處皮膚紅斑，伴脫屑，濕疹樣改變，病灶邊界清楚，突出周圍體表，形狀不規(guī)則，其中9例皮損中央伴潰瘍形成，呈火山口樣外觀，表面滲出較多。20例病變均累及陰莖、陰囊皮膚，其中6例累及恥骨前陰阜皮膚，雙側大腿內(nèi)側、下腹及雙側腹股溝皮膚未見累及。術前常規(guī)行腹股溝淋巴結B超，未發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大。泌尿系及肝膽胰脾B超、腹盆腔CT、胸部X線未發(fā)現(xiàn)其他臟器腫瘤轉移。

病例納入標準：①局部病理活檢提示Paget病；②Ray分型[1]A2期，病變僅累及陰莖、陰囊皮膚或陰莖、陰囊及恥骨前陰阜皮膚，無淋巴結轉移及遠處轉移；③無全身器質性疾病，可耐受皮瓣轉移手術；④手術切除后組織缺損大，無法通過局部皮瓣或陰囊皮瓣進行修復。

病例排除標準：病變累及腹股溝區(qū)皮膚。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前1天會陰部備皮，術前插導尿管。傷口有糜爛、破潰伴滲出者，術前1周常規(guī)3%雙氧水沖洗，慶大霉素生理鹽水混合液濕敷，每日1次。術前1天以多普勒血流儀測量旋髂淺動脈走向。從腹股溝韌帶中點下方股動脈搏動最明顯處向髂前上棘方向作連線，大致為旋髂淺動脈的體表投影。以此為軸標記出皮瓣范圍。

1.2.2 病灶切除 氣管插管全麻，行病灶擴大切除術，以肉眼可見的病灶邊緣外擴大3 cm作為初始切緣(圖1A)，切除深度達深筋膜深層、睪丸鞘膜層及陰莖白膜。先對切緣進行標記，以病灶中點為中心，將切緣“米”字形分成8等份，每個點用5-0慕絲線縫合線結做標記(圖1B)，以留線數(shù)量順時針標記皮損方向，在病理申請單上圖文說明系線情況(圖1C)，將系線標本拍照留存后將病灶送術中快速冰凍病理活檢，對標本切緣及病灶基底進行檢查，若某方位結果陽性，再將該處擴大切除0.5 cm范圍，直至病檢結果陰性。

1.2.3 創(chuàng)面修復 病灶切除后軟組織缺損面積(圖1D)(用軟尺大致測量)：陰囊150～210 cm2，平均182 cm2；陰莖及陰阜50～90 cm2，平均75 cm2。均無法直接縫合關閉創(chuàng)面，需行皮瓣轉移修復。根據(jù)陰囊創(chuàng)面缺損面積，按術前設計髂腹股溝皮瓣，皮瓣切取范圍比受區(qū)大2～3 cm，蒂部寬2～3 cm，皮瓣蒂部長度大于旋轉點到創(chuàng)面的長度0.5～1 cm。切開皮瓣周圍皮膚及皮下組織，逆行切取在深筋膜表面掀起皮瓣至血管蒂，切取時將深筋膜與皮下間斷縫合，此時僅血管蒂與皮瓣相連，觀察皮瓣遠端血運，確保血運良好后，在供瓣和缺損區(qū)之間皮下做一隧道將皮瓣180°轉移至會陰區(qū)創(chuàng)面，與會陰周圍皮膚縫合形成新的陰囊，容納睪丸、精索。供區(qū)直接縫合。根據(jù)陰莖、陰阜皮膚缺損面積，在另一側腹股溝區(qū)切取全厚皮片，“螺旋式”包裹覆蓋陰莖，游離移植于陰莖體、陰阜殘余創(chuàng)面。皮瓣下方留置負壓引流管，陰莖植皮采用環(huán)形植皮加壓打包，供皮區(qū)直接減張縫合(圖1E)。

1.2.4 術后處理 術后留置尿管，陰囊下用棉墊墊高防止重力牽拉促進回流，術后常規(guī)抗炎、抗凝、解痙治療1周，隔日換藥。每日觀察皮瓣張力、顏色、皮溫和皮瓣的反流情況，是否存在感染、皮緣壞死可能；如發(fā)現(xiàn)靜脈危象，拆除蒂部或皮瓣周圍縫線解除壓迫，如出現(xiàn)動脈危象，必須再次手術探查并適量增加抗凝藥物劑量。術后3天拔除皮瓣下引流管，術后10天拆除陰莖植皮區(qū)打包線同時拔除尿管。術后14天拆除傷口其他縫線。

2 結果

本組20例手術均順利完成，手術時間210～360 min，平均300 min，術中出血量30～100 ml，平均70 ml，術后石蠟病理確診為乳腺外Paget病(圖2)，切緣均為陰性。20例皮瓣及皮片移植全部成活，創(chuàng)面均一期愈合。住院時間14～28 d，平均20 d。其中15例獲隨訪，隨訪3個月～5年，中位數(shù)12個月，其中<1年8例，1～3年5例，3～5年2例。患者對術后陰莖及陰囊外觀滿意。皮瓣無明顯臃腫，皮膚彈性、張力良好；重建陰莖及陰囊形態(tài)良好，質地柔軟，陰莖勃起功能無明顯受限，排尿功能正常，因患者高齡，未做性功能調查；局部病損未見復發(fā)，腹股溝B超檢查未見明顯腫大淋巴結。典型病例見圖1、3、4。

圖1 患者78歲，陰囊、陰莖皮膚病變5年，首診于皮膚科，考慮濕疹，行藥物治療，病情反復，行組織病理活檢，考慮陰囊、陰莖Paget病，后就診于我科。術前設計手術切除范圍為：沿陰囊陰莖皮膚可見病變邊緣擴大3 cm(A)，切除深度達深筋膜層、睪丸鞘膜層及陰莖白膜，標本邊緣系線標記各點(B)，并畫圖(C)，送冰凍病理，回報邊緣及基底為陰性。形成除龜頭以外陰莖全部(80 cm2)及陰囊(190 cm2)皮膚缺損的創(chuàng)面(D)。設計右側髂腹股溝皮瓣修復陰囊，左側腹股溝區(qū)取全厚皮片植皮修復陰莖，陰莖植皮區(qū)打包加壓包扎(E)。術后皮瓣成活良好，未見血運障礙，10天后拆除打包線，拔除尿管，陰莖植皮區(qū)皮片全部成活，住院14天拆除全部縫線后出院。術后3個月隨訪(F)，無明顯瘢痕增生，患者自覺陰莖和陰囊形態(tài)外觀滿意。術后半年隨訪(G)，陰囊、陰莖形態(tài)良好，局部病損未見復發(fā)，腹股溝B超檢查未見腫大淋巴結圖2 術后病理：表皮內(nèi)可見散在和成巢分布的Paget細胞，瘤細胞胞體較大，胞質豐富淡染，胞核大呈空泡狀，核仁明顯，可見核分裂象(HE染色 ×100) 圖3 患者83歲，陰莖、陰囊皮膚病變2年入院，術前陰莖腹側、陰莖根部及與陰囊交匯處廣泛濕疹樣外觀(A)，邊界清楚，范圍約5 cm×8 cm，皮損中央破潰糜爛，伴有少量滲出。行病變擴大切除，設計右側髂腹股溝皮瓣修復陰囊缺損，左下腹取皮陰莖植皮術。術后2年半復查(B)，皮片及皮瓣成活良好，陰莖和陰囊形態(tài)外觀良好，局部未見復發(fā) 圖4 患者67歲，陰莖根部及陰囊瘙癢3年伴疼痛4個月入院，術前可見陰莖和陰囊散在紅斑(A)，邊界欠清，皮膚增厚，無破潰，皮損面積4 cm×6 cm。行病變擴大切除，設計右側髂腹股溝皮瓣修復陰囊，左側腹部游離皮片修復陰莖。術后半年復查(B)，陰莖及陰囊形態(tài)外觀良好，未見復發(fā)

3 討論

EMPD是罕見的腫瘤性疾病，通常累及富含大汗腺的區(qū)域，包括會陰、外陰、肛周、陰囊和陰莖皮膚[2]，也可發(fā)生在眼瞼、耳道和臍。臨床表現(xiàn)為界限清楚或不確定的紅色或棕色斑塊樣皮損，伴有不同程度的瘙癢、灼燒和疼痛。在病變后期皮損中心可出現(xiàn)糜爛、潰瘍、出血、感染，病變區(qū)也可能存在角化過度，表現(xiàn)為濕疹或白斑樣外觀[3]。多數(shù)患者因長期反復瘙癢、疼痛，就診于皮膚科，被診斷為濕疹、接觸性皮炎、淺表真菌感染等，延誤治療以致病情遷延不愈。

陰莖、陰囊是乳腺外Paget病常見的發(fā)生部位，通常見于50歲以上的中老年人，在亞洲人群中較女性外陰Paget病或肛周Paget病更常見。陰莖陰囊Paget病惡性程度較低，進展緩慢，病程較長。本組20例中病程最長者達13年。因本病需病理活檢確診，因此建議對治療2～3個月無效的皮膚濕疹樣改變，應行病理活檢以排除本病[4]。

治療陰莖、陰囊Paget病的方法有非手術治療及手術切除兩種。對于年齡大的患者，非手術治療(如放射治療[5]、光動力治療[6]、5%咪喹莫特[7])既可作為首選，也可作為手術切除后的補充選擇[8]，但非手術治療的效果存在爭議，因此，明確診斷后，手術切除仍是預防復發(fā)的最有效方法[9，10]。

廣泛局部切除是目前治療乳腺外Paget病的經(jīng)典手術方法，但這一詞在乳腺外Paget病文獻中并沒有很好的定義，因為目前尚無對乳腺外Paget病擴大切除范圍的統(tǒng)一標準。對于臨床上邊界明顯的病變，擴大1 cm的邊緣切除范圍就足夠[11]；也有主張安全邊緣應超過整個腫瘤邊界的3～5 cm[12]。對于乳腺外Paget病，其病變實際范圍比皮損表現(xiàn)范圍更大，或其本身就是多灶性病變，以致常規(guī)手術切除不能保證腫瘤全部切除干凈，手術切緣往往陽性，因而會提高腫瘤復發(fā)風險[13]。所以確定乳腺外Paget病的手術切緣尤為重要。目前已有多種方法可以確定乳腺外Paget病的手術切緣[14]。Mohs顯微描記手術最大限度地保留了正常組織，復發(fā)率較低，然而其耗費時間長，成本高，是否作為一線治療尚有爭議。影像學及熒光血管造影法確定手術切緣具有無創(chuàng)、動態(tài)、可反復檢查等優(yōu)點，但準確性需進一步證實[15]。局部擴大切除后快速冰凍病理有助于判斷切緣，控制術后腫瘤復發(fā)率。我們將臨床肉眼所見皮損外擴大3 cm作為初始切緣，將切緣8等份，每處縫線作標記，切除整塊組織后，行快速冰凍病理檢查，切緣陽性的部位再擴大0.5 cm范圍切除送檢，直至結果陰性。局部擴大切除聯(lián)合術中冰凍切片病理檢查技術可最大范圍地保留更多的陰莖和陰囊組織，使創(chuàng)傷程度降到最小，利于組織器官修復和重建，同時也大大降低切除不全及二次手術的風險。該方法目前已經(jīng)廣泛應用于臨床。

對于切除深度，陰囊部建議切除至睪丸鞘膜層，陰莖部切至白膜層[15]。由于乳腺外Paget病很少合并深部浸潤性癌或內(nèi)臟癌腫，因此，切除深度達深筋膜層即可。病變切除后殘余創(chuàng)面較大，無法直接縫合，多需皮瓣或植皮修復。本組創(chuàng)面均無法通過直接縫合或局部陰囊皮瓣轉移修復。

陰莖創(chuàng)面修復首選皮片游離移植[16]。大腿內(nèi)側及腹股溝真皮層較薄的部分為首選供皮區(qū)。術中適當縫線包壓法制動，嚴格的無菌、無創(chuàng)操作，足量的植皮面積(大于創(chuàng)面20%)，以達到良好的植皮成活率，是避免繼發(fā)攣縮的重要保證[17]。陰莖游離植皮遠期形態(tài)滿意，具有良好的伸縮性，是一種理想的修復方法。對于大面積陰囊缺損的修復，既往采用游離植皮覆蓋陰囊，簡單易行，早期效果好，但長期隨訪睪丸失去正常皮膚約束，患者有墜脹或疼痛等不適感，并且因植皮后瘢痕作用，患者行走及雙下肢外展受到限制，同時因局部溫度過低，可影響睪丸生精功能[18]。近年采用皮瓣重建陰囊，不但外形美觀，而且很好地保護睪丸及精索等重要器官。對于小面積軟組織缺損，可利用殘余的陰囊皮膚形成局部陰囊皮瓣進行修復，易于操作且與周圍皮膚顏色、質地接近，但會增加腫瘤周圍創(chuàng)傷，亦不適用于修復大面積缺損。股前外側皮瓣雖可進行較大缺損范圍的修復，但供區(qū)皮瓣不夠隱蔽。髂腹股溝皮瓣因供區(qū)隱蔽，符合“受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損傷少”的皮瓣應用原則，可切取皮瓣面積大，皮瓣內(nèi)含知名血管且切取面積不受長寬比例限制等優(yōu)點，已廣泛應用于頜面部、四肢及會陰部組織缺損修復和陰莖再造等[19]。帶蒂髂腹股溝皮瓣以旋髂淺動脈為主要供血血管，皮瓣寬度在10 cm以下者，供瓣區(qū)可直接縫合[20]。皮瓣的最大切取面積可達27 cm×11 cm[21]。對于皮瓣寬度在10 cm以上或陰囊缺損面積過大者，可以設計雙側髂腹股溝皮瓣水平平行對接瓦合修復[18]，既能保證合理重建陰囊，又能使供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，減少副損傷。根據(jù)我們的手術經(jīng)驗，術中應注意：①雖然旋髂淺動脈位置相對恒定，但臨床上常有變異，術前應先用超聲多普勒探測儀對血管進行探測標記；②皮瓣切取最遠端盡量在髂前上棘上方10 cm范圍內(nèi)，以確保皮瓣血運；③皮瓣位于髂腹股溝區(qū)，皮下脂肪相對較少，但覆蓋于陰囊有些仍顯臃腫，可適當修剪皮下脂肪，但一定要注意保護旋髂淺血管，對于術后患者仍覺臃腫者，可于術后3個月行皮瓣修薄。李永軍等[22]提出直接將帶蒂髂腹股溝皮瓣修剪成真皮下血管網(wǎng)皮瓣用于組織缺損的覆蓋，以彌補術后皮瓣臃腫的缺點，解決術后二次皮瓣整形的問題。但我們認為這樣對皮瓣的血運可能會造成破壞，暫未予采用。

總之，采用髂腹股溝皮瓣聯(lián)合自體皮片游離移植修復陰莖、陰囊Paget病擴大切除后陰莖、陰囊大面積缺損，手術操作簡單，安全，術后陰莖、陰囊外形和功能好，患者滿意度高，是陰莖、陰囊大范圍病灶切除后覆蓋創(chuàng)面的有效方法之一，值得推廣應用。