跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中跟骨前部螺釘?shù)闹冕敳呗匝芯?/h1>
2021-08-18 03:48:58吳世奇
中醫(yī)正骨 2021年5期
吳世奇
(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000)
跟骨骨折固定的方法繁多[1-5]，但基本上都遵循三點固定的原則。跟骨前部的螺釘首選置于跟骰關(guān)節(jié)面下方約5 mm處的致密壓力骨小梁中，以獲得牢固固定[6]。然而臨床中跟骨前部螺釘誤入跟骰關(guān)節(jié)的情況并不少見，而且術(shù)中透視不易發(fā)現(xiàn)。另外，此處的螺釘打入載距突可獲得更加牢固的固定效果[7-9]。但由于跟骰關(guān)節(jié)及載距突的解剖特點，自跟骨前部向載距突準(zhǔn)確置釘較為困難。為此，我們基于跟骨CT圖像對跟骰關(guān)節(jié)和載距突的解剖參數(shù)進(jìn)行了測量，以期為跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中跟骨前部螺釘?shù)臏?zhǔn)確置釘提供依據(jù)。
1 臨床資料
納入研究的患者共40例，均為2017年3月至2019年12月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院就診的跟骨骨折患者。男25例，年齡15～77歲；女15例，年齡21～70歲。均為單側(cè)跟骨骨折，且無足部先天性畸形。所有患者均行足部CT掃描及三維重建檢查。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。
2 方 法
2.1 跟骰關(guān)節(jié)及載距突解剖參數(shù)測量選擇患者的健側(cè)跟骨CT影像進(jìn)行研究。使用影像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)對各參數(shù)進(jìn)行測量，長度精確到0.01 mm、角度精確到0.01°。研究中以足底平面為橫斷面，與其垂直的足外側(cè)壁所在平面為矢狀面，與前2個平面垂直的平面為冠狀面。
2.1.1跟骰關(guān)節(jié)橫徑 在顯露跟骰關(guān)節(jié)最寬的橫斷面圖像上，跟骰關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣最凸點(A)和外側(cè)緣最凸點(B)之間的距離即為跟骰關(guān)節(jié)橫徑(圖1)。
A、B分別為跟骰關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣的最凸點；BC為經(jīng)B點所做的跟骨外側(cè)緣切線。
2.1.2跟骰關(guān)節(jié)后斜角 在顯露跟骰關(guān)節(jié)最寬的橫斷面圖像上，沿跟骰關(guān)節(jié)面外側(cè)緣最凸點(B)作跟骨外側(cè)切線(BC)，跟骰關(guān)節(jié)后斜角=90°-∠ABC[10](圖1)。
2.1.3載距突前后徑 在PACS中將橫斷面向內(nèi)上方傾斜，使其通過載距突冠狀位軸線，此時載距突基底部的寬度(DE)即為載距突前后徑(圖2)。
D、E分別為橫斷位圖像上載距突基底部的上下緣。
2.1.4載距突上斜角 在顯露載距突面積最大的跟骨冠狀位圖像上，載距突軸線(FG)與橫斷面的夾角即為載距突上斜角(圖3)。
F、G分別為冠狀位圖像上載距突軸線與跟骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的交點。
2.1.5載距突上下徑 在顯露載距突面積最大的跟骨冠狀位圖像上，載距突基底部的寬度(HI)即為載距突上下徑(圖4)。
H、I分別為冠狀位圖像上載距突基底部的上下緣。
2.1.6載距突螺釘最大長度 在PACS中調(diào)整冠狀面，使其平行于AB線(圖1中過跟骰關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣最凸點和外側(cè)緣最凸點的直線)，并經(jīng)過載距突軸線，此時載距突軸線與雙側(cè)骨皮質(zhì)交點的連線(JK)即為載距突螺釘?shù)淖畲箝L度(圖5)。
J、K分別為冠狀位圖像上載距突軸線與跟骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的交點。
2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。男女之間跟骰關(guān)節(jié)橫徑、跟骰關(guān)節(jié)后斜角、載距突前后徑、載距突上斜角、載距突上下徑及載距突螺釘最大長度的組間比較均采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
3 結(jié) 果
測量結(jié)果顯示，男性的跟骰關(guān)節(jié)橫徑、載距突螺釘最大長度均大于女性；男性和女性的跟骰關(guān)節(jié)后斜角、載距突前后徑、載距突上斜角、載距突上下徑比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。載距突基底部截面沿其軸線投射到跟骨外側(cè)壁的區(qū)域為跟骨前部置入載距突螺釘?shù)睦硐雲(yún)^(qū)域，其前緣為跟骰關(guān)節(jié)面、下緣為跟骨外側(cè)壁下緣，面積≈載距突上下徑×載距突前后徑(圖6)。
表1 跟骨跟骰關(guān)節(jié)及載距突解剖參數(shù)測量結(jié)果
圖6 載距突螺釘理想進(jìn)釘區(qū)域示意圖
4 討 論
跟骰關(guān)節(jié)下方有致密的壓力骨小梁，在跟骨前部置釘固定時，要求螺釘緊貼軟骨下骨5 mm內(nèi)進(jìn)釘以保證牢固固定，同時必須避免螺釘誤入跟骰關(guān)節(jié)[11-12]。由于腓骨長、短肌腱的遮擋，術(shù)中顯示跟骰關(guān)節(jié)面較為困難。而跟骨的跟骰關(guān)節(jié)面為自前外斜向后內(nèi)的弧形關(guān)節(jié)面[13]，術(shù)中如果垂直于跟骨外側(cè)壁進(jìn)釘，螺釘極有可能誤入跟骰關(guān)節(jié)。從本研究的結(jié)果來看，跟骨前部置入螺釘時需根據(jù)跟骰關(guān)節(jié)后斜角調(diào)整進(jìn)釘角度。
置入跟骨前部螺釘時，螺釘偏短會影響固定強(qiáng)度，過長則可能損傷跟骨內(nèi)側(cè)的血管、神經(jīng)及肌腱組織[14]。本研究中測得的跟骰關(guān)節(jié)橫徑相當(dāng)于跟骨前突的寬度，它決定了跟骨前部螺釘?shù)拈L度。從研究結(jié)果來看，跟骰關(guān)節(jié)橫徑在男女之間存在差異，因此術(shù)中選擇跟骨前部螺釘時應(yīng)考慮性別因素。
載距突內(nèi)擁有致密的骨小梁，加上內(nèi)側(cè)的三角韌帶和距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使得載距突很少發(fā)生骨折[15]，即便發(fā)生骨折，也很少移位。因此，載距突為理想的跟骨骨折固定支點。梅炯等[14,16-17]對載距突的解剖和臨床意義做了深入研究，證實了載距突固定的可行性及優(yōu)勢。王冰等[7]通過研究確定了自跟骨前部向載距突置釘?shù)慕嵌?。跟骨跟骰關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)與載距突基底部相延續(xù)。因此，自跟骨前部向載距突置釘時，除需考慮跟骰關(guān)節(jié)后斜角外，還需考慮載距突上斜角，即進(jìn)釘時需在橫斷面向后傾斜一定角度(男：21.05°±4.42°；女：21.13°±3.52°)，同時在冠狀面向上傾斜一定角度(男：33.49°±4.76°；女：35.09°±5.11°)。從本研究結(jié)果來看，自跟骨前部向載距突置釘理想?yún)^(qū)域的長、寬分別為載距突的前后徑和上下徑，可容納的螺釘數(shù)量有限。為確保載距突螺釘置釘準(zhǔn)確，已有不少研究者發(fā)明了多種定位器械輔助置釘[18-21]，置釘效果也可通過載距突軸位X線檢查評價[22]。
從理論上講，自跟骨外側(cè)壁的任何一點都可以將螺釘打入載距突，但沿載距突軸線打入螺釘固定無疑是最牢固的。當(dāng)然，沿載距突軸線固定所需的螺釘長度也是最長的。本研究中所測得的載距突螺釘最大長度即為自跟骨前部向載距突打入螺釘?shù)臉O限長度。從測定結(jié)果來看，這一指標(biāo)在男女之間存在差異，術(shù)中選擇螺釘時應(yīng)考慮性別因素。
本研究的結(jié)果顯示，跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中在跟骨前部置入螺釘時，可通過在CT圖像中測量跟骰關(guān)節(jié)后斜角和跟骰關(guān)節(jié)橫徑確定進(jìn)釘角度和螺釘長度；自跟骨前部向載距突置入螺釘時，進(jìn)釘點的理想?yún)^(qū)域為跟骨外側(cè)壁前下方，進(jìn)釘時需同時在橫斷面和冠狀面調(diào)整進(jìn)釘角度，沿載距突軸線置入螺釘時所需螺釘最長；男性患者的跟骨前部螺釘長度和載距突螺釘最大長度均大于女性患者。
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- 距舟楔關(guān)節(jié)融合結(jié)合同種異體骨植骨治療Müller-Weiss病
- 關(guān)節(jié)鏡輔助下克氏針或空心釘內(nèi)固定聯(lián)合雙Endobutton鋼板內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離
吳世奇
(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000)
跟骨骨折固定的方法繁多[1-5]，但基本上都遵循三點固定的原則。跟骨前部的螺釘首選置于跟骰關(guān)節(jié)面下方約5 mm處的致密壓力骨小梁中，以獲得牢固固定[6]。然而臨床中跟骨前部螺釘誤入跟骰關(guān)節(jié)的情況并不少見，而且術(shù)中透視不易發(fā)現(xiàn)。另外，此處的螺釘打入載距突可獲得更加牢固的固定效果[7-9]。但由于跟骰關(guān)節(jié)及載距突的解剖特點，自跟骨前部向載距突準(zhǔn)確置釘較為困難。為此，我們基于跟骨CT圖像對跟骰關(guān)節(jié)和載距突的解剖參數(shù)進(jìn)行了測量，以期為跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中跟骨前部螺釘?shù)臏?zhǔn)確置釘提供依據(jù)。
1 臨床資料
納入研究的患者共40例，均為2017年3月至2019年12月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院就診的跟骨骨折患者。男25例，年齡15～77歲；女15例，年齡21～70歲。均為單側(cè)跟骨骨折，且無足部先天性畸形。所有患者均行足部CT掃描及三維重建檢查。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。
2 方 法
2.1 跟骰關(guān)節(jié)及載距突解剖參數(shù)測量選擇患者的健側(cè)跟骨CT影像進(jìn)行研究。使用影像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)對各參數(shù)進(jìn)行測量，長度精確到0.01 mm、角度精確到0.01°。研究中以足底平面為橫斷面，與其垂直的足外側(cè)壁所在平面為矢狀面，與前2個平面垂直的平面為冠狀面。
2.1.1跟骰關(guān)節(jié)橫徑 在顯露跟骰關(guān)節(jié)最寬的橫斷面圖像上，跟骰關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣最凸點(A)和外側(cè)緣最凸點(B)之間的距離即為跟骰關(guān)節(jié)橫徑(圖1)。
A、B分別為跟骰關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣的最凸點；BC為經(jīng)B點所做的跟骨外側(cè)緣切線。
2.1.2跟骰關(guān)節(jié)后斜角 在顯露跟骰關(guān)節(jié)最寬的橫斷面圖像上，沿跟骰關(guān)節(jié)面外側(cè)緣最凸點(B)作跟骨外側(cè)切線(BC)，跟骰關(guān)節(jié)后斜角=90°-∠ABC[10](圖1)。
2.1.3載距突前后徑 在PACS中將橫斷面向內(nèi)上方傾斜，使其通過載距突冠狀位軸線，此時載距突基底部的寬度(DE)即為載距突前后徑(圖2)。
D、E分別為橫斷位圖像上載距突基底部的上下緣。
2.1.4載距突上斜角 在顯露載距突面積最大的跟骨冠狀位圖像上，載距突軸線(FG)與橫斷面的夾角即為載距突上斜角(圖3)。
F、G分別為冠狀位圖像上載距突軸線與跟骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的交點。
2.1.5載距突上下徑 在顯露載距突面積最大的跟骨冠狀位圖像上，載距突基底部的寬度(HI)即為載距突上下徑(圖4)。
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測量結(jié)果顯示，男性的跟骰關(guān)節(jié)橫徑、載距突螺釘最大長度均大于女性；男性和女性的跟骰關(guān)節(jié)后斜角、載距突前后徑、載距突上斜角、載距突上下徑比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。載距突基底部截面沿其軸線投射到跟骨外側(cè)壁的區(qū)域為跟骨前部置入載距突螺釘?shù)睦硐雲(yún)^(qū)域，其前緣為跟骰關(guān)節(jié)面、下緣為跟骨外側(cè)壁下緣，面積≈載距突上下徑×載距突前后徑(圖6)。
表1 跟骨跟骰關(guān)節(jié)及載距突解剖參數(shù)測量結(jié)果
圖6 載距突螺釘理想進(jìn)釘區(qū)域示意圖
4 討 論
跟骰關(guān)節(jié)下方有致密的壓力骨小梁，在跟骨前部置釘固定時，要求螺釘緊貼軟骨下骨5 mm內(nèi)進(jìn)釘以保證牢固固定，同時必須避免螺釘誤入跟骰關(guān)節(jié)[11-12]。由于腓骨長、短肌腱的遮擋，術(shù)中顯示跟骰關(guān)節(jié)面較為困難。而跟骨的跟骰關(guān)節(jié)面為自前外斜向后內(nèi)的弧形關(guān)節(jié)面[13]，術(shù)中如果垂直于跟骨外側(cè)壁進(jìn)釘，螺釘極有可能誤入跟骰關(guān)節(jié)。從本研究的結(jié)果來看，跟骨前部置入螺釘時需根據(jù)跟骰關(guān)節(jié)后斜角調(diào)整進(jìn)釘角度。
置入跟骨前部螺釘時，螺釘偏短會影響固定強(qiáng)度，過長則可能損傷跟骨內(nèi)側(cè)的血管、神經(jīng)及肌腱組織[14]。本研究中測得的跟骰關(guān)節(jié)橫徑相當(dāng)于跟骨前突的寬度，它決定了跟骨前部螺釘?shù)拈L度。從研究結(jié)果來看，跟骰關(guān)節(jié)橫徑在男女之間存在差異，因此術(shù)中選擇跟骨前部螺釘時應(yīng)考慮性別因素。
載距突內(nèi)擁有致密的骨小梁，加上內(nèi)側(cè)的三角韌帶和距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使得載距突很少發(fā)生骨折[15]，即便發(fā)生骨折，也很少移位。因此，載距突為理想的跟骨骨折固定支點。梅炯等[14,16-17]對載距突的解剖和臨床意義做了深入研究，證實了載距突固定的可行性及優(yōu)勢。王冰等[7]通過研究確定了自跟骨前部向載距突置釘?shù)慕嵌?。跟骨跟骰關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)與載距突基底部相延續(xù)。因此，自跟骨前部向載距突置釘時，除需考慮跟骰關(guān)節(jié)后斜角外，還需考慮載距突上斜角，即進(jìn)釘時需在橫斷面向后傾斜一定角度(男：21.05°±4.42°；女：21.13°±3.52°)，同時在冠狀面向上傾斜一定角度(男：33.49°±4.76°；女：35.09°±5.11°)。從本研究結(jié)果來看，自跟骨前部向載距突置釘理想?yún)^(qū)域的長、寬分別為載距突的前后徑和上下徑，可容納的螺釘數(shù)量有限。為確保載距突螺釘置釘準(zhǔn)確，已有不少研究者發(fā)明了多種定位器械輔助置釘[18-21]，置釘效果也可通過載距突軸位X線檢查評價[22]。
從理論上講，自跟骨外側(cè)壁的任何一點都可以將螺釘打入載距突，但沿載距突軸線打入螺釘固定無疑是最牢固的。當(dāng)然，沿載距突軸線固定所需的螺釘長度也是最長的。本研究中所測得的載距突螺釘最大長度即為自跟骨前部向載距突打入螺釘?shù)臉O限長度。從測定結(jié)果來看，這一指標(biāo)在男女之間存在差異，術(shù)中選擇螺釘時應(yīng)考慮性別因素。
本研究的結(jié)果顯示，跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中在跟骨前部置入螺釘時，可通過在CT圖像中測量跟骰關(guān)節(jié)后斜角和跟骰關(guān)節(jié)橫徑確定進(jìn)釘角度和螺釘長度；自跟骨前部向載距突置入螺釘時，進(jìn)釘點的理想?yún)^(qū)域為跟骨外側(cè)壁前下方，進(jìn)釘時需同時在橫斷面和冠狀面調(diào)整進(jìn)釘角度，沿載距突軸線置入螺釘時所需螺釘最長；男性患者的跟骨前部螺釘長度和載距突螺釘最大長度均大于女性患者。
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