徐麟 石亞妹 武麗君

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種對稱性、慢性、進行性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎，其基本病理改變?yōu)榛ぱ?，可累及關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶、肌腱等組織，造成侵蝕性破壞。研究顯示多種細胞因子在RA的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，同時伴有T、B淋巴細胞的激活和浸潤[1]。艾拉莫德是一種小分子改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)，該藥可抑制白細胞介素(IL)-1、IL-6及腫瘤壞死因子(TNF)等細胞因子的產(chǎn)生，從而抑制炎癥反應(yīng),保護RA患者的軟骨；同時也可以抑制環(huán)氧化酶(COX)-2的表達[2-3]，從而起改善RA患者癥狀及治療疾病的效果。艾拉莫德于2011年8月獲中國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，用于治療成人活動性RA，其治療RA的療效已得到認可。既往研究中評估病情采用的美國風(fēng)濕病協(xié)會觀察指標(biāo)20%、50%、70%病情緩解(ACR20、ACR50、ACR70)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、28關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動度(DAS28)評分等受患者及醫(yī)師主觀影響較大，且不能直接反映RA對軟骨及骨的破壞[4]。目前肌骨超聲(MSUS)因其操作簡便、廉價、無輻射、可以重復(fù)操作檢查且更直觀的觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、滑膜增生、滑膜炎等情況，較臨床體格檢查更準(zhǔn)確、客觀[5]，已經(jīng)被臨床醫(yī)生廣泛接受，在RA的診斷和療效評估、隨訪中的應(yīng)用價值已被美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)認可，得到了廣泛應(yīng)用[6-7]。本研究旨在應(yīng)用MSUS評分聯(lián)合DAS28評分從更客觀的角度評估艾拉莫德對于RA的治療效果。

對象與方法

1.對象：2018年4月～2019年4月于我科就診的活動期RA患者60例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1987年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)或2009 ACR/EULAR診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲；(2)疾病處于中高活動度(DAS28評分>3.2分)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他風(fēng)濕性疾??；(2)合并其他臟器嚴重疾??；(3)有關(guān)節(jié)外傷和(或)關(guān)節(jié)置換病史。依據(jù)治療方案將60例RA患者分為傳統(tǒng)DMARD組30例和艾拉莫德組30例，其中傳統(tǒng)DMARD組男11例，女19例，年齡23～67歲，平均年齡(45.87±12.23)歲；艾拉莫德組男9例，女21例，年齡21～65歲，平均年齡(44.96±12.17)歲，兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2.方法

(1)治療方法：傳統(tǒng)DMARD組患者的治療方案為甲氨喋呤10 mg每周1次，羥氯喹200 mg每日2次，來氟米特10 mg每日1次；艾拉莫德組患者的治療方案為甲氨喋呤10 mg每周1次，羥氯喹200 mg每日2次，來氟米特10 mg每日1次，艾拉莫德25 mg每日2次。

(2)觀察指標(biāo)：記錄兩組患者治療前、治療1個月、3個月的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、醫(yī)生和患者對疾病總體評估、實驗室檢查指標(biāo)[包括血常規(guī)、紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]，并計算DAS28評分。

(3)MSUS檢查：由我科MSUS操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成雙手腕關(guān)節(jié)、第1～5掌指關(guān)節(jié)、第2～5近端指間關(guān)節(jié)、第1指間關(guān)節(jié)共22個關(guān)節(jié)的MSUS檢查。儀器為意大利百盛MyLabGold30彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣式探頭頻率為7.5～18.0 MHz。MSUS影像中滑膜增生、滑膜炎病變的定義及定量根據(jù)風(fēng)濕病預(yù)后評估組織(OMERACT)的國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行[8]?；译A影像下將滑膜增生的程度分為0～3級：0級:無滑膜增生；1級:滑膜增生厚度<2 mm；2級：滑膜增生厚度為2～4 mm；3級：滑膜增生厚度>4 mm；在彩色多普勒血流成像下將異常血流信號分為0～3級：0級：正常；1級：<3個點狀血流信號；2級：融合的血流信號<50%區(qū)域；3級：融合的血流信號>50%區(qū)域。以上22個關(guān)節(jié)的滑膜增生程度分級和異常血流信號分級相加為MSUS評分。

結(jié) 果

1.兩組患者不同時間DAS28評分及MSUS評分比較：治療前兩組患者DAS28評分及MSUS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療1個月、治療3個月DAS28評分及MSUS評分均低于同組治療前(P<0.001)，且治療3個月DAS28評分及MSUS評分均低于同組治療1個月(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者不同時間DAS28評分及MSUS評分比較(分，

2.兩組患者不同時間DAS28評分及MSUS評分差值比較：艾拉莫德組患者治療1個月-治療前DAS28評分絕對值高于傳統(tǒng)DMARD組(P<0.001)，而兩組患者治療1個月-治療前MSUS評分絕對值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。艾拉莫德組患者治療3個月-治療前、治療3個月-治療1個月DAS28評分、MSUS評分絕對值均高于傳統(tǒng)DMARD組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間DAS28評分及MSUS評分差值比較(分，

討 論

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療3個月DAS28評分、MSUS評分較同組治療前、治療1個月明顯改善，且艾拉莫德組患者DAS28評分、MSUS評分改善優(yōu)于傳統(tǒng)DMARD組，表明艾拉莫德聯(lián)合傳統(tǒng)DMARD對RA患者療效肯定，且艾拉莫德聯(lián)合傳統(tǒng)DMARD治療能達到更高的緩解率，與Duan等[9]報道的結(jié)果相似。同時也表明艾拉莫德治療RA的起效時間在1～2個月左右，與滕佳臨等[10]報道的結(jié)果相似。但治療3個月時兩組均無患者MSUS評分降至0分，表明兩組患者局部關(guān)節(jié)內(nèi)仍存在滑膜炎、滑膜增生等病情活動征象，提示DAS28評分評估的RA病情緩解更大程度上代表的是RA病情低活動度，而非完全的病情緩解，與既往的報道結(jié)果相似[11-12]，可能與DAS28評分受患者及醫(yī)師主觀影響較大有關(guān)。

本研究中，兩組患者治療1個月DAS28評分、MSUS評分較治療前均明顯下降，艾拉莫德組DAS28評分改善優(yōu)于傳統(tǒng)DMARD組，MSUS評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示兩組患者關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生及滑膜炎情況相似，但艾拉莫德組患者DAS28評分優(yōu)于傳統(tǒng)DMARD組，表明艾拉莫德聯(lián)合傳統(tǒng)DMARD在治療初期能更快速改善RA患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀，與Okamura等[13]的報道結(jié)果相似。

本研究中，治療3個月艾拉莫德組患者DAS28評分、MSUS評分均優(yōu)于傳統(tǒng)DMARD組，提示艾拉莫德聯(lián)合傳統(tǒng)DMARD在改善患者臨床癥狀和提高患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于傳統(tǒng)DMARD，且能更好改善RA患者關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生和滑膜炎，與既往報道結(jié)果相似[9，14]。既往研究結(jié)果顯示，滑膜增生、滑膜炎與RA患者骨破壞密切相關(guān)[15-16]，其中滑膜炎是導(dǎo)致RA患者骨破壞的主要因素，遠期可直接導(dǎo)致RA患者關(guān)節(jié)功能受損，是RA患者遠期預(yù)后不良的主要危險因素[17]，提示艾拉莫德聯(lián)合傳統(tǒng)DMARD治療對于RA患者預(yù)后的改善可能優(yōu)于傳統(tǒng)DMARD治療。

本研究證明艾拉莫德在RA治療過程中可以更快速改善患者的臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量，同時可以更好抑制并改善患者關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、滑膜炎，有利于改善RA患者的預(yù)后，對RA的療效肯定。但本研究納入病例數(shù)量較少，觀察時間較短，艾拉莫德的遠期療效及其對RA患者預(yù)后的改善作用仍有待進一步研究。