李津陽 孫宇姣 林妍霞 王冠 陳玲 林杰

患者，男，66歲。因“反復(fù)心悸15年，加重4個(gè)月”于2020年8月26日入院?；颊?5年前于勞累或飲酒后出現(xiàn)心悸，無胸痛、胸悶、氣短，無黑朦及暈厥，持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，休息后自行緩解，發(fā)作頻率約1次/月。曾診斷為“早搏”，間斷口服“振源膠囊”。3年前開始發(fā)作較前頻繁，發(fā)作時(shí)間較前明顯延長，伴活動(dòng)耐量減低，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示“頻發(fā)室性早搏(簡稱室早)，短陣室性心動(dòng)過速(簡稱室速)”。4個(gè)月前患者輕微體力活動(dòng)甚至靜息時(shí)即可出現(xiàn)心悸，發(fā)作頻繁，為5～6次/天。1周前患者心悸發(fā)作時(shí)伴胸悶痛和氣短。起病以來無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛，大小便同常，活動(dòng)耐量較前明顯降低，近期體重?zé)o明顯變化。既往否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。有“腸炎”、“腸易激綜合征”病史30余年，每天排便3～8次，為不成形便，目前未系統(tǒng)藥物治療。否認(rèn)外傷、手術(shù)史。否認(rèn)藥物過敏史及吸煙史。少量飲酒史，已戒酒。體格檢查：T 36.5 ℃，P 71次/分，R 18次/分，Bp 128/81 mmHg，神志清楚，言語明晰，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率71次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍，約8次/分。雙下肢無水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。輔助檢查：入院后完善血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能等檢查結(jié)果均未見異常。入院心電圖檢查提示：竇性心律，心率71次/分，QTc間期0.464 秒，未見明顯ST-T改變。心臟超聲檢查示：主動(dòng)脈瓣退行性變，左心室舒張功能正常，靜息狀態(tài)下左心室整體收縮功能正常。左心室心尖部肌小梁增多。左心室舒張末期內(nèi)徑48 mm，右心室舒張末期內(nèi)徑22 mm，室間隔厚度8 mm，左心室后壁厚度8 mm。每搏量48 ml，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)56.0%(52.4%～76.4%，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)。動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：竇性心律，偶發(fā)房性早搏，成對(duì)房性早搏，頻發(fā)多源室早，室早二聯(lián)律，成對(duì)室早，室早R on T,短陣室速，ST-T改變。室早總數(shù)量5 264個(gè)，平均心率77次/分，最高心率132次/分，最低心率53次/分。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果：24小時(shí)平均血壓108/71 mmHg，白天平均血壓108/72 mmHg，夜間平均血壓108/69 mmHg。晝夜血壓節(jié)律異常，血壓負(fù)荷正常。冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查示：左冠狀動(dòng)脈主干局限性混合斑塊形成，管腔輕微狹窄約10%。甲狀腺超聲檢查等均未見特殊異常?；颊呷朐汉筢槍?duì)心臟超聲提示心尖部肌小梁增多，完善心臟增強(qiáng)磁共振檢查，結(jié)果檢查示各房室大小正常。雙心室游離壁致密心肌變薄，心肌小梁增多、隱窩加深，右心室相對(duì)顯著，舒張末期非致密心肌/致密心肌(NC/C)>2.3 ∶1。二尖瓣、三尖瓣形態(tài)及活動(dòng)良好，未見明顯反流信號(hào)影(圖1)。磁共振功能成像示：左心室彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)正常，未見區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)減弱及反向運(yùn)動(dòng)。靜息態(tài)左心室收縮功能正常，右心室收縮功能正常，左心室舒張末期容積(LVEDV)76.68 ml[(115.37±26.71)ml],右心室舒張末期容積(RVEDV)92.04 ml[(128.27±32.16)ml],左心室收縮末期容積(LVESV)32.54 ml[(46.02±15.72)ml],右心室收縮末期容積(RVESV)50.72 ml[(67.70±21.07)ml)],LVEF 57.68%[(60.62±27.08)%],右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)44.89%[(47.73±6.50)%],左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDV index)50.33 ml/m2[(64.14±13.90)ml/m2],右心室舒張末期容積指數(shù)(RVEDV index)60.25 ml/m2[(70.98±15.84)ml/m2]。灌注掃描心肌內(nèi)未見灌注缺損，延遲掃描左心室心肌基底部間隔壁心肌中層可見線狀延遲強(qiáng)化。診斷考慮：心肌病 雙心室心肌致密化不全(NVM)；心律失常 室早二聯(lián)律 成對(duì)室早 室早R on T 短陣室速；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；腸炎；腸易激綜合征。針對(duì)患者心律失常，給予倍他樂克緩釋片23.75 mg每日1次口服，可達(dá)龍0.2 g每日3次口服，逐步減量；住院期間為防止肌小梁間血栓形成，給予低分子肝素4 000單位每日1次皮下注射抗凝治療?；颊咝貝炐赝?、心悸、乏力癥狀經(jīng)治療有所緩解后出院。出院后20天患者門診隨訪，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示，室早總數(shù)量959個(gè)，較前明顯減少,未見短陣室速，平均心率75次/分，最高心率109次/分，最低心率53次/分?，F(xiàn)患者規(guī)律隨訪中，近半年病情平穩(wěn)。

圖1 患者心臟增強(qiáng)磁共振檢查結(jié)果(A：短軸心室舒張末期；B：四腔心心室舒張末期)

討 論

NVM是一種少見、有家族遺傳傾向性的先天性心臟病，過去被稱為海綿狀心肌、竇狀心肌持續(xù)狀態(tài)及胚胎樣心肌等。1990年美國Chin等[1]將其命名為心肌致密化不全(NVM)。2006年美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)將其劃分為遺傳性心肌病的一種[2]。2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)將其歸為未分型的心肌病[3]。NVM病理解剖特點(diǎn)是心室肌呈現(xiàn)出海綿狀改變，肌小梁異常粗大，心室壁內(nèi)有深陷的隱窩。心室肌呈現(xiàn)為兩個(gè)不同的層，一層致密層和一層非致密層，心肌致密層較薄。異常小梁形成主要累及左心室，即左心室心肌致密化不全(LVNC)，右心室也會(huì)受到影響。NVM可孤立存在，也與其他先天性心臟畸形并存，如Ebstein畸形、紫紺型心臟病或右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈瘤-左心室瘺。心肌活檢可見心內(nèi)膜下纖維化、心肌細(xì)胞肥大、心肌疤痕等改變[4]。

NVM的病因及其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前的主流學(xué)說主要包括胚胎發(fā)育異常假說和和基因遺傳學(xué)學(xué)說。LVNC在人群中可散發(fā)，也可呈家族聚集性。約15個(gè)基因的變異被認(rèn)為是導(dǎo)致非致密性心肌病的原因，包括編碼橋粒、細(xì)胞骨架、肌動(dòng)蛋白(最常見)和離子通道蛋白的基因[5]。LVNC與其他形式的心肌病在基因變異上有很大的重疊，故而NVM的臨床表型具有多樣性，包括最良性的類型(左心室大小、厚度、收縮和舒張功能正常，無相關(guān)的早發(fā)性心律失常)、右心室類型、雙心室型、擴(kuò)張型心肌病(DCM)型、肥厚型心肌病(HCM)型、限制型心肌病(RCM)型等。

NVM的患者主訴癥狀不典型，如胸悶、胸痛、心悸、乏力等。充血性心力衰竭、心律失常和血栓形成及栓塞事件是三大常見并發(fā)癥，也是主要致死原因，患者預(yù)后差異較大。關(guān)于NVM診斷上主要依賴其特有的異常心肌結(jié)構(gòu)特征，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振、左心室造影可輔助診斷，冠狀動(dòng)脈CT、冠狀動(dòng)脈造影等可用于排除其他可能合并存在的心臟異常情況。心臟超聲由于其方便快捷的優(yōu)勢(shì)，仍然是LVNC篩查診斷的首選，但近年來心臟磁共振逐步成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。心臟超聲目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是2001年Jenni等[6]提出的舒張末期左心室心肌NC/C比值≥2，彩色多普勒顯示肌小梁間的深陷隱窩內(nèi)充滿血流。通常認(rèn)為，在心臟磁共振中于左心室舒張末期測(cè)量的左心室心肌NC/C比值>2.3時(shí)具有診斷意義[7]。2010年Jacquier等[8]提出另一種診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議測(cè)量舒張末期左心室肌小梁質(zhì)量，超過總質(zhì)量20%以上時(shí)對(duì)于診斷LVNC具有較高的特異度和敏感度，可達(dá)到93.7%。此外LGE的延遲增強(qiáng)是確定心肌纖維化的替代標(biāo)志，常用來評(píng)價(jià)左心室疤痕范圍(與心電圖異常和快速性心律失常顯著相關(guān))和左心室功能障礙的程度。另外左心室造影也是一種輔助性的檢查方法，在舒張期可見病變區(qū)域心內(nèi)膜邊緣處多顯示為羽毛狀，收縮期可見造影劑在深陷隱窩內(nèi)有殘留。

動(dòng)態(tài)心電圖是LVNC患者的重要檢查手段，80%～90%的LVNC患者心電圖可表現(xiàn)出異常，包括室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)/撲動(dòng)，傳導(dǎo)系統(tǒng)也常會(huì)出現(xiàn)異常。另外，鑒于LVNC是一種常染色體顯性遺傳疾病，有50%的幾率從基因攜帶者傳給后代。指南對(duì)已經(jīng)證實(shí)有致病基因變異的LVNC患者，建議其一級(jí)親屬進(jìn)行臨床篩查，同時(shí)進(jìn)行遺傳咨詢和遺傳檢測(cè)(Ⅰ類推薦)[9]。

關(guān)于治療方法目前尚無專門的指南，臨床治療的重點(diǎn)是管理和預(yù)防其嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于心力衰竭患者，可參照心力衰竭相關(guān)指南進(jìn)行治療；針對(duì)心律失?；颊?，可根據(jù)心律失常類型選擇合適的藥物。此外，植入性心臟復(fù)律除顫器(ICD)植入可作為LVNC患者降低猝死風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)預(yù)防的臨床策略。如果有證據(jù)表明暈厥與室性心動(dòng)過速相關(guān)，或有心臟驟停復(fù)蘇成功病史，且預(yù)期壽命>1年，建議植入ICD，對(duì)此指南[9]給予了Ⅰ類推薦。另外，如果有證據(jù)表明非持續(xù)性室性心動(dòng)過速與射血分?jǐn)?shù)下降有關(guān)，植入ICD也可以考慮，對(duì)此指南給予了Ⅱa類推薦。LVNC患者合并心房顫動(dòng)或既往有栓塞病史者，血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。血栓的形成可能發(fā)生在致密化不全心室的小梁隱窩處，血栓脫落可導(dǎo)致外周或腦栓塞。指南中對(duì)有心房顫動(dòng)和既往有栓塞事件的LVNC患者進(jìn)行抗凝治療給予Ⅰ類推薦，對(duì)于僅合并心功能不全的LVNC患者給予Ⅱb類推薦。

綜上所述，本例患者屬于較為少見的雙心室型NVM，且右心室更為嚴(yán)重，以嚴(yán)重的心律失常為主要臨床表現(xiàn)。我們?cè)谛呐K超聲提示心尖部肌小梁增多后完善了心臟增強(qiáng)磁共振檢查，確定了診斷，并且針對(duì)患者的心律失常、心功能不全給予對(duì)癥處理，對(duì)患者進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，取得了較好的療效，并建立了有效的隨訪。盡管VNM的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，臨床癥狀也缺乏特異性，但提高心內(nèi)科、超聲科和影像科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)，減少誤診和漏診，采取相應(yīng)的治療和預(yù)防措施，對(duì)改善患者的生存預(yù)后具有重要意義。