李劍峰，唐福宇

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱二病區(qū)，廣西 柳州 545001)

0 引言

頸椎病相關(guān)眩暈是指基于頸椎退行性病變的基礎(chǔ)上，椎動脈顱外段血流受其影響導(dǎo)致椎-基底動脈血流紊亂而引起的以眩暈為主癥的臨床綜合征。臨床上治療手段豐富，多以保守治療為首要選擇手段，其中手法推拿及針刺對其具有明顯的優(yōu)勢[1,2]。近年來肌筋膜觸發(fā)點理論在脊柱相關(guān)疾病的應(yīng)用越來越得到重視，療效確切[3]，而目前基于肌筋膜觸發(fā)點治療頸椎病相關(guān)眩暈研究較少，本文旨在研究針刺肌筋膜觸發(fā)點配合頸肩改良手法治療頸椎病相關(guān)眩暈，并探討其治療機理，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2020年12月于柳州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科二病區(qū)就診的頸椎病相關(guān)眩暈患者93例，男25例，女68例，年齡28～77歲，平均(55.84±11.64)歲，病程1～50個月，平均(19.45±13.14)月。診斷標準：參照2008 年《第三屆全國頸椎病專題座談會紀要》[4]制定的診斷標準：①猝倒病史，并伴有頸性眩暈；②多伴有如視力模糊、耳鳴及聽力障礙等頭顱癥狀；③旋頸試驗(+)；④X線片顯示節(jié)段不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；⑤磁共振血管成像(MRA)或椎動脈彩超顯示第Ⅱ段椎動脈有局限性狹窄或扭曲征；⑥除外耳源性、眼源性、腦源性、心源性等原因引起的眩暈；⑦除外椎動脈Ⅰ段(進入頸6橫突孔以前)和椎動脈Ⅲ段(出頸椎至進入顱內(nèi)以前)病變引起的椎基底動脈供血不足。納入標準：a、符合頸椎病相關(guān)眩暈診斷的患者。b、能規(guī)律服藥及接受針刺治療者。c、能堅持配合完成隨訪者。排除標準：a、其他系統(tǒng)疾病引起眩暈者，如腦血源性、前庭源性、心血管源性等。b、精神類疾患，妊娠期及哺乳期婦女等患者。

運用隨機數(shù)字表將患者隨機分為綜合組(觸發(fā)點針刺+ 手法治療)31人，針刺組(普通針刺)30人，藥物組(西藥口服) 32人。綜合組男7例，女24例，年齡38～77歲，平均57.03歲，病程1～50個月，平均19.97月；針刺組男8例，女22例，年齡31～77歲，平均55.37歲，病程1～43個月，平均18.23個月；西藥組男10例，女22例，年齡28～75歲，平均55.13歲，病程1～47個月，平均20.09個月。比較三組資料性別、年齡、病程情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 綜合組

觸發(fā)點針刺：患者取坐位，拇指末節(jié)指腹按壓受檢者頸項部，分別檢查胸鎖乳突肌、斜角肌、頭夾肌、頸夾肌、斜方肌、枕下小肌群肌腹部位，尋找硬結(jié)、結(jié)節(jié)、條索等病理點，病理點加壓觸按。可依據(jù)以下診斷標準來確定觸發(fā)點：①肌肉存在結(jié)節(jié)或條索，或緊緊是局部緊張；②在結(jié)節(jié)、條索或局部緊張的部位上有定位明確的壓痛點或激惹點；③按壓壓痛點或激惹點時可誘發(fā)局部肌肉“抽搐”反應(yīng)或者遠隔部位的疼痛或者其他局部反應(yīng)；④通過壓痛點按摩或注射等方法可減緩病痛；⑤所累肌肉伸直受限或無力，還可誘發(fā)自主神經(jīng)癥狀等[5]。在確定觸發(fā)點后，首先進行針刺治療：常規(guī)消毒后，用0.25mm直徑，50mm針灸針(毫針)(注冊證號：蘇械注準 20162270970，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，經(jīng)皮對定位點的這些肌觸發(fā)點進行不同方向的穿刺，在引出局部酸脹或局部肌肉抽搐為止，留針15min。每隔3天針刺一次，2～4次一療程，連續(xù)兩個療程。

手法治療：根據(jù)本院王力平教授整體辯證觀念，步驟分為五步，一、觸診：分別觸摸三突(棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突)，尋找有無偏歪、側(cè)擺等異常感覺，且存在局部壓痛；二、放松：運用滾、揉、彈撥、捏、拿等手法對局部肌肉行放松手法，持續(xù)時間約5min；三、點穴：用拇指對前面確定的肌筋膜觸發(fā)點進行適度按壓，各約10s；四、整脊微調(diào)：一手拇指抵于患者偏歪椎體棘突或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，囑患者低頭轉(zhuǎn)向另外一側(cè)至最大程度，醫(yī)者另一手于下頜部，屈伸頭部，感覺作用點到達另一手拇指下時，在患者無異常不適時將頭瞬間輕微加力，可聽到清脆響聲。五、調(diào)整肩胛骨：患者俯臥于按摩床上，雙手放置于身體兩側(cè)，醫(yī)者站立于患者頭側(cè)，雙手觸摸雙側(cè)肩胛骨，如出現(xiàn)一側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣高于對側(cè)，則著重處理偏低側(cè)肩胛骨，以一手置于肩胛岡，一手置于肩胛骨外側(cè)，同時發(fā)力，內(nèi)旋肩胛骨，松解肩胛胸壁關(guān)節(jié)及肩胛骨脊柱緣肌肉，達7～10次，以兩側(cè)肩胛骨恢復(fù)同平面為治療結(jié)束點。整個手法操作30min/次，通常在針刺后第二或第三天，隔日一或二天一次，總療程同針刺。

1.2.2 針刺組

參照國家標準《腧穴名稱與定位》[6](GB/T 12346-2006)及《針灸學(xué)》[7]中有關(guān)“眩暈”治療腧穴處方，實證取穴：風池、百會、內(nèi)關(guān)、太沖；肝陽上亢配行間、太溪；痰濕中阻配豐隆、中脘、陰陵泉。虛證取穴：風池、百會、四神聰、肝俞、腎俞；氣血兩虛配脾俞、胃俞、足三里；腎精虧虛配太溪、懸鐘、三陰交。操作：患者取俯伏坐位，常規(guī)消毒后，用0.25mm直徑，50mm針灸針(毫針)(注冊證號：蘇械注準 20162270970，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)進行針刺，達針刺深度得氣后留針15min。每日治療 1 次，7次為一療程，療程間休息一天，連續(xù)兩個療程。

1.2.3 藥物組

口服甲磺酸倍他司汀(敏使朗)(衛(wèi)才(中國)藥業(yè)公司，國藥準字：H 20040130，6 mg/粒)早晚各2 粒；艾瑞昔布片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H 20110041，0.1g/片)每天1粒，每日兩次，飯后服用，連續(xù)服用2周。若患者有嚴重的消化道反應(yīng)時應(yīng)即刻停服，并口服胃黏膜保護劑雷貝拉唑(衛(wèi)才(中國)藥業(yè)公司，國藥準字：H 20090091，10mg/粒)治療，每天1次，每次2粒，連續(xù)服用1周。

1.2.4 觀察指標

1.2.4.1 療效標準

參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷及療效標準》中臨床療效標準[8]：(1)痊愈：無眩暈及伴隨癥狀，能恢復(fù)至正?；顒雍凸ぷ?。(2)顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，昏沉或頭暈?zāi)肯逸p微，可以正常生活和工作。(3)有效：眩暈或頭暈等癥狀減輕，伴有輕微旋轉(zhuǎn)感覺，影響生活及工作，但能堅持工作。(4)無效：癥狀無減輕或甚至加重。

1.2.4.2 癥狀評分

應(yīng)用《頸性眩暈癥狀與功能評估量表》[9]評價患者臨床癥狀，分值0～30分，內(nèi)容包括頭痛、頸肩痛、心理及社會適應(yīng)、日常生活及工作、眩暈各項評分。收集治療前后評分情況。

1.2.4.3 椎-基底動脈血流

在治療前后對患者行經(jīng)顱多普勒(TCD)檢測，采用經(jīng)顱多普勒超聲儀(南京科進實業(yè)有限公司)檢測患者基底動脈(BA)、左椎動脈(LVA)、右椎動脈(RVA)血流情況，觀察治療前后平均血流速度(Vm)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)的變化情況。

1.2.4.4 安全性評價指標

記錄患者在治療期間所發(fā)生的所有不良反應(yīng)或事件，包括皮下血腫、暈針等，并行組間對比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義的標準。

2 結(jié)果

2.1 椎-基底動脈血流情況

治療前3組的BA、LVA、RVA的平均血流速度(Vm)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。3組治療后患者 BA、LVA、RVA 的Vm較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；綜合組平均血流速度較藥物組和針刺組升高的更顯著(P<0.05)；針刺組與藥物組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者BA、LVA、RVA 的治療后 PI、RI 均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；綜合組較藥物組和針刺組下降更顯著(P<0.05)，針刺組與藥物組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2～4。

表2 治療前后LVA的Vm、PI、RI對比

表3 治療前后RVA的Vm、PI、RI對比

表4 治療前后BA的Vm、PI、RI對比

2.2 癥狀與功能評分情況

3組治療前癥狀和功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組治療后癥狀和功能評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間治療評分比較，在治療后及隨訪時綜合組改善程度優(yōu)于藥物組和針刺組(均P<0.05)，針刺組和藥物組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表 5。

表5 治療前后癥狀及功能評分對比

2.3 療效情況

綜合組分別與藥物組和針刺組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；針刺組和藥物組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示綜合組治療頸椎病相關(guān)眩暈的臨床療效均優(yōu)于針刺治療和口服藥物，見表6。

表6 治療前后臨床療效對比

2.4 安全性情況

本次安全性評價主要是評價針刺的安全性，故只對比了綜合組與針刺組的情況，由表7可以看出，兩組在各種不良反應(yīng)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表7 安全性對比

3 討論

頸性眩暈(cervical vertigo)的概念最早由國外學(xué)者Ryan和Cope[1]于1955年提出，此后國內(nèi)外學(xué)者對此疾病認識逐漸加深，由于國內(nèi)外研究者的研究側(cè)重點不同，導(dǎo)致對其機制的認識存在差異，國外學(xué)者基于Ryan的研究基礎(chǔ)，側(cè)重于深感覺(本體感覺)紊亂的方向上，而國內(nèi)的研究重點通常在椎動脈血流異常或交感神經(jīng)紊亂方面。此外，還有頸椎創(chuàng)傷性、周圍肌肉源性或退變性等多種原因，因此單純應(yīng)用頸性眩暈的診斷名稱尚不全面，而且在臨床上我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，部分頸椎病伴眩暈患者在手術(shù)治療后，伴隨的眩暈癥狀也隨之消失，鐘卓霖等[10]研究結(jié)果顯示82.9%的頸椎病伴隨眩暈的患者在術(shù)后眩暈癥狀得到滿意的緩解。Sun等[11]等對比頸椎間盤置換術(shù)、頸前路椎間融合術(shù)及椎管成形術(shù)治療頸椎病，其非典型癥狀，包括眩暈、耳鳴等能得到明顯減輕。因此筆者同意王善金的頸椎病性眩暈(cervical spondylosis with vertigo，CSV)的診斷名稱[12]，既考慮了眩暈的國際通用性，又考慮了頸椎病的發(fā)病特點。

肌筋膜觸發(fā)點(myofascial trigger points，MTrPs)，俗稱扳機點、激痛點或激惹點。1942年最早由美國臨床教授 Janet Travell提出，臨床上分為活化性MTrPs 和隱匿性MTrPs。肌筋膜觸發(fā)點活化后常表現(xiàn)為疼痛等癥狀，按壓其病灶可誘發(fā)局部肌肉“抽搐”反應(yīng)或者遠隔部位的疼痛或者其他局部反應(yīng)，針刺時會誘發(fā)肌肉局部抽搐反應(yīng)，而隱匿性肌筋膜觸發(fā)點只有在用力按壓時才表現(xiàn)疼痛，通常不引起遠隔部位疼痛等不適。其發(fā)病機制考慮與運動終板損害，釋放大量乙酰膽堿有關(guān)，從而造成肌細胞膜持續(xù)去極化，引發(fā)肌纖維持續(xù)性收縮，造成肌節(jié)縮短和肌張力增高，形成可以觸摸到的結(jié)節(jié)樣緊張帶[13]。過度肌肉勞損、創(chuàng)傷、抵抗力下降、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏等因素可誘發(fā)隱匿性MTrPs發(fā)展為活化性MTrPs，繼而導(dǎo)致疼痛、功能障礙、感覺異常、自主神經(jīng)功能紊亂，甚至肢體殘疾等[13,14]。其治療方案多種多樣，如肌肉牽張、冷噴霧、推拿、經(jīng)皮電刺激、肌電生物反饋、針刺(干針和濕針)、藥物治療[15]。同時祖國醫(yī)學(xué)也有對肌筋膜觸發(fā)點的記載，在《靈樞·經(jīng)筋》中記載：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”，《素問·骨控論》“切之堅痛，如筋者灸之”。祖國醫(yī)學(xué)認為經(jīng)筋病當以“以痛為腧”為治療原則，通過搜尋病理狀態(tài)下的陽性節(jié)點，也稱“經(jīng)筋病灶”，通過各種方式處理此“病灶節(jié)點”可達到治病的最終目的。MTrPs與阿是穴類似，唐孫思邈《千金要方》提及：“有阿是之法，言人有病痛，即捏其上…，不問孔穴，即得便成痛處…，灸刺借驗”。綜上所述，肌筋膜觸發(fā)點是骨骼肌對痛敏感的局部壓痛點，該部位是引起牽涉痛和局部痛的關(guān)鍵要素，而消除該點可明顯改善疼痛等癥狀。

由于頸部肌肉退變或損傷等因素，活化局部觸發(fā)點，出現(xiàn)疼痛及功能障礙等臨床癥狀，阻礙和削弱了肌肉的伸展，影響位于肌肉中的本體感覺接受器，從而產(chǎn)生不正確的本體感覺信息，錯誤信息的傳入使中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合分析視覺和前庭信號時出錯，從而引起眩暈的臨床癥狀[16]。黃強民等[17]認為肌筋膜觸發(fā)點理論是現(xiàn)代針灸學(xué)的基礎(chǔ)，肌筋膜觸發(fā)點就是精準的中醫(yī)穴位，經(jīng)絡(luò)就是神經(jīng)思路、血管思路和筋膜力學(xué)思路的綜合。而本研究采用毫針，針刺活化的肌筋膜觸發(fā)點，引起局部肌肉纖維顫動，反射性擴張病變部位血管，改善局部血運，加快新陳代謝，促進炎癥因子等致敏物質(zhì)的消除，從而糾正肌肉痙攣而導(dǎo)致的肌肉攣縮與疼痛，改善頸部本體感覺功能，恢復(fù)姿勢的平衡，達到治病的目的[18]。

Ibrahim等[19]通過對72名頸性眩暈患者的研究發(fā)現(xiàn)，通過牽引或手法改善頸椎前凸和糾正頭部前傾的姿勢，可改變異常的生物力學(xué)和神經(jīng)生理功能障礙，緩解痙攣的頸部肌肉，減少異常本體感覺的輸入，在緩解頸部疼痛同時眩暈癥狀可得到改善。利用中醫(yī)推拿手法，整復(fù)頸椎小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能上的紊亂，改善其與椎動脈和周圍神經(jīng)的位置關(guān)系。從解剖學(xué)與組織學(xué)層面上消除椎動脈的不良刺激，使椎-基底動脈供血得到改善，從而達到治療眩暈的目的。研究表明推拿手法解痙松筋，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明其可對頸肩部末梢神經(jīng)形成刺激，降低交感神經(jīng)緊張性，擴張毛細血管，從而促進血液循環(huán)及新陳代謝，減少氧自由基的生成以及增加抗氧化酶的活性，恢復(fù)椎-基底動脈血管的順應(yīng)性，恢復(fù)前庭神經(jīng)核正常供血，同時加快炎癥介質(zhì)的排泄，減少其對關(guān)節(jié)囊中的頸反射感受器的刺激直至消失，解除異常神經(jīng)沖動傳入小腦或前庭神經(jīng)核，從而最終達到徹底解除眩暈癥的目的[20]。通過推拿法刺激位于胸鎖乳突肌止點、天柱穴附近、頸肩聯(lián)合處和肩胛骨內(nèi)側(cè)的激痛點，能夠緩解頸部疼痛，恢復(fù)頸椎的生理曲度，減緩異常組織對椎動脈及其周圍神經(jīng)產(chǎn)生的刺激[21,22]。本研究治療方案特色之一是注意到肩胛骨在頸椎病中的重要地位，傳統(tǒng)推拿治療較少注意到肩胛骨的調(diào)整，我們認為肩胛骨的治療可起到事半功倍的效果，肩胛骨作為頸肩部的基座，通過斜方肌、肩胛提肌，菱形肌連接頸椎，其類似兩根繩索固定的電線桿，維持著頸椎的平衡，在長期低頭、外傷、不良姿勢等影響下，可導(dǎo)致肌力不平衡，從而激活隱匿觸發(fā)點，致使肩胛骨位置紊亂，而紊亂的肩胛骨，可引起附著其上的肌肉疲勞，激活更多的觸發(fā)點，形成惡性循環(huán)，本研究所用手法，通過調(diào)整肩胛骨，打破這一惡性循環(huán)，恢復(fù)頸椎、肩胛骨生理位置，恢復(fù)平衡，消除活化的肌筋膜觸發(fā)點，達到治病的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組治療后患者椎-基底動脈的血流、功能與癥狀評分、臨床癥狀較治療前明顯改善，表明三種治療均能有效增加頸椎病相關(guān)眩暈患者椎-基底動脈供血，緩解其癥狀，同時觸發(fā)點針刺配合手法在改善患者椎-基底動脈的Vm、PI、RI值方面均有優(yōu)于單純針刺和口服藥物。筆者認為，觸發(fā)點針刺配合手法的作用機制在于處理頸項部周圍肌肉中的活化觸發(fā)點，調(diào)整紊亂的關(guān)節(jié)位置，恢復(fù)正常的生理負荷，減輕各種因素對椎動脈及頸項部交感神經(jīng)感受器的刺激，從而調(diào)整椎-基動脈的血流速度，增加腦供血，改善腦干中的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、前庭神經(jīng)核區(qū)和內(nèi)耳的缺血，達到平眩止暈的目的。而其不良反應(yīng)與普通針刺無差別。

頸椎病相關(guān)眩暈臨床機制復(fù)雜，其為排他性診斷，臨床鑒別存在一定困難，故在臨床上需結(jié)合臨床癥狀、體征及各種影像加以鑒別，把握各種眩暈的臨床特征，仔細甄別。本研究著重運用針刺肌筋膜觸發(fā)點結(jié)合手法治療，其療效肯定，操作簡單，是一種治療頸椎病相關(guān)眩暈的可靠方案。但本研究隨訪時間仍偏短，樣本量偏少，故遠期療效情況及減少偏倚，需今后進一步的研究觀察。