危慧琳，韋曉博，范梅貞通信作者，白瑩瑩

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

1 一般資料

1.1 臨床資料

患者，女，56歲，G2P2，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎避孕，絕經(jīng)5年。既往無痛經(jīng)史，無其他疾病病史，無不良嗜好。因“自覺腹部腫物1月余，明顯增大10天，發(fā)現(xiàn)盆腔腫物2天”于2020年11月26日入院?；颊?月前于腹部摸到一腫物，若新生兒頭大小，質(zhì)硬，自認(rèn)為正常組織未予在意，近10天自覺腫物明顯增大，2日前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行子宮附件彩超提示：盆腔腫物(16.2cm×12.3cm×10.4cm)。于我院住院后?？撇轶w：外陰陰道黏膜菲薄，宮頸萎縮，呈老年性改變，表面光滑，觸血(-)，于恥骨聯(lián)合上方可觸及一大小約14cm×16cm的腫物，上界達(dá)臍下三指，左右達(dá)雙側(cè)鎖骨中線，質(zhì)硬，壓痛(-)，子宮及雙側(cè)附件觸診不滿意，陰道少許分泌物，色紅，無異味。實驗室檢查：CA125 32.8U/mL，CA199 17.22U/mL。輔助檢查：11月27日子宮附件彩超(本院)盆腔可探及囊實混合回聲結(jié)構(gòu)，大小約16.4cm×11.3cm×10.4cm(圖1A)，周邊呈較均勻的中等回聲，壁厚約0.62cm，其內(nèi)以大量液性暗區(qū)為主，左側(cè)偏后附壁可見實性中等回聲結(jié)構(gòu)，范圍約9.2cm×3.8cm，1.5cm×0.5cm，實性中等回聲內(nèi)靠近邊緣似可見星點狀血流信號(圖1B)，絕大部分區(qū)域未見明顯血流信號顯示，此囊性為主的混合性結(jié)構(gòu)位于宮頸上方，似與宮頸相延續(xù)，宮頸大小約1.9cm×1.0cm(圖1C)。雙側(cè)卵巢顯示不清。盆腔未見明顯液性暗區(qū)。提示：盆腔囊實混合性結(jié)構(gòu)，不除外來源于子宮體(宮腔大量積液？合并宮腔內(nèi)左后壁中等回聲結(jié)構(gòu)？待除外占位，建議超聲造影檢查)。超聲造影：經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑2.4mL，此包塊靠近基底部1/3部分，可見造影劑填充(圖1D)。提示：超聲造影后可見部分造影劑灌注，考慮實性占位。結(jié)合子宮附件彩超及造影結(jié)果，超聲醫(yī)師及臨床醫(yī)師懷疑子宮占位性病變合并大量宮腔積液可能，故同日行超聲引導(dǎo)下宮腔探查，在超聲引導(dǎo)下，見探針經(jīng)陰道、宮頸內(nèi)口進(jìn)入此腫物。此時可明確盆腔囊實混合性結(jié)構(gòu)為子宮。探針進(jìn)入宮口時有明顯突破感，擴(kuò)張宮口時見大量暗紅色液體從宮頸口流出，約1000mL，同時搔刮子宮四壁，刮出少量爛肉樣組織，送病理，同時引流液送脫落細(xì)胞。病理結(jié)果：宮內(nèi)容物脫落細(xì)胞：脫落細(xì)胞未查到癌細(xì)胞。子宮內(nèi)膜病理：高分化子宮內(nèi)膜樣癌伴明顯壞死。12月1日盆腔MRI平掃+增強(qiáng)示：子宮體積增大，子宮壁內(nèi)側(cè)占位，考慮子宮內(nèi)膜癌伴子宮壁受侵；宮腔積液、擴(kuò)張，伴血塊形成，不除外宮頸管阻塞(圖1E)。

圖1A 盆腔囊實混合回聲結(jié)構(gòu) ；圖1C 此囊性為主的混合性結(jié)構(gòu)位于宮頸上方；圖1D 超聲造影可見部分造影劑灌注；圖1E T2WI軸位平掃示宮腔內(nèi)長T2信號影，子宮壁、近宮頸處結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀稍高信號影。

1.2 治療方案

在全身麻醉下行筋膜外全子宮切除術(shù)、雙附件切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、盆腔黏連松解術(shù)、腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)中見：子宮超手拳大小，形態(tài)飽滿，質(zhì)軟，表面光滑，雙側(cè)輸卵管行絕育術(shù)后改變，雙側(cè)卵巢無明顯異常，盆腔少許淡黃色游離液體。術(shù)后病理回報：子宮內(nèi)膜高分化內(nèi)膜樣癌伴明顯壞死(圖2A)；腫物大小7.5cm×5cm×3.5cm；癌組織位于宮腔內(nèi)(圖2B)，未見明確肌層浸潤，未見脈管及神經(jīng)浸潤；陰道斷端未見癌。

2 討論

子宮內(nèi)膜癌又稱宮體癌，是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，為女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤20%～30%，發(fā)病率逐年上升。多見于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期婦女，其臨床表現(xiàn)多為陰道不規(guī)則流血或者排液[1]。子宮內(nèi)膜癌與肥胖、糖尿病、不孕不育、初潮早和絕經(jīng)延遲，以及接受雌激素替代治療和他莫昔芬治療密切相關(guān)[2,3]。本例患者絕經(jīng)5年，是子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)人群，但不存在子宮內(nèi)膜癌的高危因素，也沒有子宮內(nèi)膜癌的典型表現(xiàn)，以盆腔腫物為首發(fā)癥狀，原因可能是患者絕經(jīng)后盆腔血供不良 ，抵抗力相對較差，易致炎癥經(jīng)久不愈，炎癥及癌組織等均可導(dǎo)致宮腔局部潰瘍，小血管破裂出血，同時血塊、癌腫或壞死組織堵塞宮頸內(nèi)口以及宮頸管黏連致引流不暢，使液體積聚于宮腔內(nèi)。由于老年婦女敏感性下降從而癥狀表現(xiàn)輕微，一時難以及時發(fā)現(xiàn)，從而子宮體進(jìn)一步增大、宮壁拉長變薄、形態(tài)失常，直至下腹部出現(xiàn)包塊樣隆起。宮腔積液可由生理或病理原因引起，常作為宮內(nèi)病變的伴隨癥狀。絕經(jīng)后發(fā)生宮腔積液的主要病因為萎縮子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜增生性疾病、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌，有研究表明[4]，絕經(jīng)后發(fā)生宮腔積液與子宮內(nèi)膜病變有一定相關(guān)性，且宮腔積液量越多發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的幾率就越大。

3 鑒別診斷

本例子宮內(nèi)膜癌合并大量宮腔積液，與盆腔囊實性腫物聲像圖相似。郭小飛[5]等發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后中老年人盆腔囊實性腫物發(fā)病率最高的是囊腺癌，其次是囊腺瘤。囊腺癌聲像圖為囊實性腫塊，以囊性為主者囊壁厚薄不均，可見粗細(xì)不均的分隔，以實性為主者囊內(nèi)壁見實性塊狀突起，內(nèi)部常伴可見大小不等囊性區(qū)，腫塊邊緣、分隔及實性區(qū)可見豐富低阻血流信號顯示，RI<0.4[6]。間接征象有淋巴結(jié)腫大、腹水、大網(wǎng)膜增厚等。囊腺瘤呈囊性腫塊，單房或多房，邊界清晰，壁薄光滑，病灶內(nèi)可有分隔，部分囊壁呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則狀突起，囊壁、分隔及突起上可見細(xì)條狀中等阻力血流信號顯示，RI>0.4。此患者經(jīng)腹部超聲發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，結(jié)合經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)該腫物與宮頸關(guān)系密切，似乎與宮頸相延續(xù)，在超聲引導(dǎo)下宮腔探查證實盆腔腫物為宮腔積液形成，放出宮腔積液后盆腔包塊消失，故排除盆腔腫物的診斷。

此病例提示我們當(dāng)發(fā)現(xiàn)盆腔腫物時，判斷腫物與子宮及雙卵巢的關(guān)系是關(guān)鍵。由于盆腔的腫物性質(zhì)眾多，不同的腫物可有相似的聲像圖表現(xiàn)，而相同的腫物也可有不同的聲像圖表現(xiàn)，且盆腔位置深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特別是當(dāng)腫物較大時，占據(jù)整個盆腔、遮擋周圍臟器、壓迫卵巢，使卵巢結(jié)構(gòu)難辨，失去卵巢作為參照物給判斷盆腔腫物的來源增加了困難[7]。超聲醫(yī)師應(yīng)注意觀察病變大小、部位、形態(tài)、信號特點及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系[8]，并重視對疾病臨床特點、病理特征認(rèn)識，避免思維定式，將經(jīng)腹部超聲及經(jīng)陰道超聲結(jié)合起來，互補(bǔ)長短，提高盆腔腫物的診斷準(zhǔn)確率。