陳金偉

患者男，41歲。1個(gè)月患者前到某醫(yī)院門(mén)診部就診，檢查肝功能白蛋白25克/升：空腹血糖20毫摩爾/升;小便常規(guī)尿蛋白（+++）、尿糖（++）、尿紅細(xì)胞（++）。初步診斷為2型糖尿病并糖尿病腎病。降糖治療后.患者血糖降到6.0毫摩爾/升，但尿蛋白、尿糖同前，面部、雙下肢水腫和腹脹加重.小便減少到550毫升/天.體重增加9.2千克。轉(zhuǎn)到我院進(jìn)一步檢查治療。

入院檢查，血壓130/90毫米汞柱，體重64千克。面部水腫。腹膨隆，腹圍90厘米，移動(dòng)性濁音（+）。雙下肢中、重度水腫。小便常規(guī)白細(xì)胞（+）、尿紅細(xì)胞（+++）、尿蛋白（++++）、尿糖（+++）、尿酮體（±）?？规溓蚓苎亍癘”（一）。血清總膽固醇7.1毫摩爾/升.甘油三酯5.99毫摩爾/升，血清總蛋白40克/升，白蛋白25克/升：空腹血糖7.64毫摩爾/升.糖化血紅蛋白12%：24小時(shí)尿蛋白定量6.1克.為非選擇性蛋白尿。B超提示雙腎輕度大?？紤]到患者有大量蛋白尿、低蛋白血癥、雙下肢中重度水腫、高脂血癥，懷疑其是否為糖尿病引起的繼發(fā)性腎病綜合征。

患者無(wú)腫瘤、尿道感染等癥狀和體征.輔助檢查也未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致風(fēng)濕熱的急性上呼吸道感染、抗鏈“O”陽(yáng)性證據(jù).故可排除鏈球菌感染引起的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎炎。

患者雖無(wú)蝶形紅斑等系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn).但仍須排除.故給予抗核抗體譜、補(bǔ)體、血沉、尿微球蛋白、尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物等檢查.以及查眼底了解視網(wǎng)膜情況。檢查回報(bào)，抗核抗體譜、補(bǔ)體、血沉均無(wú)異常，尿微球蛋白0.11毫克/升.尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物58.1毫摩爾/毫升。眼底檢查提示視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化（輕度），未見(jiàn)微動(dòng)脈瘤和出血。

根據(jù)該患者抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗酸性核蛋白抗體均正常，眼底檢查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)微動(dòng)脈瘤和滲出、出血等糖尿病視膜網(wǎng)病變的特征，故排除狼瘡性腎炎、糖尿病性腎病。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果.最后考慮系膜增生性腎小球腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征，擬行腎活檢明確診斷。

入院10天.腎活檢報(bào)告描述為腎小球系膜細(xì)胞、基質(zhì)輕度彌漫性增生，個(gè)別節(jié)段中、重度增生，毛細(xì)血管壁正常，診斷為系膜增生性腎小球腎炎（輕度）。復(fù)查B超提示腎臟增大（考慮為高濾過(guò)所致）。最后診斷為原發(fā)性腎病綜合征（系膜增生性腎小球腎炎，輕度）;腎臟增大（代償性）;2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴(lài)型）。

本例患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)水腫，初診發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥，血糖、尿糖高.初步判斷為“2型糖尿病井糖尿病腎病”，思路基本正確。但糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查并無(wú)特異性.且短期糖尿病不會(huì)導(dǎo)致明顯腎損害（糖尿病腎病一般出現(xiàn)在發(fā)病5～10年以上）。進(jìn)一步行抗核抗體譜、補(bǔ)體、血沉、尿微球蛋白、尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物及眼底檢查.排除狼瘡性腎炎。最后活檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)構(gòu)包括小球、小管、血管與間質(zhì)均無(wú)糖尿病腎病變化.表現(xiàn)為腎小球系膜細(xì)胞、基質(zhì)輕度彌漫性增生，個(gè)別節(jié)段中、重度增生.符合系膜增生性腎小球腎炎（輕度）的病理診斷。

原發(fā)性腎病綜合征合并糖尿病和糖尿病腎病的病因不同，治療方案不同，誤診誤治會(huì)給患者帶來(lái)極大傷害。因此，臨床上遇到有腎病綜合征表現(xiàn)且血糖高的患者時(shí).一定要先考慮糖尿病的診斷是否正確（詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、詳細(xì)體查，復(fù)查空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、尿糖、糖化血紅蛋白）。如果糖尿病的診斷成立.再考慮病情的長(zhǎng)短.短則基本可排除糖尿病性腎病綜合征.而需考慮狼瘡性腎炎，進(jìn)一步查抗核抗體譜等。如仍不符合狼瘡性腎炎的診斷，最后要行腎活檢確診，以免診斷失誤。

對(duì)于不愿活檢的患者.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和上述檢查一般可做出診斷，之后進(jìn)行診斷性治療。對(duì)無(wú)癥狀性蛋白尿等者，控制血壓、避免上呼吸道感染：對(duì)表現(xiàn)為腎病綜合征的病人要及時(shí)使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺或激素大劑量沖擊療法。