張洪文，馬紅娜，賈清云，蘇智慧，程瑞娟

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450052

骨肉瘤是臨床惡性程度較高的腫瘤之一，多發(fā)于青少年，其次是65 歲以上的老年人，侵襲性強(qiáng)，進(jìn)展快，病死率極高。目前，對(duì)于高分化的骨肉瘤，臨床優(yōu)先采取手術(shù)治療；對(duì)于低分化的骨肉瘤則采取“新輔助化療+手術(shù)治療+術(shù)后輔助化療”的方案。隨著新輔助化療的應(yīng)用、外科技術(shù)及影像技術(shù)的發(fā)展，保肢手術(shù)逐步取代截肢手術(shù)，極大地改善了骨肉瘤患者的肢體功能及5 年生存率。由于骨肉瘤主要發(fā)生于四肢長(zhǎng)骨，因此圍手術(shù)期管理對(duì)患者手術(shù)預(yù)后水平影響重大，而常規(guī)康復(fù)管理缺乏系統(tǒng)性、針對(duì)性的目標(biāo)及技術(shù)，干預(yù)效果不顯著。全程康復(fù)管理是在快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下建立起來的一種綜合性治療策略，可從多個(gè)方面幫助患者應(yīng)對(duì)疾病。本研究探討全程康復(fù)管理在骨肉瘤手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年2 月至2020 年2 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的骨肉瘤手術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理及影像學(xué)檢查首次確診為骨肉瘤；②年齡≥18 歲；③行保肢手術(shù)治療，且術(shù)前接受新輔助化療（氨甲蝶呤+多柔比星+順鉑）；④生存時(shí)間≥6 個(gè)月；⑤具有正常的理解溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②重要臟器功能嚴(yán)重不全；③精神異常，影響溝通交流；④合并凝血功能障礙；⑤近期經(jīng)歷其他生活大事件；⑥妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入120 例骨肉瘤手術(shù)患者，按干預(yù)方法不同分為觀察組與對(duì)照組，每組60 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)管理，包括術(shù)前常規(guī)健康宣教、術(shù)后監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征、疼痛管理、傷口及引流管護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理疏導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)等。觀察組患者給予全程康復(fù)管理，由醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師、?？谱o(hù)士等組成全程康復(fù)管理小組，其中由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)的具體執(zhí)行。①術(shù)前管理。a.給予個(gè)體化的術(shù)前宣教，采取一對(duì)一、講座、宣傳手冊(cè)、視頻等多模式的健康教育方式，內(nèi)容不僅限于疾病相關(guān)知識(shí)，還包括全程康復(fù)管理的理念及好處。b. 術(shù)前評(píng)估患者的心肺功能，要求戒煙戒酒，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的體能鍛煉和呼吸功能鍛煉，通過提高術(shù)前身體狀況增強(qiáng)手術(shù)耐受性。c.加強(qiáng)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，入院后即采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）量表評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)篩查結(jié)果制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，輔以腸外營(yíng)養(yǎng)。d. 入院后即評(píng)估患者的心理狀態(tài)，對(duì)于存在焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒的患者，給予針對(duì)性疏導(dǎo)，根據(jù)具體情況給予多次疏導(dǎo)。e.縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，將傳統(tǒng)的術(shù)前10 h 禁食、4 h 禁飲改為術(shù)前6 h 禁食、2 h 禁飲。②術(shù)中管理。應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯麻醉，優(yōu)化麻醉方案；對(duì)輸入的液體進(jìn)行預(yù)熱處理并限制補(bǔ)液量，及時(shí)為患者覆蓋保溫毯。③術(shù)后管理。a.體位管理：在患者平躺期間為其穿上彈力襪，待生命體征平穩(wěn)后，將患者下肢墊高，盡早協(xié)助其翻身。b. 疼痛管理：麻醉過后無縫隙連接自控鎮(zhèn)痛泵，不定時(shí)評(píng)估患者的疼痛狀況，給予多模式的鎮(zhèn)痛措施，如加大鎮(zhèn)痛泵劑量或口服、靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥。c. 營(yíng)養(yǎng)支持：給予患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，待患者排氣后先給予適量溫開水，無癥狀反應(yīng)者給予高蛋白流質(zhì)食物，再逐步過渡到普食。d. 康復(fù)活動(dòng)：向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)早期康復(fù)活動(dòng)的重要性，麻醉過后即協(xié)助患者床上活動(dòng)，術(shù)后1 天下床進(jìn)行床邊活動(dòng)，為患者制訂階段性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，家屬給予監(jiān)督及指導(dǎo)。睡前播放舒緩的音樂，用熱水泡腳。e. 心理干預(yù)：關(guān)注患者情緒狀態(tài)，給予安慰、鼓勵(lì)及支持，并邀請(qǐng)同期恢復(fù)較好的患者分享心得及體會(huì)。④延續(xù)管理。出院時(shí)建立微信群，推送骨肉瘤術(shù)后注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，以打卡的形式每天匯報(bào)康復(fù)訓(xùn)練完成情況，同時(shí)，每周電話隨訪1 次，給予口頭健康教育和指導(dǎo)。兩組患者干預(yù)時(shí)間均為1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉藥丙泊酚和瑞芬太尼用量等。②康復(fù)情況：包括首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。③焦慮抑郁情緒：分別采用Zung 修編的焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行心理評(píng)估，這兩個(gè)量表均包含20 個(gè)條目，采取1～4 級(jí)評(píng)分，正反條目分值相加總分乘以1.25 即為標(biāo)準(zhǔn)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：SAS/SDS評(píng)分50～59/53～62 分為輕度焦慮/抑郁，60～69/63～72 分為中度焦慮/抑郁，﹥69/72 分為重度焦慮/抑郁。④并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量（quality of life，QOL）量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括4 個(gè)維度，分別為心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域，分值越高則生活質(zhì)量越好。上述觀察指標(biāo)，分別于干預(yù)前后各評(píng)價(jià)1 次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 康復(fù)情況的比較

觀察組患者首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者康復(fù)情況的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.67%（7/60），低于對(duì)照組的26.67%（16/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.357，

P

﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS 及SDS 評(píng)分均降低（

P

﹤0.05），且觀察組患者SAS 及SDS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。（表5）

表5 干預(yù)前后兩組患者SAS 及SDS 評(píng)分的比較

2.5 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者QOL 量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分均提高（

P

﹤0.05），且觀察組患者各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。（表6）

表6 干預(yù)前后兩組患者QOL 評(píng)分的比較

3 討論

骨肉瘤也稱為成骨肉瘤，主要來源為間葉組織，臨床特征為惡性程度高、早期轉(zhuǎn)移率高、病情進(jìn)展快、致殘率高、預(yù)后差，不僅給患者身心帶來嚴(yán)重傷害，還給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。既往研究顯示，對(duì)于骨肉瘤患者，單純的手術(shù)治療5 年生存率低于20%，而且多數(shù)會(huì)在術(shù)后1 年內(nèi)發(fā)生病灶轉(zhuǎn)移，以手術(shù)為主的綜合性治療可將術(shù)后5年生存率提高至75%，故目前主要采取“新輔助化療+保肢手術(shù)+輔助化療”的治療方案。骨肉瘤的主要發(fā)病部位為脛骨上端、股骨下端及脛骨遠(yuǎn)端，外科保肢手術(shù)對(duì)患者肢體影響較大，因此需加強(qiáng)圍手術(shù)期的康復(fù)管理。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、丙泊酚及瑞芬太尼用量無顯著差異，但觀察組患者首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，表明全程康復(fù)管理能促進(jìn)骨肉瘤患者術(shù)后康復(fù)。全程康復(fù)管理應(yīng)用ERAS 理念給予患者整個(gè)圍手術(shù)期最優(yōu)的管理，術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、功能鍛煉及心理疏導(dǎo)可提高患者的機(jī)體功能，術(shù)中的液體加熱及保溫措施可減少手術(shù)的應(yīng)激性，術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛、早期營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練、隨訪管理等都有助于術(shù)后身體恢復(fù)。而且高云的研究發(fā)現(xiàn)，在骨肉瘤人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期采取ERAS 措施，患者首次下床活動(dòng)時(shí)間較常規(guī)組提前，對(duì)術(shù)后康復(fù)有促進(jìn)作用。本研究中，干預(yù)后觀察組患者SAS 及SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明全程康復(fù)管理可有效降低患者焦慮抑郁情緒?；熕幬锏牟涣挤磻?yīng)、手術(shù)預(yù)后的擔(dān)憂是給骨肉瘤患者帶來不良情緒的主要原因，責(zé)任護(hù)士術(shù)前術(shù)后的針對(duì)性心理疏導(dǎo)在一定程度上可緩解患者焦慮、抑郁情緒；另外，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方式的應(yīng)用在減輕疼痛的同時(shí)也會(huì)降低負(fù)性情緒；還有，同伴的分享交流對(duì)患者有正向引導(dǎo)作用，也可降低患者負(fù)性情緒。既往類似研究顯示，疾病知識(shí)知曉率、文化程度、住院時(shí)間均是影響患者術(shù)后康復(fù)及心理狀態(tài)的因素。本研究通過多模式的術(shù)前宣教和個(gè)體化心理疏導(dǎo)可消除文化程度的影響，確保每位患者都能理解全程康復(fù)管理的內(nèi)容并積極執(zhí)行。

本研究比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明全程康復(fù)管理可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由于骨肉瘤多發(fā)生于四肢長(zhǎng)骨，術(shù)前可能已經(jīng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形等，再加上手術(shù)的創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響肢體的活動(dòng)功能，故術(shù)后易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮。全程康復(fù)管理降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的原因是多方面的，推測(cè)與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、彈力襪的應(yīng)用、早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的實(shí)施、生活方式的改善、隨訪的監(jiān)督管理都有關(guān)。張欣等研究表明，全程醫(yī)學(xué)管理模式可促進(jìn)腫瘤術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。生活質(zhì)量是衡量惡性腫瘤患者治療或干預(yù)效果的必要項(xiàng)目。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者QOL 量表中心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域及社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組，表明全程康復(fù)管理最終能夠提高骨肉瘤手術(shù)患者的生活質(zhì)量，這與以往類似研究結(jié)果一致。雖然全程康復(fù)管理需要多科室進(jìn)行協(xié)作，但該管理模式可減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，對(duì)患者來說可早日康復(fù)并減少住院費(fèi)用；對(duì)醫(yī)院來說可提高病床周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)院服務(wù)水平；對(duì)醫(yī)護(hù)人員來說可緩和醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛；從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看全程康復(fù)管理可使多方受益。但該管理模式尚處于探索階段，廣大醫(yī)務(wù)人員在參考理論依據(jù)的同時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際，進(jìn)一步優(yōu)化管理措施。

綜上所述，全程康復(fù)管理可促進(jìn)骨肉瘤手術(shù)患者康復(fù)，減少負(fù)性情緒和術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。