鄭蘭

(安徽省兒童醫(yī)院 ，安徽 合肥 230000)

0 引言

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原之一，肺炎支原體肺炎占住院兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[1-2]，流行年限約為5年，好發(fā)于男性兒童群體，并與季節(jié)、地域因素直接相關(guān)，屬于全球公共衛(wèi)生學(xué)問(wèn)題[3]，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問(wèn)題。難治性支原體肺炎無(wú)明確的定義，目前普遍接受的是指肺炎支原體經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7天及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者。目前兒童支原體肺炎治療方法首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，合并其他病原微生物感染時(shí)聯(lián)合其他抗生素，難治性支原體肺炎酌情加用糖皮質(zhì)激素、丙球支持、纖支鏡灌洗及對(duì)癥處理[4]，糖皮質(zhì)激素的使用無(wú)固定藥物及劑量推薦。本文對(duì)甲潑尼龍琥珀酸鈉與地塞米松治療小兒重癥支原體肺炎患者的臨床療效進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月我院收治的70例難治性支原體肺炎患兒作為研究對(duì)象，其中男45例，女25例，年齡9個(gè)月至12歲；入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合諸福棠實(shí)用兒科學(xué)第8版支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，病情發(fā)展符合難治性支原體肺炎；(2)入院時(shí)病程2周內(nèi)，白細(xì)胞、CRP、PCT、IL6等炎癥指標(biāo)正常或稍高，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)其他病原感染依據(jù)；(3)無(wú)支氣管哮喘、肺發(fā)育不良、氣道發(fā)育異常、營(yíng)養(yǎng)不良及先天性疾病等其他疾病。根據(jù)糖皮質(zhì)激素使用不同分為兩組，兩組患兒年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、治療前病情等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有良好的可比性。所有患兒均無(wú)糖皮質(zhì)激素使用禁忌證。

1.2 方法

兩組均常規(guī)予以大環(huán)內(nèi)酯類治療，甲潑尼龍琥珀酸鈉組使用甲潑尼龍琥珀酸鈉4～6mg/kg·d *3～5d，地塞米松組使用地塞米松0.3～0.5mg/kg·d*3～5d，兩組均有部分患兒酌情延長(zhǎng)至5～7d，或反復(fù)使用。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

患者治療療效、退熱時(shí)間、咳嗽明顯緩解時(shí)間、肺部體征消退時(shí)間均以各自平均天數(shù)為節(jié)點(diǎn)，分為顯著和一般。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用c2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

70例難治性肺炎支原體患兒，其中肺實(shí)變19例次、肺不張9例次、胸腔積液20例次、肺壞死2例次，58例行纖支鏡灌洗治療，2例次因病情反復(fù)予以丙球支持治療，1例行胸腔穿刺。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

兩組治療療效、退熱時(shí)間、咳嗽明顯緩解時(shí)間、肺部體征消退時(shí)間比較，甲潑尼龍琥珀酸鈉組與地塞米松組患兒退熱時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療療效、咳嗽癥狀明顯緩解時(shí)間、肺部體征消退時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(見(jiàn)表1，2，3，4)。

表1 甲潑尼龍琥珀酸鈉組與地塞米松組治療療效對(duì)比

表2 甲潑尼龍琥珀酸鈉組與地塞米松組退熱時(shí)間對(duì)比

表3 甲潑尼龍琥珀酸鈉組與地塞米松組咳嗽明顯緩解時(shí)間對(duì)比

表4 甲潑尼龍琥珀酸鈉組與地塞米松組肺部體征消退時(shí)間對(duì)比

3 討論

肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、劇烈咳嗽、胸片改變呈多樣性，支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎均可，且可相互轉(zhuǎn)換，還可伴有肺外浸潤(rùn)。近年來(lái)難治性肺炎支原體肺炎有增多趨勢(shì)，發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，其機(jī)制考慮與可能存在耐藥性基因、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)強(qiáng)及大量細(xì)胞因子釋放有關(guān)。黃金文、鄭寶英[6,7]等研究表明，肺炎支原體的致病方式主要有三種：①支原體膜脂蛋白經(jīng)人體TLR2識(shí)別后激活固有免疫系統(tǒng)，活化特異的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑并誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞或自然殺傷細(xì)胞等產(chǎn)生相應(yīng)的促炎癥細(xì)胞因子和介質(zhì)；②肺炎支原體黏附至效應(yīng)細(xì)胞后可通過(guò)與TLR4相互作用誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞自噬，并最終分泌大量的促炎癥細(xì)胞因子；③肺炎支原體產(chǎn)生毒素可激活炎癥小體，促進(jìn)IL-1β的產(chǎn)生。

不同的糖皮質(zhì)激素在起效時(shí)間、作用時(shí)長(zhǎng)以及藥物代謝過(guò)程都有著不同。甲潑尼龍蛋白結(jié)合率為77%，半衰期為12～36h，通常給藥 4～6h后可觀察到臨床療效，為中效糖皮質(zhì)激素。地塞米松血漿蛋白結(jié)合率較其他皮質(zhì)激素類藥物低，其血漿半衰期在36～54 h左右，注射后1h可達(dá)峰值。糖皮質(zhì)激素對(duì)難治性支原體肺炎的作用機(jī)制，主要涉及糖皮質(zhì)激素用藥后可阻斷炎癥介質(zhì)的釋放起到免疫調(diào)節(jié)作用，同時(shí)，激素可改變毛細(xì)血管通透性和小血管張力，抑制炎癥因子浸潤(rùn)，激素通過(guò)早期抑制炎性反應(yīng)，達(dá)到提高療效的目的[8]。宋憲蓉等[9]研究認(rèn)為，支原體肺炎患兒在應(yīng)用抗生素治療的基礎(chǔ)上，輔助小劑量糖皮質(zhì)激素可顯著促進(jìn)患兒肺部影像學(xué)改善，減少患兒的發(fā)熱時(shí)間和咳嗽時(shí)間，足量、足療程、序貫性使用敏感的抗生素進(jìn)行治療，合理應(yīng)用激素，積極防治并發(fā)癥，可取得較好的療效。

國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)[10]，在兒童難治性支原體肺炎患兒的臨床治療過(guò)程中，采用甲潑尼龍琥珀酸鈉短期治療，能促使患兒在用藥24 h內(nèi)退熱，且能有效緩解咳嗽癥狀。國(guó)外還有研究發(fā)現(xiàn)[11]，不同兒童難治性支原體肺炎患兒的臨床特征存在差異，導(dǎo)致其對(duì)糖皮質(zhì)激素的敏感性也不同。相較于國(guó)內(nèi)，國(guó)外在甲潑尼龍治療兒童難治性支原體肺炎的效果更為理想，可能是因?yàn)閲?guó)內(nèi)外患者對(duì)糖皮質(zhì)激素有著不同的敏感性。國(guó)內(nèi)趙春陽(yáng)[12]等系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析表明，甲潑尼龍琥珀酸鈉對(duì)體溫控制較地塞米松好，與本研究結(jié)論一致。

左滿風(fēng)[13]等研究表明早期(7～10d)使用糖皮質(zhì)激素，退熱時(shí)間和肺部陰影消失時(shí)間均較晚期應(yīng)用縮短，那么早期識(shí)別RMPP至關(guān)重要。C反應(yīng)蛋白(CRP)是急性時(shí)相炎癥指標(biāo)，有報(bào)道RMPP或重癥肺炎支原體患兒多明顯升高[14]，楊男[15]等研究表明，血清中CRP和乳酸脫氫酶升高可以早期提示RMPP發(fā)生的可能，外周血中中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原(PCT)及D二聚體等指標(biāo)的升高對(duì)RMPP的早期識(shí)別也有一定的提示作用。本研究的研究對(duì)象CRP、PCT、IL-6等炎癥指標(biāo)均正常或僅稍高，不能提示其發(fā)展為重癥肺炎支原體肺炎，故糖皮質(zhì)激素使用相對(duì)較晚，可能使得病程延長(zhǎng)、病情進(jìn)一步進(jìn)展，若有明確的指標(biāo)變化可早期識(shí)別RMPP，并且盡早干預(yù)，是否可縮短病程、預(yù)防病情進(jìn)展，需要進(jìn)一步去尋找并證實(shí)。

綜上所述，合理使用糖皮質(zhì)激素治療難治性支原體肺炎療效顯著，甲潑尼龍琥珀酸鈉與地塞米松在治療重癥支原體肺炎中療效無(wú)顯著差異，甲潑尼龍琥珀酸鈉退熱效果較地塞米松顯著。