劉悅，鐘輝，戴蓉丹，徐文斌，莊偉

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 311201)

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨代謝疾病，脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)局。脆性骨折多發(fā)于脊椎、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端等部位[1]，臨床上常根據(jù)患者的癥狀、體征、病史并結(jié)合骨密度值(T值≤-2.5 SD)診斷該病[2]。髖部脆性骨折在臨床較為常見，以老年患者居多。全球60歲及以上髖部脆性骨折人數(shù)到2050年將增至630萬，其中半數(shù)患者在亞洲[3-4]。老年人發(fā)生髖部骨折后，致殘率為50%以上，1年內(nèi)病死率高達(dá)20%[5-6]。有脆性骨折史的髖部骨折患者發(fā)生二次骨折的風(fēng)險顯著高于同年齡、同性別和無脆性骨折史者，其10年內(nèi)再骨折風(fēng)險為28%[7-8]。若及時給予患者篩查及治療，可降低患者罹患二次骨折的風(fēng)險。但臨床醫(yī)生對脆性骨折患者的治療多止于手術(shù)，忽略了對患者骨健康的評估和抗骨質(zhì)疏松治療，而且患者自身也缺乏對骨健康的認(rèn)識，因此將髖部脆性骨折管理規(guī)程納入衛(wèi)生保健服務(wù)迫在眉睫。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(fracture liaison services，F(xiàn)LS)模式便應(yīng)運而生，盡管實踐已證明其有效性，但其實施過程和結(jié)果仍存在爭議。目前，我國對該模式的探索仍處于初級階段?，F(xiàn)就FLS模式防治髖部脆性骨折的研究進(jìn)展綜述如下。

1 FLS模式的產(chǎn)生

臨床醫(yī)生應(yīng)在患者發(fā)生脆性骨折前就對被破壞的骨微結(jié)構(gòu)及時給予干預(yù)，以遏制其發(fā)展，而干預(yù)的重要前提是識別出潛在的脆性骨折患者。但即便在脆性骨折發(fā)生后也僅有12%的患者進(jìn)行骨密度檢查，而服用抗骨質(zhì)疏松藥物的患者也不足20%[9-10]。為提高脆性骨折患者骨質(zhì)疏松癥的檢出率、治療率和依從性，并降低二次骨折的發(fā)生率，國際骨質(zhì)疏松基金會于2012年發(fā)起了“攻克骨折”行動，提出向全球推廣FLS模式。為此該機構(gòu)提出了通過脆性骨折患者識別、患者確認(rèn)、干預(yù)治療、療效評價、診療數(shù)據(jù)庫等13項評估標(biāo)準(zhǔn)和“金銀銅”3個等級(金：高質(zhì)量；銀：中等質(zhì)量；銅：低質(zhì)量)來衡量各地醫(yī)療中心FLS模式的質(zhì)量，旨在探索最佳的FLS模式；同年，美國骨礦鹽研究學(xué)會組成了預(yù)防再發(fā)骨折工作組，提出2020年讓髖部骨折發(fā)生率降低20%的初步目標(biāo)[11-12]。

2 FLS模式的基本要素和類型

FLS模式作為防治脆性骨折的有效模式(圖1)，由多科室協(xié)作完成，其核心圍繞協(xié)調(diào)員進(jìn)行，協(xié)調(diào)員主要負(fù)責(zé)為患者診療全程制定計劃。FLS模式的基本要素大致包括：①脆性骨折患者的識別和確定；②收集患者病歷資料并干預(yù)治療；③要求患者配合隨訪并評價治療情況；④建立和完善患者數(shù)據(jù)庫資料并分析總結(jié)[13]。FLS模式按照對患者的干預(yù)強度可分為4種類型[14]：A型包括患者識別(Indentification)、骨健康評估(Investigation)和啟動抗骨質(zhì)疏松治療(Initiation of appropriate treatment)，即3I模式，協(xié)調(diào)員在該類型中起著關(guān)鍵作用；B型包括患者識別和骨健康評估，患者的治療與否需由初級保健醫(yī)生決定；C型側(cè)重于篩查并識別骨折高風(fēng)險患者，僅告知患者及初診醫(yī)生，但并不進(jìn)行骨健康評估和相關(guān)治療；D型識別高風(fēng)險患者，告知患者并只對其進(jìn)行有關(guān)骨質(zhì)疏松相關(guān)知識教育。

圖1 骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式基本流程圖

3 FLS模式在我國的研究現(xiàn)狀

我國對該模式的探索起步較晚，目前相關(guān)研究文獻(xiàn)仍偏少。在理論探索方面，2015年鄧忠良等多位專家參與了對FLS的探討，討論會上該模式得到了與會專家的一致認(rèn)可[15]。夏維波[13]對FLS模式的發(fā)源、體系、基本流程進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并分析了在我國實施FLS模式的必要性。近年來，有關(guān)FLS模式的理論研究逐漸增多，學(xué)者們分析了國內(nèi)及亞太地區(qū)FLS模式的實施現(xiàn)狀，并對國外相關(guān)FLS模式進(jìn)行了綜述分析后，再次強調(diào)了在我國開展FLS的可行性及重要性[16-18]。目前，我國關(guān)于FLS模式防治髖部骨折的研究甚少。李宇能等[19]通過對日本實施的老年科-骨科聯(lián)合共管模式進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，該模式可以縮短患者術(shù)前等待時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者治療率、改善治療效果、節(jié)約治療總成本。

我國不僅對于FLS模式的理論研究甚少，而且該模式在臨床上應(yīng)用也較少。北京積水潭醫(yī)院的學(xué)者們率先做出了嘗試，李寧等[20]成立了老年髖部骨折患者病房并對收治的患者實施了FLS模式，與同期創(chuàng)傷骨科病房所收治的同類患者進(jìn)行對比研究后發(fā)現(xiàn)，實施了FLS模式的老年髖部骨折患者的骨質(zhì)疏松診治率高于未實施FLS模式的老年髖部骨折患者。該項研究填補了長期以來我國對于FLS模式實踐探索的空白，為以后的研究提供了參考及啟發(fā)。楊明輝等[21-22]對FLS模式各項流程優(yōu)化后將其應(yīng)用于髖部骨折患者的治療中，并將得到的研究數(shù)據(jù)與英國相關(guān)指南中的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，實施FLS模式后患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松評估的比例提高了78%，入院后48 h內(nèi)手術(shù)比例提高了42%，平均住院時間縮短至7.5 d，院內(nèi)病死率為1.0%，以上數(shù)據(jù)除48 h內(nèi)手術(shù)比例數(shù)低于英國外，其他項目均優(yōu)于英國。隋麗麗等[23]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LS模式能有效改善老年髖部骨折患者圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量及治療滿意度，降低不良事件的發(fā)生率。朱玉燕等[24]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LS模式能減少患者衰弱程度，提高骨質(zhì)疏松的確診率及患者用藥的依從性。

FLS模式有連貫的診療鏈，能改善脆性骨折患者的生活質(zhì)量，提高患者生存率，節(jié)約公共醫(yī)療支出等。我們認(rèn)為該模式在我國具有較強的可行性：首先，考慮到我國人口老齡化加劇的現(xiàn)狀，髖部脆性骨折患者數(shù)量將逐年攀升，所需醫(yī)療支出對社保系統(tǒng)構(gòu)成的挑戰(zhàn)越來越大，而實施FLS模式能及早并有效發(fā)現(xiàn)潛在的脆性骨折患者，同時還能降低患者二次骨折的發(fā)生率；其次，就目前來看，我國的FLS模式大致與國外相似，但有些內(nèi)容也不相同(表1)，這體現(xiàn)了該模式的靈活可變性，實施過程中可根據(jù)國情或現(xiàn)實需要因地制宜調(diào)整；再次，F(xiàn)LS模式強調(diào)各科室間聯(lián)合診療，這一特點完全契合目前醫(yī)療界所推崇的多學(xué)科合作管理方式；最后，國內(nèi)學(xué)者從對國外現(xiàn)有的FLS模式結(jié)構(gòu)及發(fā)展成效進(jìn)行研究到在國內(nèi)進(jìn)行試點實踐，已為深入開展FLS模式奠定了良好基礎(chǔ)，極大減輕了相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者進(jìn)一步探索的難度，不僅可查缺補漏，還可開拓創(chuàng)新。

表1 國內(nèi)外骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式

4 FLS模式的創(chuàng)新與改進(jìn)

長期連續(xù)的治療與隨訪是脆性骨折達(dá)到最佳療效和降低二次骨折風(fēng)險的關(guān)鍵因素。依從性在患者治療全程具有舉足輕重的地位，患者住院期間的治療依從性尚可調(diào)控，但出院后患者是否仍會遵照醫(yī)囑存在不確定性。為了提高患者依從性，使FLS模式的療效達(dá)到最大化，學(xué)者們提出了FLS模式的創(chuàng)新方案。Hung等[25]基于“3I”FLS模式，提出了“5I”FLS模式，該模式增加了“依從性提高(Improvement of adherence)”和“智能(Intelligence)醫(yī)療”，并將人工智能(artificial intelligence，AI)醫(yī)療貫穿患者治療始終，幫助和引導(dǎo)醫(yī)生與協(xié)調(diào)員對患者進(jìn)行識別、評估和治療，以提高患者依從性；通過為期1年的研究，AI自動識別出了967例髖部脆性骨折患者；“5I”FLS模式節(jié)省了人力支出，降低了漏診率，患者1年服藥率高達(dá)93.6%。Stephens等[26]在FLS模式的基礎(chǔ)上開發(fā)了標(biāo)準(zhǔn)化患者咨詢模板，該項目包括患者相關(guān)實驗室檢查等輔助檢查、骨質(zhì)疏松風(fēng)險因素評估等，并根據(jù)患者情況提出相應(yīng)建議方法，最終將建議以信函方式發(fā)送給患者所在的社區(qū)醫(yī)生；為提高患者的依從性，他們將上述咨詢模板用于髖部脆性骨折患者的治療中，通過3個月的觀察后發(fā)現(xiàn)，患者出院后3個月內(nèi)接受治療的比例較未接受此模式的患者增加了20%以上；但由于研究評估時間短，無法有效統(tǒng)計患者遠(yuǎn)期骨健康評估率和治療率。研究人員對于FLS模式實施結(jié)果的評估數(shù)據(jù)多來源于住院患者，而Naranjo等[27]不僅對住院的髖部骨折患者進(jìn)行分析，還創(chuàng)新性地納入了參加門診FLS模式的髖部骨折患者，最終分析結(jié)果顯示實施FLS模式的住院患者在治療半年后，依從性為75%，較實施FLS模式前增加了5倍，而實施門診FLS模式的患者治療依從性為77%。

有學(xué)者在原有FLS模式基礎(chǔ)上提出了改進(jìn)觀點。Borade等[28]發(fā)現(xiàn)，在實施FLS模式后脆性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的入院率顯著增加，但出院后患者參與隨訪數(shù)并沒有增加，其原因可能是患者不知曉脆性骨折的發(fā)生是骨質(zhì)疏松癥最顯著的標(biāo)志，認(rèn)為脆性骨折無需長期治療，或擔(dān)心抗骨質(zhì)疏松藥物會帶來不良反應(yīng)。由此，他們提出應(yīng)將監(jiān)測患者的隨訪和治療作為每月FLS模式審查的一部分，以此來提高患者的依從性和療效。Hui等[29]建議，F(xiàn)LS模式應(yīng)包括患者骨骼健康教育課程以及出院后12～18個月的電話隨訪，以優(yōu)化患者管理及評估治療依從性。Cosman等[30]認(rèn)為，盡管在出院前后實施者討論了治療方案和計劃，并對患者進(jìn)行了FLS干預(yù)，但部分患者仍不遵循醫(yī)囑。因此，進(jìn)一步加強宣教和激勵社區(qū)醫(yī)生支持FLS模式的實施，可能有助于優(yōu)化FLS模式。

5 低資源FLS模式的出現(xiàn)

FLS模式是防治髖部脆性骨折的有效模式，引入FLS模式的黃金標(biāo)準(zhǔn)是通過協(xié)調(diào)員來篩選患者并管理患者，但人力需求和實施成本卻被視為阻礙FLS模式實施的兩大因素[26，31]。考慮到各地區(qū)財政能力、醫(yī)療資源、人員儲備等情況不盡相同，在相對落后的地區(qū)開展FLS模式需進(jìn)行多方面考量，或因地制宜適當(dāng)調(diào)整，以此來優(yōu)化有限的醫(yī)療資源，因此低資源FLS模式(無協(xié)調(diào)員的FLS)便應(yīng)運而生。

Axelsson等[32]通過對本地區(qū)一個為期2年的低資源FLS模式進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LS模式開展第1年接受治療的髖部脆性骨折患者再發(fā)骨折的風(fēng)險較FLS模式實施前降低了51%，接受雙能X線吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)檢查的患者較FLS模式實施前增加了7倍，接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者較FLS模式實施前增加了2.8倍，接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者再次骨折的概率較FLS模式實施前降低了51%；FLS模式開展第2年，這些患者無需事先進(jìn)行DXA評估便可繼續(xù)在醫(yī)院或家中主動堅持抗骨質(zhì)疏松治療，與傳統(tǒng)以協(xié)調(diào)員為基礎(chǔ)的FLS模式的研究結(jié)論相似，這表明以無協(xié)調(diào)員為基礎(chǔ)的FLS模式也可以改善骨折二級預(yù)防。由于當(dāng)?shù)仡A(yù)算的限制，Rotman-Pikielny等[33]研究發(fā)現(xiàn)，對僅參與骨代謝門診隨訪并接受診治的髖部骨折患者實施無協(xié)調(diào)員的FLS模式后，患者的就診依從性和診治率均有所提高，40%的患者參與了門診隨訪，其中半數(shù)患者進(jìn)行了相關(guān)治療，但與有協(xié)調(diào)員的FLS模式相比仍然存在差距。另外，Swart等[34]研究表明，即便在每年收治少于54例髖部脆性骨折的小規(guī)模醫(yī)院開展無協(xié)調(diào)員的FLS模式也有助于提升圍手術(shù)期患者診療服務(wù)，加快術(shù)前評估過程，并且可以節(jié)省大量醫(yī)療支出?？梢姡瑹o協(xié)調(diào)員的FLS模式是一種成本效益較好的診療方式。FLS模式的開展一定程度上受制于當(dāng)?shù)貙嶋H情況，在不同資源條件下實施FLS模式是否同樣具備有效性和較好的成本效益仍需進(jìn)行大樣本前瞻性研究證實?，F(xiàn)實條件的限制一定程度上制約著FLS模式的開展，但不可否認(rèn)的是，低資源FLS模式可能會是一種折衷的選擇。

6 其他不同模式的FLS項目

脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的標(biāo)志，臨床醫(yī)生應(yīng)及時對脆性骨折患者進(jìn)行骨健康狀況評估，提供有效治療并持續(xù)跟進(jìn)隨訪，以防止患者因脆性骨折而致殘和死亡，而且有脆性骨折史的患者再骨折的風(fēng)險也極高。因此，實施脆性骨折二級預(yù)防模式將是最佳策略，但目前在所有應(yīng)用于脆性骨折患者的干預(yù)模式中，F(xiàn)LS模式被證實是有效的，但并非唯一。

6.1 高齡骨科醫(yī)學(xué)服務(wù)高齡骨科醫(yī)學(xué)服務(wù)(orthogeriatrics services，OGS)作為FLS模式的補充，通常由主要負(fù)責(zé)患者急性期治療的骨科醫(yī)生與負(fù)責(zé)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥管理的老年病學(xué)團(tuán)隊相互合作進(jìn)行。與FLS模式相比，該模式應(yīng)用范圍不只局限于二級骨折的預(yù)防，還涉及患者圍手術(shù)期管理(表2)。Mitchell等[35]研究發(fā)現(xiàn)，OGS模式能給髖部骨折患者提供最佳的治療，不僅在降低患者住院率和遠(yuǎn)期死亡率方面起著重要作用，而且在髖部骨折患者的急癥診療過程中也具有一定優(yōu)勢。在降低患者死亡率方面，OGS模式同樣表現(xiàn)出與FLS模式相一致的效果。Rapp等[36]研究發(fā)現(xiàn)，在實施OGS模式管理的醫(yī)院中，髖部骨折患者30 d死亡率降低了22%。Tabu等[37]發(fā)現(xiàn)，將OGS模式與FLS模式聯(lián)合起來實施，能建立患者和提供醫(yī)療保健者之間的溝通，從而完成患者的長期隨訪和預(yù)防繼發(fā)性骨折的發(fā)生，更重要的是即使在資源有限的醫(yī)院中也可開展此模式。

表2 骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式與高齡骨科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的對比

6.2 骨質(zhì)疏松聯(lián)絡(luò)服務(wù)骨質(zhì)疏松聯(lián)絡(luò)服務(wù)(osteoporosis liaison services，OLS)是日本骨質(zhì)疏松協(xié)會在日本發(fā)起的一項以骨質(zhì)疏松經(jīng)理為協(xié)調(diào)員，包含有骨質(zhì)疏松癥教育、骨脆性體檢和原發(fā)性骨折風(fēng)險評估等項目在內(nèi)的治療模式[38]。與FLS模式相同的是該模式關(guān)注于骨折二級預(yù)防；不同的是，該模式不僅包括了FLS模式的相關(guān)內(nèi)容，還囊括了骨質(zhì)疏松癥患者的骨健康教育、骨脆性體檢和原發(fā)性骨折風(fēng)險的評估等一級預(yù)防項目，其覆蓋項目較FLS模式更全面、實用(表3)。該模式在日本開展旨在解決日本骨質(zhì)疏松癥防治的四大問題[39]：①骨質(zhì)疏松檢查的實施率和參與率較低；②評判骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)單一，只有骨密度檢查；③篩查研究對象局限，僅包含40～70歲的女性，且周期過長(5年1次)；④骨密度測量儀設(shè)備投入較低。Miyasaka等[40]研究發(fā)現(xiàn)，日本的OLS模式有助于更好地防治骨質(zhì)疏松癥，并有助于減少脆性骨折的發(fā)生。Moriwaki等[41]基于馬爾可夫模型對日本地區(qū)OLS模式治療支出進(jìn)行成本效益分析后發(fā)現(xiàn)，在日本對于有髖部骨折家族病史和高飲酒量的高?；颊邔嵤㎡LS模式與沒有任何抗骨質(zhì)疏松治療的患者相比，前者在二級骨折預(yù)防方面節(jié)省了醫(yī)療成本。

表3 骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式與高齡骨科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的對比

6.3 生命幫助計劃20世紀(jì)末，哈佛大學(xué)老年醫(yī)學(xué)中心提出了一項以護(hù)理人員和生命幫助計劃(hospital elder life program，HELP)工作人員(1名老年生活專家、1名老年科護(hù)理專家、1名老年科醫(yī)生和1名受過專門訓(xùn)練的志愿者)組成的以防止住院老年人認(rèn)知能力下降，避免患者再次因意外而入院為目標(biāo)的名為HELP的多學(xué)科管理模式，該模式已在全球200多家醫(yī)院中推廣使用[42]?；翦萚43]將HELP模式(術(shù)后全程鎮(zhèn)痛及早期活動、抗骨質(zhì)疏松治療、強化一般干預(yù))與常規(guī)護(hù)理在防治老年髖部脆性骨折患者術(shù)后譫妄方面進(jìn)行對比研究后發(fā)現(xiàn)，通過實施HELP模式，降低了患者術(shù)后譫妄和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了住院時間，提高了患者對骨質(zhì)疏松癥的干預(yù)度。盡管目前此模式主要應(yīng)用于老年患者圍手術(shù)期譫妄的治療而非骨折的二級預(yù)防，但此項研究也是一次新鮮嘗試。

7 FLS模式存在的問題

基于目前FLS模式相關(guān)研究結(jié)果來看，F(xiàn)LS模式用于預(yù)防髖部脆性骨折后在患者診療各個方面均取得了滿意效果，然而部分學(xué)者提出了與之不同的結(jié)論。Hawley等[44]研究發(fā)現(xiàn)，盡管FLS模式能更好地協(xié)調(diào)多學(xué)科對患者進(jìn)行護(hù)理以及給參與人員創(chuàng)造更好的溝通環(huán)境，而且開展OGS模式和FLS模式均降低了髖部骨折患者的死亡率，但FLS模式降低死亡率的原因并不像OGS模式那么明確，而且也沒有證據(jù)表明髖關(guān)節(jié)再骨折率有所下降。同樣，González-Quevedo等[45]研究發(fā)現(xiàn)，在開展FLS模式下使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者與FLS模式實施前接受治療的患者相比，死亡率較低，但FLS模式實施前后髖部骨折患者1年死亡率并無明顯差異。盡管目前FLS模式在各國開展，但實施結(jié)果異質(zhì)性高，幾乎所有的研究都存在高風(fēng)險偏倚，而且關(guān)于預(yù)防跌倒和二次骨折的證據(jù)偏少、不確定性強，不足以直接與其他脆性骨折治療模式相比較；對于患者而言，這些脆性骨折的治療模式是否能預(yù)防跌倒和二次骨折尚不完全明確，需要做更大樣本的前瞻性研究來證實[46]。

8 小 結(jié)

FLS模式是一個基于檢測、調(diào)查、治療和監(jiān)測的高強度干預(yù)計劃，不僅可以改進(jìn)骨質(zhì)疏松癥診治流程，還可降低二次骨折發(fā)生率和患者死亡率，同時還可有效節(jié)約公共醫(yī)療成本。近年來，骨科醫(yī)生對于髖部脆性骨折患者骨質(zhì)疏松的認(rèn)識度及干預(yù)度有所提高，F(xiàn)LS模式的相關(guān)改進(jìn)與創(chuàng)新是最佳證明。目前，我國對于FLS模式的相關(guān)研究仍處于初級階段，因此FLS模式的開展仍存在不少困難與挑戰(zhàn)：第一，要完成從初級探索到成熟實施的跨越，需要投入更多的人力、物力以及時間成本；第二，我國現(xiàn)有的FLS模式仍存較大的差異，而且現(xiàn)有的FLS模式開展地區(qū)以一二線大城市為主，如何加速推廣并縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域、甚至國家間的差異是個不可避免的長遠(yuǎn)問題；第三，現(xiàn)有的FLS模式是否具有較好的成本效益仍存在爭議，如：協(xié)調(diào)員這一角色的存在與否是否決定著FLS模式的最終實施質(zhì)量，部分研究呈現(xiàn)出的成效不顯著是模式本身的缺陷還是客觀條件的阻礙等，這些都依賴于長期的大樣本前瞻性隨機研究來證實。因此，今后可嘗試在中小城市進(jìn)行宣傳推廣，開展試點，同時積極探討FLS模式實施流程的精簡和優(yōu)化，使之更快更好地被大眾認(rèn)同與接納。