王舒，金寧，劉嬌，薛志強(qiáng)

本溪市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 本溪 117000

結(jié)腸癌是一種消化道惡性腫瘤，中老年人尤其是65歲以上老年人是高發(fā)人群，結(jié)腸癌根治術(shù)是其主要的治療方法。近些年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開(kāi)腹結(jié)腸癌根治術(shù)廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌的治療。全身麻醉是結(jié)腸癌根治術(shù)中首選的麻醉方式，其麻醉效果較好，且可預(yù)防或減弱CO氣腹對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響。對(duì)于老年患者，術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙是全身麻醉后常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者術(shù)后記憶力下降，執(zhí)行力減弱甚至出現(xiàn)精神異常等。有研究指出，不同麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響不同，麻醉越深，老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率越高，且障礙程度越嚴(yán)重。腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BΙS）是用于檢測(cè)麻醉深度的工具，可提示術(shù)中患者麻醉深度，預(yù)防術(shù)中知曉，臨床中可根據(jù)其變化調(diào)整麻醉藥物用量。通常BΙS 以維持在40～60 為宜，理論上有助于降低老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO）是一種反映腦氧供需平衡的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)指標(biāo)，研究顯示，rSO與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有密切聯(lián)系，并指出rSO越低，患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，故而推測(cè)麻醉深度對(duì)rSO也具有一定的影響。本研究主要探討B(tài)ΙS 對(duì)老年患者全身麻醉下腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后早期認(rèn)知功能及rSO的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年7 月至2020 年5 月本溪市中心醫(yī)院收治的86 例老年結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為結(jié)腸癌；②年齡為65～85 歲；③接受全身麻醉下腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)；④術(shù)前意識(shí)清楚、理解及表達(dá)能力均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分﹤27 分；②合并腦外傷、腦腫瘤等腦部其他疾??；③合并精神疾病或長(zhǎng)期服用抗精神分裂癥藥、抗抑郁藥及安眠藥；④溝通障礙，無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查。采用隨機(jī)數(shù)字表法將86例患者分為研究組和對(duì)照組，每組43 例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)等基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 麻醉方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，如監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO）等，并建立靜脈通道。采用舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨、依托咪酯誘導(dǎo)麻醉，面罩通氣3 min 后開(kāi)始?xì)夤懿骞?，插管成功后連接麻醉機(jī)調(diào)整呼吸參數(shù)，呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，Pet-CO）維持在35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸呼比為1∶2，通氣頻率為每分鐘15～18 次。術(shù)中吸入2.0%～3.5%七氟烷，靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.30 μg/（kg· min）維持麻醉，兩組均進(jìn)行BΙS 監(jiān)測(cè)。根據(jù)BΙS 調(diào)整麻醉藥物用量，麻醉過(guò)程中研究組BΙS 維持在50～59，對(duì)照組BΙS 維持在40～49，兩組患者術(shù)中均由麻醉師間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨以維持肌松狀態(tài)，縫皮結(jié)束后停用七氟烷和瑞芬太尼，并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。②麻醉相關(guān)指標(biāo)，包括麻醉時(shí)間、七氟烷和瑞芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。③不同時(shí)間點(diǎn)[吸氧后3 min（T）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T）、手術(shù)開(kāi)始10 min（T）、手術(shù)開(kāi)始20 min（T）、手術(shù)結(jié)束即刻（T）、蘇醒拔管后10 min（T）]兩組患者的rSO。④術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的MMSE 評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，兩組患者均于術(shù)前1 天、術(shù)后1 天和術(shù)后2天填寫(xiě)MMSE，MMSE 評(píng)分﹤27 分提示伴有認(rèn)知功能障礙，記錄術(shù)后2 天內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。⑤麻醉不良反應(yīng)，包括心動(dòng)過(guò)緩、術(shù)中知曉、鎮(zhèn)痛不全、低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（x-±s）

2.2 麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。研究組患者的七氟烷和瑞芬太尼用量均明顯少于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 rSO2的比較

T時(shí)刻，兩組患者的rSO比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。T～T時(shí)刻，研究組患者的rSO均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者rSO2的比較

2.4 MMSE 評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較

術(shù)前1 天，兩組患者的MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；術(shù)后1 天和術(shù)后2 天，研究組患者的MMSE 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）（表5）。術(shù)后2 天內(nèi)，研究組患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為2.33%（1/43），低于對(duì)照組的16.28%（7/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ2

=4.962，

P

=0.026）。

表5 手術(shù)前后兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分的比較

2.5 麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

研究組患者的麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.65%（2/43），低于對(duì)照組的18.60%（8/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ2

=4.074，

P

=0.044）。（表6）

表6 兩組患者的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

非心臟手術(shù)尤其是腹部手術(shù)后7 天內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，而在排除了其他影響因素后，高齡是術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。郎義和歐冊(cè)華的研究顯示，老年腹部手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為25.8%～40.5%。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)是腹部手術(shù)的一種，全身麻醉是其首選麻醉方式，而不同麻醉深度對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有一定影響。

本研究中所有患者均進(jìn)行BΙS 監(jiān)測(cè)，研究組BΙS 維持在50～59，對(duì)照組BΙS 維持在40～49，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及麻醉時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；而研究組患者的七氟烷和瑞芬太尼用量均明顯少于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。提示在老年患者腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中，BΙS 可影響術(shù)中麻醉藥物用量，當(dāng)其維持在50～59 時(shí)，術(shù)中麻醉藥物用量可明顯減少。Orhun 等研究指出，對(duì)于非心臟手術(shù)，在術(shù)中進(jìn)行BΙS 監(jiān)測(cè)并根據(jù)BΙS 調(diào)整麻醉藥物用量，當(dāng)BΙS 維持在50～59 時(shí)，術(shù)中麻醉藥物用量是最少的。BΙS 是通過(guò)監(jiān)測(cè)大腦皮層的功能狀態(tài)反映麻醉深度，是專門(mén)反映術(shù)中麻醉深度的工具。李朋仙等研究指出，BΙS 監(jiān)測(cè)下行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中舒芬太尼和七氟烷用量明顯減少，出現(xiàn)麻醉過(guò)度或術(shù)中知曉的患者比例明顯降低。術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與中樞膽堿能系統(tǒng)功能減退有關(guān)，術(shù)中麻醉藥物的使用可降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿（acetylcholine，ACh）、多巴胺（dopamine，DA）和兒茶酚胺含量，進(jìn)而降低中樞膽堿能系統(tǒng)功能，成為術(shù)后發(fā)生早期認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素之一。對(duì)于老年患者而言，隨著年齡的增長(zhǎng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能逐漸退化，麻醉藥物的使用更容易導(dǎo)致術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。多項(xiàng)研究均指出，麻醉深度對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有一定影響，但關(guān)于術(shù)中BΙS 范圍的控制卻未達(dá)成一致意見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 天及術(shù)后2 天，研究組患者的MMSE 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，術(shù)后2 天內(nèi)研究組患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組（2.33%

vs

16.28%）。提示在老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中，相較于BΙS 維持在40～49 而言，BΙS 維持在50～59 時(shí)術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯下降，推測(cè)這或許與BΙS 維持在50～59 時(shí)，術(shù)中麻醉藥物七氟烷和瑞芬太尼用量均減少，對(duì)機(jī)體中樞膽堿能系統(tǒng)功能的抑制作用相對(duì)減弱有關(guān)。Zhou 等對(duì)比研究了手術(shù)中進(jìn)行與未進(jìn)行BΙS 監(jiān)測(cè)的兩組患者的術(shù)后認(rèn)知功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，術(shù)后第1 天兩組患者的定向和執(zhí)行功能均未降低，術(shù)后第5 天BΙS 組患者的定向、執(zhí)行功能均明顯高于非BΙS 組，譫妄發(fā)生率明顯低于非BΙS 組，并認(rèn)為這與BΙS 監(jiān)測(cè)下有利于及時(shí)調(diào)整麻醉藥物用量，避免麻醉過(guò)度而深度抑制了患者中樞膽堿能系統(tǒng)功能有關(guān)。

rSO監(jiān)測(cè)屬于非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)技術(shù)，是通過(guò)近紅外光譜技術(shù)測(cè)定大腦局部血液中的氧飽和度，以評(píng)估機(jī)體腦組織的氧代謝情況，是反映大腦局部氧供需平衡的指標(biāo)。以往對(duì)rSO與術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙關(guān)系的研究較多，并指出rSO降低可增加術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且二者之間存在明顯的負(fù)相關(guān)，但術(shù)中BΙS 監(jiān)測(cè)對(duì)rSO影響的報(bào)道卻并不多見(jiàn)。本研究中，T～T時(shí)刻，研究組患者的BΙS 均高于對(duì)照組，且研究組患者的rSO均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明BΙS 對(duì)老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者的rSO是有影響的，且在可允許的范圍內(nèi)（通常BΙS 以維持在40～60 為宜）BΙS越高，患者的rSO亦越高，即腦組織局部供氧量越高，而這或許也是降低術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的又一個(gè)因素。Hu 等研究也指出，rSO與BΙS 具有一定的線性關(guān)系，但由于樣本量有限，關(guān)于術(shù)中BΙS 的最佳值仍未達(dá)成一致意見(jiàn)。

心動(dòng)過(guò)緩、術(shù)中知曉、鎮(zhèn)痛不全、低血壓均是全身麻醉手術(shù)中常見(jiàn)的不良反應(yīng)，術(shù)中知曉、鎮(zhèn)痛不全是由于麻醉藥物用量不足引起的，而心動(dòng)過(guò)緩和低血壓則是麻醉藥物用藥過(guò)量引起的。研究指出，術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩和低血壓可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，故而術(shù)中控制麻醉藥物用量，既能達(dá)到滿意的麻醉、鎮(zhèn)痛效果，又能夠避免產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩等其他不良反應(yīng)。而實(shí)施BΙS 監(jiān)測(cè)，并依據(jù)BΙS 及時(shí)調(diào)整麻醉藥物用量則是最有效的措施，本研究中研究組患者的麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（4.65%

vs

18.60%），提示BΙS 維持在50～59 有利于降低術(shù)中麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率。但本研究樣本量有限，且未對(duì)rSO與術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，需要進(jìn)一步完善。

綜上所述，在老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中，BΙS 維持在50～59 時(shí)可明顯減少術(shù)中麻醉藥物用量及麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，增加rSO，進(jìn)而降低術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。