鄭 亮 包亞飛 徐 斌 蔣 波 汪潛云 王中林 張 蕾

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院胸外科，常州 213000)

微創(chuàng)食管癌切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)縮短住院時(shí)間，降低圍手術(shù)期死亡率并提高患者滿意度[1]。一項(xiàng)基于美國(guó)人群的回顧性隊(duì)列研究證實(shí)，MIE與開放食管癌切除術(shù)(open esophagectomy，OE)的3年生存率相似[2]。我們?cè)鴮?duì)縱隔鏡輔助食管癌切除術(shù)(mediastinoscopic esophagectomy，MSE)圍手術(shù)期的安全性進(jìn)行報(bào)道，結(jié)果顯示MSE對(duì)患者的心肺功能要求較低[3]，但是這種手術(shù)方法縱隔淋巴結(jié)清掃的徹底性有一定的不足，因此，對(duì)于該手術(shù)的腫瘤學(xué)療效尚存在爭(zhēng)議。目前，很少有文獻(xiàn)對(duì)MSE的遠(yuǎn)期生存情況進(jìn)行報(bào)道。本研究對(duì)我院2005年12月～2014年12月180例接受MSE并隨訪資料完整的早期食管鱗狀細(xì)胞癌(cT1～2N0～1M0)進(jìn)行回顧性研究，觀察其遠(yuǎn)期結(jié)局。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過蘇州大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批文號(hào)：WZ200505)。本組180例，男120例，女60例。年齡(62.4±7.6)歲。BMI 22.7±2.9。主訴進(jìn)食后胸骨后不適感，病程中位數(shù)3(0.5～8)個(gè)月。腫瘤類型：淺表型33例，隆起型98例，潰瘍型49例。腫瘤大小(21.9±10.1)mm。腫瘤位置：上段40例，中段99例，下段41例。所有患者行胸部、腹部CT(CT判斷食管癌位置、腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)及器官的相對(duì)關(guān)系，原發(fā)灶有無氣管、周圍血管侵犯，區(qū)域淋巴結(jié)直徑≥1 cm臨床診斷為轉(zhuǎn)移)和內(nèi)鏡超聲胃鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查。臨床診斷陽性淋巴結(jié)≤2個(gè)為N0～1，EUS示腫瘤局限于食管固有肌層以內(nèi)為T1～2。有吸煙史98例，有飲酒史94例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為cT1～2N0～1M0食管癌患者。

1.2 方法

仰臥位，背部墊高，頭部?jī)A斜。全身麻醉，單腔螺紋管用于氣管插管。傳統(tǒng)縱隔鏡術(shù)式不包括縱隔充氣和右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃。頸部切口沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣邊緣，上至胸鎖乳突肌的中點(diǎn)，下至頸靜脈切跡，長(zhǎng)約6 cm。在直視下游離頸段食管，并同時(shí)探查左喉返神經(jīng)(left recurrent laryngeal nerve，LRLN)，用橡膠圈對(duì)LRLN進(jìn)行標(biāo)記，以降低聲帶麻痹的發(fā)生率。沿LRLN鏈進(jìn)行解剖，分離LRLN旁淋巴結(jié)，置入縱隔鏡[Karl Storz公司，型號(hào)：10970BA(sn1920972)]和游離胸段食管。在食管的前方、后方、左方和右方進(jìn)行游離。將帶有牽引線的紗布條放置在4個(gè)縱隔位置作為標(biāo)記，以確保食管完全游離。鈦夾處理(或其他止血裝置，如超聲刀和LigaSure)來自主動(dòng)脈的食管營(yíng)養(yǎng)支直至肺靜脈水平。同時(shí)，解剖食管旁縱隔淋巴結(jié)，用淋巴結(jié)鉗對(duì)隆突下淋巴結(jié)進(jìn)行取樣，行術(shù)中快速病理檢查。通過腹腔鏡或腹部正中切口游離胃。更低位置的食管通過膈肌裂孔向上游離至下肺靜脈水平。食管和胃完全游離后，用直線切割閉合器切斷賁門，然后從頸部切口中拉出食管。擴(kuò)大食管裂孔后，將管狀胃沿食管床送至頸部，以進(jìn)行食管胃?jìng)?cè)側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后送至心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步監(jiān)測(cè)和治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后病理：病理分級(jí)、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、清掃淋巴結(jié)數(shù)。術(shù)后并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(肺部感染、肺不張/胸腔積液)，消化系統(tǒng)并發(fā)癥(吻合口漏、腸梗阻)，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(聲帶麻痹/喉返神經(jīng)損傷、切口裂開/切口出血、乳糜胸、膈疝)。術(shù)后吻合口和殘胃局部腫瘤復(fù)發(fā)情況，術(shù)后轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、氣管轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,5]：①CT顯示淋巴結(jié)短徑≥1 cm；②淋巴結(jié)呈現(xiàn)中央壞死或融合征象，并結(jié)合淋巴結(jié)的形態(tài)、強(qiáng)化、邊界和治療反應(yīng)綜合判斷；③由工作經(jīng)驗(yàn)在10年以上放射科醫(yī)師協(xié)助鑒別診斷。肺轉(zhuǎn)移胸部CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：多發(fā)或單發(fā)類圓形結(jié)節(jié)，病灶中央壞死，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，若高度可疑進(jìn)一步行肺穿刺活檢確診。肝轉(zhuǎn)移腹部CT或腹部MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，多發(fā)或單發(fā)類圓形或不規(guī)則低/稍低密度結(jié)節(jié)或腫塊，MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，出血時(shí)表現(xiàn)為短T1信號(hào)，邊界清楚，增強(qiáng)后呈邊緣/環(huán)形強(qiáng)化，呈“牛眼征”表現(xiàn)，若高度可疑進(jìn)一步行肝穿刺活檢確診。氣管轉(zhuǎn)移由纖維支氣管鏡確診。無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)和總生存期(overall survival，OS)觀察患者遠(yuǎn)期生存情況。

1.4 隨訪

術(shù)后第1年每3個(gè)月進(jìn)行一次門診隨訪，第2年開始每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，隨訪滿5年。每次門診隨訪進(jìn)行胸部和腹部CT，頸部/腹部超聲檢查以及腫瘤標(biāo)志物檢查，以判斷是否腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理

高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(Tis)13例，高分化94例，中分化24例，低分化49例；腫瘤浸潤(rùn)深度：高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(Tis)13例，侵及黏膜固有層或黏膜肌層(T1a)43例，侵及黏膜下層(T1b)89例，侵及固有肌層(T2)35例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：N0160例，N120例；TNM分期：0期13例，ⅠA期32例，ⅠB期103例，ⅡA期12例，ⅡB期16例，ⅢA期4例。清掃淋巴結(jié)中位數(shù)8.5(0～52)枚，其中胸部總數(shù)783枚(包括上縱隔562枚、下縱隔221枚)，中位數(shù)3(0～50)枚；腹部總數(shù)876枚，中位數(shù)4(0～14)枚。與臨床分期比較，病理分期未出現(xiàn)T3和N2，病理分期升級(jí)率為0。

2.2 并發(fā)癥情況

均無術(shù)后30、90 d內(nèi)死亡發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生率30.6%(55/180)。按發(fā)生率由高到低分別為吻合口漏15.6%(28/180)，肺不張7.8%(14/180)，肺部感染5.0%(9/180)，聲帶麻痹2.8%(5/180)，切口裂開2.2%(4/180)，腸梗阻1.1%(2/180)，乳糜胸1.1%(2/180)，膈疝0.6%(1/180)。食管胃吻合口漏均為頸部漏，無一例發(fā)生壞死性縱隔炎，通過保守治療治愈；肺不張通過床邊纖維支氣管鏡吸痰等治愈；肺部感染通過加強(qiáng)呼吸道管理和痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素治愈；聲帶麻痹均僅發(fā)生在左側(cè)，未進(jìn)行治療；1例膈疝和4例切口裂開通過二次手術(shù)治愈；乳糜胸、腸梗阻均通過保守治療治愈。

2.3 生存情況

180例隨訪5～180個(gè)月，中位數(shù)82個(gè)月，其中隨訪1年174例，隨訪3年147例，隨訪5年130例，隨訪10年54例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)間7～89個(gè)月，中位數(shù)33.5月，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率16.7%(30/180)，其中以縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主11.1%(20/180)，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率4.4%(8/180)，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最少1.1%(2/180)。肺轉(zhuǎn)移時(shí)間14～125個(gè)月，中位數(shù)38個(gè)月，肺轉(zhuǎn)移率5.6%(10/180)。肝轉(zhuǎn)移時(shí)間36～62個(gè)月，中位數(shù)44個(gè)月，肝轉(zhuǎn)移率2.2%(4/180)。氣管轉(zhuǎn)移時(shí)間24～53個(gè)月，中位數(shù)35個(gè)月，氣管轉(zhuǎn)移率1.7%(3/180)。胃鏡檢查吻合口腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間5～133個(gè)月，中位數(shù)31個(gè)月，吻合口復(fù)發(fā)率6.7%(12/180)。胃鏡檢查殘胃腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間13～53個(gè)月，中位數(shù)19個(gè)月，殘胃復(fù)發(fā)率3.9%(7/180)。20例N1中，11例術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其中吻合口復(fù)發(fā)3例，肝轉(zhuǎn)移2例，肺轉(zhuǎn)移1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例(縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例)。3年P(guān)FS為74.4%，OS為81.1%；5年P(guān)FS為70.6%，OS為71.7%。不同T、N分期患者的生存情況見圖1和表1、2。

圖1 A、B. Tis、T1a、T1b和T2期患者Kaplan-Meier生存曲線和無進(jìn)展Kaplan-Meier生存曲線；C、D. N0、N1期患者Kaplan-Meier生存曲線和無進(jìn)展Kaplan-Meier生存曲線

表1 不同分期患者累積生存率(%)

表2 不同分期患者累積無進(jìn)展生存率(%)

3 討論

本組術(shù)后聲帶麻痹發(fā)生率為2.8%(5/180)。Bumm等[7]報(bào)道喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率為10.0%(11/109)，Tangoku等[8]報(bào)道MSE術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為36.6%(15/41)。本組手術(shù)由2組醫(yī)護(hù)人員同時(shí)進(jìn)行頸部和腹部手術(shù)，使外科醫(yī)生可以仔細(xì)地切除食管及周圍的縱隔淋巴結(jié)并保護(hù)周圍器官，同時(shí)減少麻醉時(shí)間。我們認(rèn)為重要的是在頸部操作之前先用橡膠圈標(biāo)記LRLN，并且使用能量外溢更低的LigaSure系統(tǒng)進(jìn)行仔細(xì)的手術(shù)操作可以預(yù)防周圍器官的手術(shù)損傷，例如喉返神經(jīng)損傷、支氣管和氣管的手術(shù)損傷。

胸腔內(nèi)吻合口漏是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率10%～20%，病死率4%～50%[9]。如果頸部漏泄物在沒有充分引流的情況下進(jìn)入到縱隔，病死率會(huì)顯著提高，大約20%的患者會(huì)死亡[10]。頸部吻合口漏還會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，需要進(jìn)一步的治療干預(yù)，以及經(jīng)口飲水和進(jìn)食的延遲[11]。吻合口的后壁通常最薄弱，是吻合口漏發(fā)生最常見的區(qū)域，因此，我們通常使用3-0薇喬縫線間斷縫合3針加強(qiáng)該位置。本組食管胃吻合口漏發(fā)生率為15.6%(28/180)，均為頸部漏，無一例發(fā)生壞死性縱隔炎。

本研究結(jié)果顯示5年P(guān)FS為70.6%，OS為71.7%。我們認(rèn)為MSE術(shù)后體現(xiàn)出的生存率優(yōu)勢(shì)可能得益于更好的臨床分期和患者的選擇，而不是技術(shù)本身。長(zhǎng)期隨訪顯示，胸腔鏡食管癌切除術(shù)和MSE的總體生存率相似[12]。此外，MSE術(shù)后更低的并發(fā)癥發(fā)生率和短期生存率的改善有益于延長(zhǎng)長(zhǎng)期生存率[13]。來自芬蘭和瑞典的研究[14]報(bào)告顯示，MIE改善90 d生存率。本研究MSE術(shù)后30、90 d病死率為0，MSE生存率提高可能是由于良好的圍手術(shù)期結(jié)局、并發(fā)癥發(fā)生率降低和生活質(zhì)量得到改善。

淋巴結(jié)清掃的數(shù)量被認(rèn)為是生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一，美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)指南中食管癌的N分期主要根據(jù)陽性淋巴結(jié)數(shù)來判斷[15]。建議最少切除23個(gè)淋巴結(jié)以提高術(shù)后生存率[16]。相反，倫敦圣托馬斯醫(yī)院(St Thomas’ Hospital in London)的一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，淋巴結(jié)清掃的范圍和生存率之間沒有關(guān)系[17]。本組180例cT1～2N0～1M0，術(shù)后病理無T3和N2患者，病理分期升級(jí)率為0。術(shù)后病理Tis期13例，5年P(guān)FS為100%，可能與手術(shù)團(tuán)隊(duì)在患者入組前進(jìn)行臨床分期時(shí)傾向于假設(shè)最差情況的習(xí)慣有關(guān)；從另一個(gè)角度分析，嚴(yán)格的縱隔鏡手術(shù)病例選擇有利于患者的利益。MSE屬于傳統(tǒng)縱隔鏡手術(shù)，在縱隔淋巴結(jié)清掃徹底性方面存在一定不足，尤其是右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)在操作角度和空間上無法滿足手術(shù)安全，基本不進(jìn)行清掃?？v隔淋巴結(jié)采樣是按照食管癌根治術(shù)胸部淋巴結(jié)清掃中國(guó)專家共識(shí)分為上縱隔和下縱隔，N分期是按照轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行分期。從理論上講，縱隔鏡的放大作用可以幫助直視下完全切除放大的縱隔淋巴結(jié)。但由于手術(shù)視野和操作角度的限制，要切除所有縱隔淋巴結(jié)是非常困難的，CO2充氣縱隔鏡或許可以解決這個(gè)問題，它擴(kuò)大了上縱隔的空間，尤其是在LRLN附近，同時(shí)更好地顯露主動(dòng)脈弓周圍縱隔深層的結(jié)構(gòu)，例如神經(jīng)、支氣管動(dòng)脈和胸導(dǎo)管[18]，沿神經(jīng)仔細(xì)操作進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)變得更加安全[19]。

綜上，cT1～2N0～1M0期食管鱗狀細(xì)胞癌患者M(jìn)SE術(shù)后5年OS為71.7%，PFS為70.6%，表明縱隔鏡輔助食管癌切除術(shù)可以作為食管癌治療的有效手段。