蔡宜婷，宋玉立，趙飛飛，陳文明，郭金成，張海濱，徐榮

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由于急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引起的傳染病[1,2]，自2019年12月該疾病在中國(guó)湖北省武漢市首次發(fā)現(xiàn)，已迅速在全球蔓延，2020年3月12日世界衛(wèi)生組織宣布新冠病毒感染全球大流行[2]。目前，COVID-19對(duì)各專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療秩序造成影響，尤其對(duì)以“時(shí)間就是心肌”為診療原則的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的救治流程影響巨大。直接經(jīng)皮冠脈介入治療（PPCI）是STEMI患者在發(fā)病后12 h內(nèi)首選的再灌注策略，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)迅速實(shí)施，包括介入心臟病學(xué)家、熟練的院前急救、急診科和導(dǎo)管室；規(guī)范并流程化PPCI前環(huán)節(jié)，是縮短首次醫(yī)療接觸到器械時(shí)間（FMC2D）[3]和改善STEMI患者預(yù)后的主要手段。然而，STEMI患者因COVID-19公共衛(wèi)生突發(fā)事件救治流程的改變對(duì)院內(nèi)結(jié)局的影響仍然未知；本研究通過(guò)單中心回顧分析STEMI經(jīng)PPCI的患者，描述COVID-19的暴發(fā)對(duì)STEMI患者救治效率和院內(nèi)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組本研究為單中心回顧性臨床觀察研究，研究對(duì)象為北京潞河醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)單元連續(xù)收治的癥狀發(fā)作后12 h時(shí)內(nèi)接受PPCI的STEMI患者，依據(jù)發(fā)病時(shí)間是否在COVID-19國(guó)內(nèi)疫情暴發(fā)期，分為疫情組（2020年1月26日至3月29日）和非疫情組（2019年1月26日至3月29日）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四版全球心肌梗死STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一定義[3]；發(fā)病處于12 h內(nèi)；接受PPCI；無(wú)抗凝和抗血小板治療的禁忌證；簽署急診介入治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：疑似或確診COVID-19的患者，拒絕PPCI治療，冠狀動(dòng)脈（冠脈）非阻塞型心肌梗死。

1.2 研究方法

1.2.1 基于遠(yuǎn)程微信平臺(tái)的STEMI區(qū)域救治系統(tǒng)潞河醫(yī)院于2015年創(chuàng)立了基于微信平臺(tái)的遠(yuǎn)程胸痛區(qū)域救治系統(tǒng)[4]，以潞河醫(yī)院為核心，輻射到區(qū)域內(nèi)的基層和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、緊急醫(yī)療救助（EMS）及其他非PCI醫(yī)療機(jī)構(gòu)共30余家，形成多級(jí)聯(lián)動(dòng)的成熟區(qū)域化遠(yuǎn)程協(xié)同救治模式。

1.2.2 COVID-19疫情期多學(xué)科協(xié)作救治2020年1月20日中國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委宣布COVID-19定為乙類傳染病并按甲類傳染病防控[5]，潞河醫(yī)院迅速跨學(xué)科組建成立了以心內(nèi)科、急診科、感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射科、檢驗(yàn)科和院前急救的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作體系[6]。本區(qū)域?yàn)镃OVID-19首次國(guó)內(nèi)大流行期間的低風(fēng)險(xiǎn)感染區(qū)，依據(jù)COVID-19疫情防控期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行流程[7]，疫情期間STEMI患者就診10 min內(nèi)完成病史采集（除常規(guī)病史，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)呼吸道癥狀，疑似或確診病例或有疫情高發(fā)區(qū)域的流行病學(xué)暴露史）、體溫測(cè)定、血標(biāo)本和心電圖檢查，對(duì)符合STEMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的患者，心內(nèi)科住院總醫(yī)師立即啟動(dòng)急診PCI團(tuán)隊(duì)待命，同時(shí)行胸部CT掃描，經(jīng)院內(nèi)COVID-19專家組會(huì)診篩查并排除疑似或確診COVID-19患者；對(duì)COVID-19低風(fēng)險(xiǎn)感染的STEMI患者啟動(dòng)直接PCI。疫情期間導(dǎo)管室單獨(dú)專用并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)消毒操作，符合感染控制標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)閉中央空調(diào)，手術(shù)人員采取二級(jí)及以上的防護(hù)。

1.2.3 疫情組[7]與非疫情組分別實(shí)施的STEMI救治流程二組患者均經(jīng)家屬簽署介入知情同意書(shū)后送至導(dǎo)管室。非疫情組部分患者經(jīng)遠(yuǎn)程微信平臺(tái)激活繞行急診室直接導(dǎo)管室PPCI。術(shù)前均給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg嚼服，首選經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈介入路徑，采取僅處理梗死相關(guān)血管或由術(shù)者確定的同時(shí)處理非梗死相關(guān)冠脈的策略；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或復(fù)雜高危的介入治療患者置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）；術(shù)后接受指南推薦的常規(guī)藥物治療[8]，圖1。

圖1 疫情組與非疫情組研究路線圖

1.3 資料收集通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者數(shù)據(jù)?；€治療包括：①人口學(xué)及病史資料：包括年齡、性別、住院天數(shù)、發(fā)病時(shí)間、就診的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、糖尿病史、高血壓病史、既往冠心病、冠脈介入治療和既往腦卒中史。②入院時(shí)收縮壓、舒張壓和心率。③實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄術(shù)前即刻心肌酶譜和血糖、血肌酐，記錄肌酸激酶（CK）峰值和肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值（每隔6 h檢測(cè)），空腹低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、糖化血紅蛋白。④記錄救治時(shí)效性指標(biāo)：總?cè)毖獣r(shí)間為癥狀發(fā)作到器械時(shí)間（S2D）；系統(tǒng)延誤（圖2）時(shí)間包括首次醫(yī)療接觸（FMC）到心電圖時(shí)間（FMC2ECG），F(xiàn)MC2D，門(mén)器械時(shí)間（D2D），門(mén)導(dǎo)管室時(shí)間（D2C）和導(dǎo)管室器械時(shí)間（C2D）。

圖2 STEMI患者延誤與系統(tǒng)延誤的組成

1.4 觀察指標(biāo)主要終點(diǎn)：以FMC2D、D2D為主的救治效率指標(biāo)，肌酸激酶和肌酸激酶同工酶峰值替代的心肌梗死面積，急性心力衰竭和心源性休克[9]。次要終點(diǎn)為院內(nèi)主要不良心腦血管事件（MACCE）：包括心血管死亡、再發(fā)非致死性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建和腦卒中。安全性終點(diǎn)主要記錄出血事件，出血的判斷依據(jù)出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（BARC）發(fā)布的心血管臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化出血定義[10]，記錄BARC 2型及以上的出血。首次醫(yī)療接觸時(shí)間（FMC）定義為首次完成心電圖檢查的醫(yī)療救助時(shí)間；門(mén)時(shí)間定義為到達(dá)醫(yī)院大門(mén)時(shí)間；器械時(shí)間（D）定義為導(dǎo)絲通過(guò)梗死相關(guān)冠脈的時(shí)間。FMC2D達(dá)標(biāo)時(shí)間為≤120 min，D2D達(dá)標(biāo)時(shí)間定義為≤90 min[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布則用M（Q1，Q3）表示，組間比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。所有顯著性檢驗(yàn)均為雙側(cè)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料、冠脈造影特點(diǎn)和介入特點(diǎn)納入164例STEMI患者，其中COVID-19疫情組61例（37.2%），非疫情組103例（62.8%），平均年齡（58.7±11.7）歲，男性132例（80.5%），梗死部位為前壁75例患者（45.7%），表1。兩組罪犯血管均以前降支和右冠脈為主，植入支架144例（87.8%），術(shù)后TIMI血流≤2級(jí)9例（5.5%）。二組基線資料和冠脈造影及介入特點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

2.2 兩組患者的STEMI救治時(shí)間與非疫情組相比較，疫情組系統(tǒng)延誤指標(biāo)FMC2D時(shí)間中位數(shù)（120 minvs. 78 min，P＜0.001）、D2C時(shí)間中位數(shù)（67 minvs. 37 min，P＜0.001）和D2D時(shí)間中位數(shù)（91 minvs. 61 min，P＜0.001）均延長(zhǎng)，F(xiàn)MC2D時(shí)間達(dá)標(biāo)率（50.8 minvs. 71.8 min，P=0.007）和D2D時(shí)間達(dá)標(biāo)率（47.5 minvs. 81.6 min，P＜0.001）降低，而C2D時(shí)間中位數(shù)（22minvs. 21 min，P=0.24）2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；患者延誤癥狀發(fā)作到FMC（S2FMC）中位數(shù)時(shí)間疫情組有縮短趨勢(shì)（93 minvs. 135 min，P=0.49），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；總?cè)毖獣r(shí)間S2D中位數(shù)二組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（251 minvs.220 min，P=0.51），圖3。

圖3 疫情組與非疫情組STEMI救治時(shí)間比較

2.3 兩組患者的院內(nèi)結(jié)局疫情組患者心肌梗死面積指標(biāo)CK峰值中位數(shù)（2393 μ/Lvs. 1645 μ/L，P=0.016）和CK-MB峰值中位數(shù)（199 μ/Lvs.135 μ/L，P=0.02）均高于非疫情組，心功能不全（KILLIP Ⅱ～Ⅲ級(jí)）發(fā)生比例更高（24.6%vs.5.8%，P＜0.001），平均住院天數(shù)延長(zhǎng)（5.7±2.9vs. 4.4±2.0，P=0.001）；兩組心源性休克和惡性心律失常的發(fā)生情況、院內(nèi)MACCE事件的發(fā)生均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。疫情組中2例發(fā)生BARC分型2級(jí)以上的上消化道出血，與非疫情組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.3%vs. 0，P=0.27），表3。

表3 疫情組和非疫情組救治效率和院內(nèi)結(jié)局的比較

3 討論

STEMI患者的救治目的是為了挽救更多瀕臨缺血死亡的心肌，從癥狀發(fā)作后的FMC到具備PCI條件醫(yī)療中心梗死相關(guān)動(dòng)脈的開(kāi)通，其中銜接的每一環(huán)節(jié)均至關(guān)重要；最大限度縮短總?cè)毖獣r(shí)間S2D和就診后的FMC2D時(shí)間是STEMI患者救治的客觀評(píng)價(jià)參數(shù)。與患者自身延誤（S2FMC）比較，系統(tǒng)延誤即首次醫(yī)療接觸后的延誤更易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織措施改善，而且是結(jié)局的預(yù)測(cè)因子之一[12]。

COVID-19疫情在全球迅速蔓延改變了STEMI患者的救治流程，因SARS-CoV-2病毒核酸檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)非疑似患者最重要的環(huán)節(jié)為再灌注治療前首選胸部CT掃描的篩查[13]。本研究入選的疫情組（非疑似COVID-19患者）與2019年同期接受PPCI的STEMI患者相比，系統(tǒng)延誤指標(biāo)FMC2D、D2C和D2D均延長(zhǎng)，F(xiàn)MC2D和D2D達(dá)標(biāo)率下降；疫情組的心肌梗死面積和院內(nèi)急性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)；但術(shù)后TIMI血流分級(jí)、院內(nèi)MACCE的發(fā)生與非疫情組相當(dāng)。

來(lái)自香港小樣本研究納入[14]COVID-19疫情期間7例STEMI患者，結(jié)果顯示系統(tǒng)延誤D2D中位數(shù)時(shí)間110（93～142）min、C2D中位數(shù)時(shí)間33（21～37）min，患者延誤即S2FMC時(shí)間中位數(shù)318（75～458）min，上述指標(biāo)均較非疫情組延遲。本研究D2D時(shí)間中位數(shù)91（72.5，113）min，C2D時(shí)間中位數(shù)22（17，30.5）min比上述時(shí)間結(jié)果縮短，與非疫情組相比D2D時(shí)間延遲，而C2D時(shí)間二組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析本中心系統(tǒng)延遲主要因素為再灌注治療前以胸部CT掃描為主的COVID-19篩查環(huán)節(jié)；不同的是，本研究中C2D時(shí)間因受益于本區(qū)域的遠(yuǎn)程胸痛區(qū)域救治系統(tǒng)并未顯示延長(zhǎng)，因心臟專科醫(yī)生依據(jù)遠(yuǎn)程傳輸?shù)幕颊咝碾妶D信息迅速判定STEMI的診斷并一鍵式啟動(dòng)院內(nèi)心臟介入團(tuán)隊(duì)，在多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行COVID-19篩查的過(guò)程中導(dǎo)管室已就位且術(shù)者穿戴好二級(jí)級(jí)以上的防護(hù)裝備，節(jié)省了患者等待的時(shí)間延誤。本研究患者自身延遲的指標(biāo)S2FMC中位數(shù)時(shí)間92（55.5，205）min與非疫情組（93vs. 135，P=0.49）比較有縮短趨勢(shì)，表明本區(qū)域STEMI患者從癥狀發(fā)作到尋求醫(yī)療救助時(shí)間受疫情影響，可能受益于疫情期間交通擁堵的改善。但疫情期間本區(qū)域STEMI患者救治人數(shù)較非疫情期間顯著減少，提示部分STEMI患者有發(fā)病但未尋求救治的可能。

COVID-19暴發(fā)后，國(guó)內(nèi)外共識(shí)推薦12 h內(nèi)就診的STEMI患者首選靜脈溶栓治療[7,15,16]。但近期意大利的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者發(fā)生STEMI接受冠脈造影結(jié)果顯示39.3%患者未發(fā)現(xiàn)冠脈阻塞，提示患者可能為模擬STEMI表現(xiàn)的心肌炎，應(yīng)激性心肌病或冠脈痙攣、心肌損傷等[17]，患者靜脈溶栓不僅無(wú)益，反而可能導(dǎo)致出血并發(fā)癥的發(fā)生。鑒于ST段抬高的諸多因素及COVID-19合并心肌梗死的復(fù)雜性，在COVID-19大流行期間有必要重新評(píng)估STEMI患者的有效管理策略，PPCI仍為感染低風(fēng)險(xiǎn)患者的首選方案[18]。

本中心所在區(qū)域?yàn)镃OVID-19首次疫情大流行期間的低風(fēng)險(xiǎn)感染區(qū)，基于已經(jīng)成熟的胸痛遠(yuǎn)程微信區(qū)域救治平臺(tái)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作，對(duì)STEMI（排除疑似COVID-19感染）患者實(shí)施了以直接PCI治療為主的救治，與2019年同期非疫情組相比較僅增加了院內(nèi)心力衰竭的發(fā)生，未增加院內(nèi)MACCE事件。充分結(jié)合區(qū)域的疫情控制現(xiàn)狀，對(duì)中低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)的COVID-19感染低風(fēng)險(xiǎn)STEMI患者PPCI，盡可能縮短FMC2D時(shí)間改善預(yù)后。

總之，COVID-19大流行期間基于遠(yuǎn)程區(qū)域和多學(xué)科協(xié)作除外疑似感染的STEMI患者接受PPCI，系統(tǒng)延誤指標(biāo)FMC2D和D2D顯著延長(zhǎng)，增加了心肌梗死面積、院內(nèi)心力衰竭的發(fā)生，住院時(shí)間延長(zhǎng)，但未增加心源性休克和院內(nèi)MACCE事件。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏有關(guān)COVID-19疫情暴發(fā)期中低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域除外疑似感染的STEMI患者直接PCI的大規(guī)模數(shù)據(jù)，本研究為單中心回顧性調(diào)查，研究樣本量較小，可能導(dǎo)致選擇偏倚；僅對(duì)比了院內(nèi)終點(diǎn)事件，需進(jìn)行院外隨訪評(píng)估疫情對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。因此，將來(lái)需整合多中心或多區(qū)域的數(shù)據(jù)評(píng)估疫情期間STEMI患者真實(shí)世界救治現(xiàn)狀和對(duì)臨床終點(diǎn)的影響。

（利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突，本文僅代表作者觀點(diǎn)，與本刊無(wú)關(guān)。）