趙佳明 闞平平 張?zhí)煊?曲哲

隨著種植技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，種植即刻修復(fù)技術(shù)的可行性得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛證實(shí)［1-3］。它縮短了空牙期，滿足了患者即刻恢復(fù)美觀的需求。近年來(lái)，隨著數(shù)字化技術(shù)的進(jìn)一步深入研究，種植術(shù)前完成臨時(shí)修復(fù)體的設(shè)計(jì)與加工成為可能［4，5］。數(shù)字化預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體TempShell目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一正式的譯名，按其作用可稱為翼板引導(dǎo)殼狀臨時(shí)修復(fù)體。翼板的作用一是引導(dǎo)臨時(shí)修復(fù)體在腭或舌側(cè)是否準(zhǔn)確就位、二是切端或頜面的翼板延伸部分可判斷臨時(shí)修復(fù)體是否完全就位。而臨時(shí)修復(fù)體的空殼部分是用來(lái)連接臨時(shí)基臺(tái)，設(shè)計(jì)為空殼狀可用來(lái)彌補(bǔ)導(dǎo)板生成及植入全過(guò)程的偏差、比起實(shí)心臨時(shí)修復(fù)體有一定的容錯(cuò)性。種植術(shù)后，TempShell臨時(shí)修復(fù)體需要口內(nèi)重襯，口外快速完成臨時(shí)修復(fù)體穿齦部分的制作，高度拋光后即刻戴入患者口內(nèi)。

1.材料與方法

1.1 病例資料收集收集種植即刻修復(fù)患者10例（其中男性5例，女性5例），患者平均年齡35.6歲。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查，制定治療方案。術(shù)前拍攝CBCT，并進(jìn)行口內(nèi)掃描。納入患者符合以下要求：身體健康，種植區(qū)骨量較好（若骨量不足者，一期手術(shù)行骨增量），骨質(zhì)（包含骨增量術(shù)后）為Ⅱ類-Ⅲ類，牙齦為中厚型，咬合關(guān)系基本正常，無(wú)明顯夜磨牙或咬合過(guò)緊。相應(yīng)的排除標(biāo)準(zhǔn)：全身健康情況不良，骨質(zhì)不佳，種植體植入后不能達(dá)到良好的初期穩(wěn)定性，嚴(yán)重張口受限，磨牙癥，重度吸煙者及口腔衛(wèi)生狀況極差者。

1.2 數(shù)字化外科導(dǎo)板、預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體TempShell的設(shè)計(jì)與制作 設(shè)計(jì)制作預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體TempShell簡(jiǎn)要流程以及應(yīng)用TempShell的配套工具如下（見(jiàn)圖1-3）。

圖1 設(shè)計(jì)制作導(dǎo)板以及TempShell流程

具體設(shè)計(jì)方案：將CT數(shù)據(jù)以及掃描數(shù)據(jù)按順序?qū)雽?dǎo)板設(shè)計(jì)軟件NobelClinician（NobelBiocare公司，瑞典）軟件中，經(jīng)SmartFusion（智能融合）功能匹配擬合，利用軟件自動(dòng)生成診斷蠟型，在導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件中根據(jù)患者缺牙區(qū)空隙、咬合等情況大體調(diào)整修復(fù)體位置、大小，此時(shí)導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件中同時(shí)顯現(xiàn)出臨時(shí)修復(fù)體、頜骨以及粘膜信息。依據(jù)修復(fù)體的位置，利用可用骨量設(shè)計(jì)最佳的種植體三維位置（見(jiàn)圖4 A-G，圖5 A-F）。同時(shí)將設(shè)計(jì)方案導(dǎo)入修復(fù)設(shè)計(jì)軟件DTX StudioTM（NobelBiocare公司，瑞典）中，對(duì)臨時(shí)修復(fù)體三維位置進(jìn)行設(shè)計(jì)，并根據(jù)缺失牙位數(shù)目自動(dòng)生成帶有延伸至頜面或切端的翼板，最終一鍵設(shè)計(jì)完成中空預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體TempShell（見(jiàn)圖4 H-J，圖5 G-I），并通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造（Computer aided design and Computer aided manufacturing，CAD/CAM）工藝切削出聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethylmethacrylate，PMMA）預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體。最終臨床醫(yī)師在術(shù)前獲得數(shù)字化外科導(dǎo)板的同時(shí)也可得到TempShell臨時(shí)修復(fù)體（見(jiàn)圖6）。擇期手術(shù)，擬行即刻修復(fù)。

圖2 應(yīng)用TempShell所需工具

圖3 各組件組合

圖4 設(shè)計(jì)數(shù)字化外科導(dǎo)板、預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體TempShell（單牙）

圖5 設(shè)計(jì)數(shù)字化外科導(dǎo)板、預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體TempShell（多牙）

圖6 數(shù)字化外科導(dǎo)板以及預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體TempShell

1.3 種植手術(shù) 術(shù)前試戴導(dǎo)板以及預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體（見(jiàn)圖7），驗(yàn)血等常規(guī)檢查，使用0.12%的復(fù)方氯己定漱口液含漱3次，每次15ml，含漱1min。采用無(wú)痛麻醉機(jī)（STA）局麻。使用Nobel種植體及其配套器械（NobelBiocare公司，瑞典）。固定導(dǎo)板，環(huán)切牙齦，對(duì)于一期行外置骨骨增量手術(shù)的患者，術(shù)中需小翻瓣，取出固位釘同時(shí)可在直視下方便確認(rèn)骨增量效果。壓板逐級(jí)備洞，植入種植體（見(jiàn)圖8）。

圖7 試戴

圖8 外科導(dǎo)板引導(dǎo)下種植手術(shù)

1.4 即刻修復(fù) 種植手術(shù)中，測(cè)定植體動(dòng)度（見(jiàn)圖9 A），術(shù)后椅旁試戴調(diào)改臨時(shí)響扣基臺(tái)并戴入患者口內(nèi)，利用聚四氟乙烯封條封住螺絲通道，安放橡皮障（見(jiàn)圖9 B），TempShell內(nèi)注滿樹(shù)脂粘接材料（見(jiàn)圖9 C），利用TempShell雙翼引導(dǎo)口內(nèi)復(fù)位（見(jiàn)圖9 D），臨時(shí)響扣基臺(tái)與預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體TempShell粘結(jié)在一起后，口外再次利用樹(shù)脂材料填補(bǔ)臨時(shí)響扣基臺(tái)與預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體TempShell之間的空隙（見(jiàn)圖10 A），保證穿齦輪廓形態(tài)的完整以及移行的流暢度。再用特制的保護(hù)模擬器以及頂部鉆打通螺絲通道（見(jiàn)圖10 B），去除兩翼板并進(jìn)行高度拋光（見(jiàn)圖10 C-D）。最終完成臨時(shí)修復(fù)體的制作并戴入患者口內(nèi)，拍攝根尖片確認(rèn)臨時(shí)基臺(tái)就位情況（見(jiàn)圖11），囑患者勿用臨時(shí)修復(fù)體咬硬物，注意口腔衛(wèi)生，用牙線或沖牙器等將種植體周圍清潔干凈，每月進(jìn)行復(fù)查。

圖9 TempShell重襯、口內(nèi)復(fù)位

圖10 制作穿齦輪廓

圖11 臨時(shí)修復(fù)體口內(nèi)觀以及根尖片

1.5 最終修復(fù) 利用臨時(shí)修復(fù)體進(jìn)行4-6個(gè)月軟組織誘導(dǎo)成形，待牙齦形態(tài)穩(wěn)定后，復(fù)制穿齦輪廓，行全瓷美學(xué)修復(fù)。

臨時(shí)修復(fù)體取下后，用3Shape口掃儀迅速掃描袖口形態(tài)，利用表面鎖定功能鎖定其袖口輪廓，安放原廠相應(yīng)直徑的口內(nèi)掃描桿，然后依次完成工作頜，對(duì)頜以及咬合等掃描工作（見(jiàn)圖12 A-C）。確認(rèn)口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)無(wú)誤后，傳送至修復(fù)工藝中心，運(yùn)用CAD/CAM技術(shù)設(shè)計(jì)，制作氧化鋯修復(fù)體，利用口掃數(shù)據(jù)打印3D模型，安放原廠打印用模型替代體以及人工牙齦、并在3D模型上參考同名牙形態(tài)完成飾瓷（見(jiàn)圖12 D）。

圖12 數(shù)字化印模以及3D打印模型

戴入永久修復(fù)體（見(jiàn)圖13）：試戴氧化鋯冠，修復(fù)體與周圍軟硬組織相協(xié)調(diào)，確認(rèn)鄰接以及修復(fù)體顏色形態(tài)良好，患者滿意，咬合調(diào)整，正中及前伸無(wú)干擾，然后高度拋光，超聲振蕩修復(fù)體，消毒后氣槍吹干?？趦?nèi)戴入永久修復(fù)體后，扭矩扳手加力至35N·cm，聚四氟乙烯封閉螺絲通道，樹(shù)脂封孔。拍攝根尖片確認(rèn)就位。

1.6 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.6.1 臨時(shí)修復(fù)體就位情況 臨時(shí)修復(fù)體戴入后，拍攝根尖片檢查臨時(shí)基臺(tái)就位情況。

圖14 10例患者根尖片

圖15 10例患者即刻修復(fù)前后對(duì)比

1.6.2患者滿意度調(diào)查即刻修復(fù)當(dāng)天，患者根據(jù)即刻修復(fù)當(dāng)天臨時(shí)修復(fù)效果進(jìn)行評(píng)分，分為0-10分，三個(gè)等級(jí)，0-3分為不滿意，4-6分為基本滿意，7-10分為非常滿意，以此來(lái)統(tǒng)計(jì)患者的滿意度。［6］

2.結(jié)果

2.1 修復(fù)體就位情況10例患者臨時(shí)修復(fù)體均可快速順利就位，并拍攝根尖片確認(rèn)臨時(shí)基臺(tái)完全就位。

2.2 患者滿意度調(diào)查 患者根據(jù)自身感受，對(duì)種植當(dāng)天的就診情況進(jìn)行綜合評(píng)分，統(tǒng)計(jì)得出平均分為9.3分，10例患者均非常滿意，占100%。

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2.3 即刻修復(fù)戴牙前后對(duì)比 數(shù)字化外科導(dǎo)板以及預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體TempShell的使用，減少了術(shù)中操作時(shí)間。術(shù)前預(yù)成修復(fù)體，與傳統(tǒng)即刻修復(fù)相比較，不僅省略了取模制作修復(fù)體等步驟，還減少了感染和撕裂創(chuàng)口的風(fēng)險(xiǎn)，尤其減少了患者椅旁操作時(shí)間，術(shù)后即刻戴入臨時(shí)修復(fù)體，縮短患者空牙期，通過(guò)臨時(shí)修復(fù)體的誘導(dǎo)成形為將來(lái)的美學(xué)修復(fù)奠定基礎(chǔ)。

3.討論

3.1 數(shù)字化技術(shù)的使用 隨著種植技術(shù)的廣泛發(fā)展，人們對(duì)于種植治療的要求不斷提高。隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷深入研究，人們對(duì)于種植牙美觀、微創(chuàng)的目標(biāo)更易于實(shí)現(xiàn)［7，8］。數(shù)字化技術(shù)包括：數(shù)字化診斷設(shè)計(jì)、數(shù)字化外科、數(shù)字化技工工藝與修復(fù)等方面。

數(shù)字化外科方面，主要指數(shù)字化外科導(dǎo)板引導(dǎo)種植體植入。種植導(dǎo)板的應(yīng)用較為廣泛，導(dǎo)板的應(yīng)用使得種植體按照術(shù)前設(shè)計(jì)的角度、深度、方向精確植入［9-11］；不翻瓣或小翻瓣，減小患者創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，提升患者就診體驗(yàn)。盡管導(dǎo)板的應(yīng)用有精確、微創(chuàng)等諸多優(yōu)勢(shì)，但它存在一定的誤差，包含從術(shù)前虛擬設(shè)計(jì)至實(shí)際應(yīng)用數(shù)字化外科導(dǎo)板引導(dǎo)植入植體整個(gè)過(guò)程的所有誤差［12，13］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者也證實(shí)應(yīng)用導(dǎo)板時(shí)存在誤差［14，15］，盡管導(dǎo)板存在誤差，但應(yīng)用導(dǎo)板的精度還是優(yōu)于自由手的精度［15］。本研究利用數(shù)字化外科導(dǎo)板引導(dǎo)種植體植入后，椅旁進(jìn)行預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體的重襯，對(duì)于導(dǎo)板精度的要求相對(duì)較低，臨時(shí)修復(fù)體制作完成后可以迅速口內(nèi)就位。本研究導(dǎo)板的使用，減小了患者創(chuàng)傷，使得修復(fù)效果可預(yù)期，同時(shí)大大縮短了種植時(shí)間，有利于將種植體放在最佳的三維位置，甚至于實(shí)現(xiàn)前牙修復(fù)體的螺絲固位。數(shù)字化外科導(dǎo)板以及預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體TempShell的應(yīng)用使得臨床醫(yī)生以及患者的診療時(shí)間大大縮短。傳統(tǒng)即刻修復(fù)當(dāng)天從種植手術(shù)開(kāi)始到患者戴牙完成約需要4-6h。本文中的單牙病例從種植手術(shù)開(kāi)始到患者戴牙完成約需要2h，多牙患者約需要3-4h。數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用節(jié)省了醫(yī)患的診療時(shí)間，提高患者舒適度以及滿意度。

本研究術(shù)前利用種植輔助設(shè)計(jì)軟件NobelClinician，利用軟件中SmartFusion智能融合功能將獲取的CT數(shù)據(jù)以及口掃數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配擬合，利用軟件中自動(dòng)排牙功能生成虛擬診斷蠟型，遵循“以修復(fù)為導(dǎo)向”的設(shè)計(jì)理念，依據(jù)修復(fù)體的位置，設(shè)計(jì)最佳的種植體三維位置。同時(shí)將虛擬診斷蠟型的數(shù)據(jù)導(dǎo)入修復(fù)設(shè)計(jì)軟件DTX StudioTM中，設(shè)計(jì)帶翼板的中空臨時(shí)修復(fù)體TempShell。由于前牙美學(xué)區(qū)骨量的限制，穿出點(diǎn)多在唇側(cè)或者切端，本研究單顆種植修復(fù)體在設(shè)計(jì)導(dǎo)板的同時(shí)可預(yù)先在不大于25°角度的情況下，以修復(fù)為導(dǎo)向預(yù)先設(shè)計(jì)最終ASC基臺(tái)的螺絲穿出點(diǎn)的位置，從而可預(yù)估是否最終實(shí)現(xiàn)螺絲固位［6］。從而實(shí)現(xiàn)粘接固位向螺絲固位的轉(zhuǎn)換、避免因粘接劑滯留導(dǎo)致的美學(xué)并發(fā)癥。在永久修復(fù)過(guò)程中，制取數(shù)字化印模，利用CAD/CAM技術(shù)設(shè)計(jì)全瓷修復(fù)體，對(duì)于美學(xué)區(qū)患牙通過(guò)打印3D模型進(jìn)行飾瓷，從而實(shí)現(xiàn)全程數(shù)字化的治療程序。

3.2 預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體技術(shù) 美學(xué)區(qū)種植臨時(shí)修復(fù)體的作用至關(guān)重要，決定了美學(xué)區(qū)種植治療的效果。臨時(shí)修復(fù)體的使用可縮短患者的空牙期，利用穿齦形態(tài)對(duì)軟組織進(jìn)行指向性塑形，盡可能使牙齦的形態(tài)輪廓與同名牙的周圍組織協(xié)調(diào)一致，提高粉紅色美學(xué)效果。同時(shí)作為診斷用修復(fù)體，為最終修復(fù)體的位置與形態(tài)、功能與美學(xué)提供參考［16］。

傳統(tǒng)臨時(shí)修復(fù)體的制作主要分為直接法和間接法。對(duì)于牙列缺損患者，直接法是在種植手術(shù)后，利用牙面、預(yù)成冠等，在口內(nèi)直接將以上結(jié)構(gòu)與臨時(shí)基臺(tái)連接在一起，口外調(diào)整，完成修復(fù)體的制作［17］。直接法無(wú)需取模，但需要口內(nèi)完成操作，臨床操作較為繁瑣且技術(shù)要求更為嚴(yán)格。間接法是種植術(shù)后需制取印模，由于術(shù)后直接采用硅橡膠印模的方法有容易污染術(shù)區(qū)、創(chuàng)口開(kāi)裂的風(fēng)險(xiǎn)。所以多采用index非印模轉(zhuǎn)移裝置轉(zhuǎn)移種植體的三維位置，即術(shù)前制取印模，在石膏模型上去除患牙或直接預(yù)制備并貫穿模型，術(shù)后利用成型樹(shù)脂材料將鄰牙與種植體印模開(kāi)窗轉(zhuǎn)移桿的相對(duì)位置關(guān)系進(jìn)行印模轉(zhuǎn)移，然后復(fù)制于口外預(yù)制備模型上制作臨時(shí)修復(fù)體［4，18］。隨著以“修復(fù)為導(dǎo)向”種植理念的逐步深入，數(shù)字化技術(shù)的不斷滲入，種植治療不斷向更為精準(zhǔn)及可預(yù)期的方向發(fā)展。使得利用數(shù)字化的方法預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體成為可能［4，5］。預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體技術(shù)術(shù)前即可通過(guò)CAD/CAM技術(shù)獲得PMMA臨時(shí)修復(fù)體［19］，種植術(shù)后即可戴牙，既降低了患者因印模引起的不適又節(jié)省了臨時(shí)修復(fù)體加工制作的時(shí)間，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的即刻修復(fù)。另外，通過(guò)使用數(shù)字化技術(shù)預(yù)先設(shè)計(jì)并制作完成個(gè)性化臨時(shí)修復(fù)體成為提高美學(xué)區(qū)種植治療效果的一個(gè)趨勢(shì)。

目前大部分的預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體為一次性完全臨時(shí)修復(fù)體，即臨時(shí)修復(fù)體與基臺(tái)粘結(jié)成為一整體，種植術(shù)后臨時(shí)修復(fù)體的就位受導(dǎo)板誤差影響較大。單牙缺失即刻修復(fù)時(shí)，一次性完全臨時(shí)修復(fù)體雖有偏差，但經(jīng)適當(dāng)調(diào)改便可就位。而多牙缺失即刻修復(fù)時(shí)，由于整體誤差的存在，可能會(huì)導(dǎo)致臨時(shí)種植固定橋修復(fù)體基牙的基臺(tái)未同時(shí)就位，而引發(fā)種植生物學(xué)或者機(jī)械并發(fā)癥。然而預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體TempShell為一次性非完全制作完成修復(fù)體，類似于半成品，只有臨時(shí)修復(fù)體冠部形態(tài)，設(shè)計(jì)為空殼狀可用來(lái)彌補(bǔ)導(dǎo)板生成及植入全過(guò)程的偏差、比起實(shí)心臨時(shí)修復(fù)體（一次性完全臨時(shí)修復(fù)體）有一定的容錯(cuò)性。也就是說(shuō)、空殼狀結(jié)構(gòu)可包容導(dǎo)板生成過(guò)程中來(lái)自近遠(yuǎn)中、頰腭（舌）、以及根方所產(chǎn)生的誤差。術(shù)后借助于兩翼輔助口內(nèi)就位，對(duì)臨時(shí)修復(fù)體在口內(nèi)進(jìn)行重襯，利用樹(shù)脂材料將臨時(shí)修復(fù)體與臨時(shí)響扣基臺(tái)粘結(jié)在一起，口外調(diào)改臨時(shí)修復(fù)體的頸部穿齦形態(tài)，經(jīng)高度拋光后最終完成臨時(shí)修復(fù)體的制作。

4.結(jié)論

種植即刻修復(fù)治療中聯(lián)合應(yīng)用數(shù)字化外科導(dǎo)板以及預(yù)成帶翼板引導(dǎo)的空殼狀臨時(shí)修復(fù)體TempShell是可行的。對(duì)于牙列缺損患者（5單位以內(nèi)），尤其連續(xù)缺失的患者，通過(guò)CAD/CAM技術(shù)預(yù)成的空殼狀TempShell臨時(shí)修復(fù)體（一次性非完全臨時(shí)修復(fù)體），可彌補(bǔ)導(dǎo)板生成及植入全過(guò)程的偏差、具有一定的容錯(cuò)性，應(yīng)用于即刻修復(fù)中較省時(shí)、省力。預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體技術(shù)提升患者就診體驗(yàn)，同時(shí)提高患者以及醫(yī)生的臨床滿意度。本研究病例整體臨床觀察時(shí)間較短，尚需后續(xù)隨訪觀察、完善總結(jié)。