付道時，羅麗霞

(廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

0 引言

急性上消化道出是血消化內(nèi)科急危重癥之一，而EGVB出血更是病情危重，患者隨時有大出血失血性休克和甚至死亡可能[1-2]。大部分三甲以下醫(yī)院目前尚未開展急診胃鏡，使得急性上消化道出血患者在一定時間內(nèi)無法得到明確病因診斷。而臨床實驗室數(shù)據(jù)常在數(shù)小時內(nèi)有結(jié)果，如何依據(jù)臨床實驗室數(shù)據(jù)綜合分析并作出鑒別診斷，有利于迅速早期識別EGVB出血，制定下一步診療方案并減少醫(yī)療糾紛，因此，本研究回顧分析本院2020年急性上消化道出血的95例患者病歷資料，為臨床醫(yī)生早期準(zhǔn)確評估病情提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

參照急性上消化道出血急診診治流程專家共識[1]，回顧性收集2020年1月至2020年12月我院住院治療的95例急性上消化道出血患者，按照病情危重性質(zhì)分為EGVB組和ANVUGIB組。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳細(xì)見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有納入患者均符合ANVUGIB診治指南、肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識[3-4]，臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已行序貫治療或者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)、脾切除等降低門脈壓力者；(2)合并腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾??；(3)入院前3周輸注人血白蛋白、血小板。

1.3 研究方法

回顧性收集兩組實驗室檢查(第1 次靜脈血)結(jié)果：血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能等實驗室指標(biāo)如血小板計數(shù)(PLT)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(HGB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBil)、尿素(UREA)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間比較后差異有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)進一步行多因素Logistic回歸分析，找到獨立危險因素，構(gòu)建受試者工作特征曲線(ROC曲線)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素比較血清檢驗血結(jié)果

白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(HGB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、總膽紅素(TBil)、尿素(UREA)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而血小板計數(shù)(PLT)、血清白蛋白(ALB)在EGVB明顯低于ANVUGIB，差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 單因素分析兩組血清檢驗結(jié)果

2.2 將ALB、PLT行多因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)ALB、PLT與EGVB的發(fā)生呈負(fù)相關(guān),其回歸系數(shù)分別為-0.48、-0.09。相對危險度OR值分別為0.616、0.914。ALB、PLT是EGVB獨立危險因素(表3)。

表3 EGVB組多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 ROC曲線的構(gòu)建

ALB、PLT的AUC值分別為0.912、0.960。計算約登值和Cut-off值提示急性上消化道出血中，白蛋白值低于35g/L、血小板低于104.5×109/L，則傾向于EGVB(表4、圖1)。

圖1 ALB、PLT在急性上消化道出血中ROC曲線圖

表4 獨立危險因素的ROC曲線值

3 討論

急性上消化道出血病因繁多[5]，而做好危重癥(EGVB)早期識別和及時干預(yù)處理顯得尤為關(guān)鍵。臨床常常遇見EGVB患者并沒有明顯的漫長的病毒性、酒精性肝硬化病史[6]，不明原因肝硬化更使得急性上消化道出血難以鑒別病情輕重。而臨床影像學(xué)結(jié)果、急診胃鏡結(jié)果相對耗時較長。本研究收集本院95名確診為急性上消化道出血患者血清學(xué)檢查結(jié)果，單因素統(tǒng)計分析結(jié)果示ALB、PLT在EGVB組中顯著低于ANVUGIB組，因此在面對急性上消化道出血患者時，除了密切關(guān)注休克指數(shù)、尿素氮、血紅蛋白等指標(biāo)時，與其他生化學(xué)結(jié)果相比，ALB、PLT的減少則更有鑒別診斷意義。進一步構(gòu)建ROC曲線提示ALB、PLT尚缺乏一定特異度，但靈敏度較高，這亦與實際臨床工作相符。隨著ALB大于35、PLT大于104.5則更傾向于ANVUGIB，且AUC值高達0.9以上。并且針對低白蛋白血癥的補充白蛋白治療有助于糾正低血容量，而針對肝硬化門脈高壓癥患者重度(<30×109/L)低血小板癥，輸注血小板治療為后期脾切除斷流術(shù)也有獲益[7]。

本研究ANVUGIB組中有8例惡性腫瘤致消化道出血，伴有低白蛋白血癥，屬于惡性消耗。然而在EGVB組中，ALB均明顯低于正常值。而在肝硬化患者中，不僅白蛋白合成減少[8]，隨著脾功能亢進，血小板也呈現(xiàn)惡性循環(huán)性減少。這可能與脾臟可以通過吞噬與阻滯機制過濾血液有關(guān)[9-10]：脾腫大時，90%的血小板阻滯在脾臟，從而引起循環(huán)血液中血小板減少。同時，脾臟具有儲血功能，肝硬化后脾腫大常伴隨脾血漿容量增加，使脾靜脈超負(fù)荷，加重門靜脈高壓，而門靜脈高壓又可使脾臟進一步腫大，使血小板進一步減少。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示ALB、PLT與EGVB的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，提示急性上消化道出血患者血清ALB、PLT越低，病情越重，更傾向EGVB。這與王春明[11]關(guān)于影響肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的危險因素分析結(jié)果一致：食管靜脈曲張分級、門靜脈主干內(nèi)徑等為肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的相關(guān)危險因素，而調(diào)節(jié)白蛋白以及血小板計數(shù)利于在一定程度上減少該現(xiàn)象發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，急性上消化道出血雖然病因復(fù)雜、病情存在緩急之分，在影像學(xué)結(jié)果、急診胃鏡前通過分析ALB、PLT的表達差異，可早期作出預(yù)判。尤其是在ANVUGIB和EGVB有一定的鑒別診斷價值。