徐航飛 李鵬 張?jiān)聦?劉福全 丁惠國(guó)

門(mén)脈高壓是較常見(jiàn)的臨床綜合征，是指采用直接測(cè)壓法測(cè)得門(mén)靜脈壓力>1.96 kPa(14 mmHg/20 cmH2O)或采用間接測(cè)壓法肝靜脈壓力梯度(HVPG)>5 mmHg。HVPG是肝靜脈楔壓(WHVP)與肝靜脈自由壓(FHVP)之差[1]。門(mén)脈高壓根據(jù)門(mén)靜脈系統(tǒng)的不同病變位置，可分為肝前型、肝內(nèi)型、肝后型門(mén)脈高壓，肝內(nèi)型門(mén)脈高壓又可分為竇前性、竇性、竇后性門(mén)脈高壓[1]。HVPG可以間接反映肝硬化(LS)門(mén)脈高壓的嚴(yán)重程度，在門(mén)脈高壓分期、預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生和治療目標(biāo)評(píng)估中具有非常重要的價(jià)值[2]。非肝硬化門(mén)脈高壓(NCPH)是一組病因復(fù)雜的肝臟血管疾病，常見(jiàn)病因包括肝外門(mén)靜脈阻塞、特發(fā)性非肝硬化性門(mén)靜脈高壓(INCPH)和肝小靜脈閉塞、布加綜合征等疾病早期[3-4]。由于NCPH病因復(fù)雜，病變涉及門(mén)脈系統(tǒng)的不同部位，HVPG測(cè)定的意義尚不清楚。本文對(duì)HVPG測(cè)定在NCPH患者的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行概述。

一、HVPG測(cè)定在NCPH患者中的臨床優(yōu)勢(shì)

1.HVPG可輔助門(mén)脈高壓病因診斷與鑒別診斷：HVPG對(duì)鑒別LS與NCPH具有重要意義(表1)。印度一項(xiàng)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，代償期LS和INCPH患者的肝功能、食管胃靜脈曲張(GOV)嚴(yán)重程度、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而HVPG是唯一差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)[INCPH(4.9 ± 1.5)mmHg比LS(15.7 ± 4.5)mmHg，P=0.001][5]。亞太肝臟研究學(xué)會(huì)建議，對(duì)“不明原因”門(mén)脈高壓的患者，若HVPG正?；蜉p度升高，結(jié)合患者突出的門(mén)脈高壓癥狀，應(yīng)考慮NCPH診斷[6]。此外，不同的HVPG數(shù)值對(duì)門(mén)脈高壓的肝血管阻塞部位可能有提示作用[7-8]，HVPG>10 mmHg可能提示阻塞部位在肝竇或累及肝竇[7]。Da等[9]發(fā)現(xiàn)，有超過(guò)50%的肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生(NRH)患者HVPG>10 mmHg；而Hillaire等[10]發(fā)現(xiàn)僅有23%的INCPH患者的HVPG≥10 mmHg。HVPG>10 mmHg可能提示患者已出現(xiàn)臨床顯著性門(mén)脈高壓，然而這些患者未來(lái)是否會(huì)像LS一樣出現(xiàn)嚴(yán)重的失代償事件尚無(wú)臨床證據(jù)證實(shí)。

表1 HVPG和常見(jiàn)的不同病因門(mén)脈高壓之間的關(guān)系

2.HVPG測(cè)定過(guò)程中，肝靜脈造影征象具有診斷作用：在肝靜脈測(cè)壓及造影過(guò)程中，肝內(nèi)靜脈-靜脈側(cè)支分流(HVVC)可發(fā)生在45%～54%的NCPH患者中[7,11-12]，而LS的HVVC發(fā)生率低于NCPH，約為9%～30%[13-14]。早期的一項(xiàng)研究甚至發(fā)現(xiàn)NCPH的HVVC發(fā)生率遠(yuǎn)高于LS(100%比30%)[15]。HVVC的高發(fā)生率對(duì)NCPH的診斷可能具有重要的意義[7]。但目前HVVC形成的影響因素還缺乏相關(guān)研究。此外，早期研究表明，與LS比較，INCPH的肝靜脈造影具有以下特點(diǎn)：管徑較大的肝靜脈與分支之間夾角更??；大、中直徑肝靜脈分支的管壁更加平滑，或呈波浪樣改變；球囊楔入肝靜脈后造影劑回流入門(mén)靜脈較少[15]。這些特點(diǎn)對(duì)鑒別INCPH和LS具有一定意義。

3.球囊導(dǎo)管測(cè)壓技術(shù)提供的信息較為穩(wěn)定、可靠：雖然肝臟穿刺活檢對(duì)NCPH的診斷十分重要[16]，但有研究結(jié)果顯示，11例INCPH患者行肝臟穿刺活檢后，仍有4例被誤診為L(zhǎng)S[17]。Jharap等[18]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)組織病理學(xué)診斷NRH同樣具有挑戰(zhàn)性，病理學(xué)專(zhuān)家之間的判斷結(jié)果一致性較低。因此考慮到不同部位的肝臟組織可能表現(xiàn)出不同程度的組織病理學(xué)特點(diǎn)，單純依靠少許肝臟組織可能無(wú)法充分認(rèn)知這一病因復(fù)雜的疾病。而球囊導(dǎo)管完全阻塞肝靜脈獲取的肝竇單位面積遠(yuǎn)比肝臟活檢所獲取的面積大，阻塞肝靜脈獲得的是大量肝竇單位的平均壓力[19]。這一優(yōu)勢(shì)減少了由于肝臟不同區(qū)域中病變異質(zhì)性導(dǎo)致采樣誤差的可能性，提供了更為可靠的血流動(dòng)力學(xué)信息。

二、HVPG在NCPH患者中臨床應(yīng)用的局限性

1.HVPG不能反映NCPH真實(shí)的門(mén)靜脈壓力情況：Da等[9]研究納入了53例NCPH患者，其HVPG輕度升高，平均值為(8.9±5.1)mmHg。在合并腹腔積液的患者中，40%患者HVPG<10 mmHg；在合并GOV的患者中，50%患者HVPG<10 mmHg。因此，對(duì)于NCPH患者，HVPG和有無(wú)腹腔積液及GOV無(wú)明顯相關(guān)性。而HVPG>10 mmHg是LS患者發(fā)生GOV的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，NCPH的預(yù)后可能與病因直接相關(guān)[21]，這使得HVPG無(wú)法對(duì)NCPH的并發(fā)癥及預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，失去了臨床優(yōu)勢(shì)。另有研究也發(fā)現(xiàn)，肝前和竇前NCPH患者應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)治療前后HVPG數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.97)[22]，因此HVPG無(wú)法對(duì)NSBB的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答進(jìn)行監(jiān)測(cè)。研究表明，對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)估其門(mén)脈壓力和相關(guān)藥物的療效可使用更具侵入性的方法，如通過(guò)直接門(mén)靜脈穿刺測(cè)壓計(jì)算門(mén)靜脈壓力梯度值(PPG)，能真實(shí)反映門(mén)靜脈壓力[8]。HVPG結(jié)合PPG(特殊情況需要右心房和下腔靜脈壓力)可能在某種程度上能區(qū)分門(mén)脈高壓產(chǎn)生的部位，若PPG顯著大于HVPG，提示阻塞部位可能位于竇前或肝前。觀察脾臟髓內(nèi)壓力和肝靜脈壓力之間的差值變化可用于評(píng)估NSBB的降門(mén)脈壓效果[22]。但這些方法創(chuàng)傷較大，臨床難以常規(guī)開(kāi)展，給NCPH門(mén)靜脈壓力的評(píng)估帶來(lái)困難，未來(lái)有待開(kāi)展無(wú)創(chuàng)診斷門(mén)脈高壓技術(shù)。

2.HVVC的高發(fā)生率影響NCPH患者的HVPG測(cè)定：HVVC的形成會(huì)干擾WHVP和門(mén)靜脈壓力良好的相關(guān)性，造成對(duì)門(mén)脈高壓程度的低估[13]。如前所述，研究發(fā)現(xiàn)HVVC可發(fā)生在45%～54%的NCPH患者中[7,11-12]，甚至高達(dá)100%[15]。NCPH患者的高HVVC發(fā)生率可能給HVPG的成功測(cè)量帶來(lái)干擾。

3.HVPG技術(shù)的普及性較低：HVPG測(cè)定對(duì)操作者技術(shù)有較高的要求，且在國(guó)外大部分三級(jí)醫(yī)院尚未普及[23]。相比之下，經(jīng)皮肝臟穿刺活檢并發(fā)癥較少，容易操作，在臨床上應(yīng)用更加廣泛。因此，HVPG作為一種操作較復(fù)雜、成本較高的檢查方法，在我國(guó)也很難被納入門(mén)脈高壓癥常規(guī)診斷流程中。

三、小結(jié)

NCPH是一組病因復(fù)雜的疾病，當(dāng)前對(duì)NCPH的研究和臨床認(rèn)識(shí)還較為局限。臨床應(yīng)當(dāng)聯(lián)合血生化指標(biāo)、肝臟硬度、肝臟病理特點(diǎn)及HVPG測(cè)定等指標(biāo)，以更好地探索、解讀NCPH的血流動(dòng)力學(xué)及鑒別門(mén)脈高壓的病因。